乳頭內(nèi)陷整形術(shù)治療現(xiàn)狀

乳頭內(nèi)陷是女性乳房常見的畸形，臨床表現(xiàn)為乳頭埋沒于乳暈之下，乳頭內(nèi)陷常為雙側(cè)性，兩側(cè)凹陷程度可相同或不同，也可單側(cè)發(fā)生。乳頭內(nèi)陷不僅妨礙女性乳房美觀和哺乳功能，而且內(nèi)陷乳頭易藏污納垢，造成感染、糜爛、異味等，影響患者的生活并造成自卑心理，多數(shù)為先天性。據(jù)Schwager[1]研究，先天性乳頭內(nèi)陷是乳頭中胚層發(fā)育障礙，纖維組織及乳腺導管短縮，乳頭下缺乏組織支撐，致使乳頭不能突出，其發(fā)生率約為2%。后天性者多繼發(fā)于外傷、炎癥、腫瘤及手術(shù)后乳頭乳暈下方組織瘢痕攣縮等，如反復(fù)乳腺炎癥可造成乳頭內(nèi)陷，巨乳縮小整形術(shù)后易有乳頭內(nèi)陷并發(fā)癥。另外，青春發(fā)育期長期過緊壓迫乳頭也可導致。乳頭內(nèi)陷分型，國內(nèi)多采用王煒[2]分類法，其中Ⅰ型半“露頭”，Ⅱ型勉強可“露頭”，Ⅲ型完全不“露頭”。乳頭內(nèi)陷的治療根據(jù)不同類型可采用保守治療和手術(shù)治療。Ⅰ型乳頭內(nèi)陷多保守治療，而Ⅱ、Ⅲ型乳頭內(nèi)陷多手術(shù)矯正。自從1879年Kehrea[3]首次手術(shù)治療乳頭內(nèi)陷以來，各種手術(shù)方式層出不窮。本文對近年來常用的乳頭內(nèi)陷整形術(shù)的各自特點進行比較，現(xiàn)綜述如下。

1 保守療法

治療乳頭內(nèi)陷的保守療法較多，最初的方法比較溫和，如：手法牽引、負壓抽吸等，只適用于輕度患者，后來方法逐漸改進，出現(xiàn)了可持續(xù)牽引乳頭的器械或矯正器，保守療法也開始用來治療中、重度患者，有學者[4]提出未生育女性，手術(shù)前應(yīng)該試用乳頭牽引等保守療法，以保證將來維持正常的哺乳功能。從理論上講，一個持續(xù)牽引的損傷肯定小于手術(shù)后的松解。臨床經(jīng)驗證明，恰當?shù)谋Ｊ刂委煼椒▽Ω鞣N類型的乳頭內(nèi)陷患者有效。

1.1 手法牽引：單純用雙手來牽引內(nèi)陷的乳頭，不借助外力及器械?，F(xiàn)在有比較規(guī)范的手法和動作，需長期堅持，對輕度內(nèi)陷患者有效。

1.2 負壓吸引：多用吸奶器吸引或注射器抽吸。利用負壓原理拉長乳頭，使乳頭膨出，當吸奶器或注射器與皮膚接觸不好時，易漏氣而致負壓不夠，或需他人從旁協(xié)助，實際應(yīng)用較繁瑣，輕度內(nèi)陷患者堅持使用有效，另外，這種方法還常被用于手術(shù)矯正乳頭內(nèi)陷的后期維持治療，效果滿意。

1.3 器械吸引：既然負壓吸引有效，就有學者想設(shè)計出較省力且合理的持續(xù)負壓吸引裝置，姜會慶等[5]就設(shè)計了一種乳頭隆起器，包括乳頭罩，氣體閥門和負壓吸引裝置三部分，患者可自行操作，但負壓很難準確控制，時有漏氣，不能做到持續(xù)牽引。此類裝置還待改進，且該法需長期佩戴應(yīng)用，對中、重度乳頭內(nèi)陷效果欠佳。

1.4 鋼絲持續(xù)牽引：根據(jù)張力-效應(yīng)原理，趙茹等[6]報道了自制乳頭內(nèi)陷矯正器，利用一次性注射器和鋼絲制成，理論上矯正器方法能夠松解攣縮、延長導管和再生支撐組織，且沒有附加損傷，但在牽引過程中，鋼絲從矯正器下方經(jīng)過，易壓迫摩擦皮膚，引起皮膚破潰。為此，陳保國等[7]對矯正器進行了改良，讓鋼絲從矯正器上方穿出，不接觸皮膚，從而避免了鋼絲對皮膚的壓迫。Teng [8]也改良了持續(xù)牽引器，安裝了彈簧裝置。此法幾經(jīng)改進，演化成了現(xiàn)在常用的利用鋼絲十字交叉進行持續(xù)牽引的方法，適用于各型乳頭內(nèi)陷的治療，少見復(fù)發(fā)者，且乳頭感覺、血運保持良好，哺乳功能也可保留。

2 手術(shù)療法

自1879年，Kehrea[3]首次報道手術(shù)矯正乳頭內(nèi)陷以來，各種手術(shù)方式層出不窮。20世紀70年代以前出現(xiàn)的術(shù)式中，以乳暈多瓣法和乳暈菱形切除法多見。這些方法術(shù)后乳頭突出不理想，易于復(fù)發(fā)，乳頭往往是圓錐形而非圓柱形。20世紀70年代以后的術(shù)式多以填充空虛為主，填充所用組織有乳腺組織瓣、乳暈真皮瓣，也有采用自體或異體游離組織的，這些方法均提高了治療效果，但不同術(shù)式各有利弊。理想的乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)大多需同時符合5個方面的要求[9]，我們據(jù)此總結(jié)歸納為：①傷口愈合良好，瘢痕不明顯；②乳頭外形自然；③乳頭血運良好，無壞死；乳頭感覺、勃起功能正常；④乳頭無回縮或復(fù)發(fā)；⑤哺乳功能能保留。為此，王煒總結(jié)出保證手術(shù)成功的原則[2]，大致可歸納為：松解攣縮，填充空虛，阻斷回縮和防止復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將近年來應(yīng)用較廣泛的幾類手術(shù)方式總結(jié)如下：

2.1 乳暈多瓣法：在乳暈上切除多個皮瓣后直接拉攏縫合，代表術(shù)式有六瓣法、Skoog四瓣法[10]以及乳暈皮膚菱形切除法[11]等，這類方法僅靠乳暈皮膚支撐乳頭，但臨床實踐中仍存在切口瘢痕多，未能充分松解異常回縮的纖維束，沒有補充乳頭基底支撐組織等缺點，這些方法術(shù)后乳頭突出不理想，易于復(fù)發(fā)，乳頭往往是圓錐形而非圓柱形。后有學者Ranakishnan[12]、Hauben等[13]在切除乳暈瓣的基礎(chǔ)上，又提出松解乳頭下攣縮組織，并進行荷包縫合，這種方法不易掌握埋線松緊度，術(shù)后易復(fù)發(fā)或影響血供。宋震坤等[14]設(shè)計了星形皮瓣以矯治先天性乳頭內(nèi)陷，乳頭外觀較豐滿，但術(shù)后瘢痕仍明顯，且基底有一定張力。陳小平[15]設(shè)計采用“H”形乳暈皮瓣，療效滿意，但可導致術(shù)后乳暈過小。

2.2 游離組織移植法矯正乳頭內(nèi)陷：應(yīng)用自體或異體游離遠位組織填充到乳頭基底空虛處來矯正乳頭內(nèi)陷，自體耳軟骨[16]和自體肌腱[17]均被用做移植物來治療過乳頭內(nèi)陷，但整形外科的原則為優(yōu)先利用鄰近組織及帶蒂組織，故此類術(shù)式未被推廣。近年來，還有學者應(yīng)用人工真皮[18]和無細胞真皮基質(zhì)[19]來充填乳頭下間隙，該方法不需要動員鄰近組織，且移植物無毒性，對人體抗原性小，吸收少，但因需分離較多組織，哺乳功能多難以保留。

2.3 乳頭、乳暈及乳腺組織瓣轉(zhuǎn)移乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)

2.3.1 乳頭、乳暈橫行切開法：由Pitanguy[4]提出，中軸橫行切開乳頭，直視下徹底離斷乳頭內(nèi)短縮的纖維束或乳腺管，在乳頭下方設(shè)計乳腺組織瓣翻轉(zhuǎn)填充到空虛處，荷包縫合，重塑乳頭頸，并使乳頭挺立，術(shù)后7～10天拆線并去除牽引線。此法術(shù)后乳頭頸部支撐力量不足，乳頭內(nèi)陷時有復(fù)發(fā)。此法能在直視下操作，血運良好，但患者哺乳功能受到嚴重的影響。

2.3.2 新月形乳暈瓣結(jié)合乳腺組織瓣乳頭凹陷矯正術(shù)：本法在充分松解短縮的纖維束及乳腺管后，在乳頭、乳暈下方設(shè)計乳腺組織瓣充填到乳頭及乳頭頸，并設(shè)計新月形乳暈皮瓣旋轉(zhuǎn)至乳頭頸，以增加乳頭高度，乳頭頸部作荷包縫合。此法適用于各種類型的乳頭內(nèi)陷。其切口可設(shè)計成橫切口、新月形或“S”形。乳暈皮瓣可設(shè)計成單側(cè)或雙側(cè)的新月形或三角形。此法破壞了乳頭及乳腺組織，影響術(shù)后哺乳。另外，王文俊[20]和盛虹明等[21]予以改良，在乳頭兩側(cè)設(shè)計了雙Z皮瓣來增加乳頭頸部支撐。Huang[22]為使乳頭不偏斜，提出用三個乳腺瓣充填乳頭基底，但三個瓣縫合張力明顯偏大，可能會滑脫而造成乳頭內(nèi)陷的復(fù)發(fā)。后有學者進行改良，通過預(yù)先埋置的荷包縫合進行減張，有一定效果。

2.4 乳暈真皮瓣法

2.4.1 乳暈三角真皮瓣法：Elsahy[23]于1976年報道了乳暈三角真皮瓣法治療乳頭內(nèi)陷，Lee[24]、邢新等分別對該法予以改進，此方法徹底松解短縮的纖維組織后，將兩個去表皮的三角瓣向乳頭下翻轉(zhuǎn)，填充到乳頭中上部，乳暈切口V-Y推進縫合，術(shù)后乳頭頸的外形和高度的重塑方面，存在不足。Kim[25]于2003年在用雙三角乳暈真皮瓣法治療乳頭內(nèi)陷時，保護了輸乳管。2005年，郭云等[26]設(shè)計了乳頭乳暈雙三角瓣填充法，既支撐起了乳頭又避免了乳頭下牽。2006年，王肅生等[27]對此法進行了改良，他將兩側(cè)乳暈真皮瓣分別翻轉(zhuǎn)填充于乳頭內(nèi)和置于乳頭基底，乳頭形態(tài)自然，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，但切口去除表皮拉攏縫合后，乳暈會變形較大。濮哲銘等[28]為消除縫合時的張力，保持乳暈形態(tài)，采取保留真皮瓣表皮，原位縫回的方法。

2.4.2 乳暈菱形真皮瓣支撐法：乳暈菱形真皮瓣支撐法是根據(jù)Schwager提出的理論而在Lee等[24]提出的“去表皮乳暈三角瓣支撐法”的基礎(chǔ)上的又一個改良。此方法在乳頭中下部設(shè)計兩個對稱的菱形皮瓣，去除菱形瓣的表皮，形成兩個真皮瓣，松解攣縮的平滑肌及結(jié)締組織，盡可能保留乳腺導管的完整，恢復(fù)乳頭的正常位置，并形成乳頭下隧道，將兩側(cè)真皮瓣相互重疊、交錯、縫合固定，菱形切口的兩側(cè)創(chuàng)緣分層縫合，以縮小乳頭基部周徑，加強乳頭挺立的力量。毛運春等[29]報道了“菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內(nèi)陷”，取得了一定的效果，但該方法為使嚴重內(nèi)陷的乳頭復(fù)位，必須行乳腺導管切斷，這也是本法的不足之處。2004年，張群等[30]利用雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣推進轉(zhuǎn)移治療先天性乳頭內(nèi)陷，效果滿意。2006年，俞國寶[31]也應(yīng)用乳暈菱形真皮瓣法，乳頭外形自然。此種方法成為目前矯正Ⅱ、Ⅲ型乳頭內(nèi)陷效果較理想、應(yīng)用較廣泛的方法之一。

2.5 微創(chuàng)縫線法：多采用“8”字縫合法或荷包縫合法，在乳頭周圍做放射狀小切口，從小切口處分離乳頭基底部攣縮的纖維組織，充分提起乳頭后，在乳頭基底部做“8”字縫合或荷包縫合，使乳頭下支撐組織增加，同時，縫合組織形成瘢痕增生后又能增加乳頭支撐，防止回縮。馬杰等[32]曾報道過這種方法，此法易操作、損傷小、瘢痕不明顯。吳建明等[33]報道了在距乳頭0.8cm和1.5cm處雙重荷包縫合法，不僅封閉了乳頭回陷的通道；而且通過縫合填充了乳頭下空虛處，使乳頭更突出，效果較好。田勇等[34]在此基礎(chǔ)上又增加了懸吊牽引，以鞏固療效。畢宏達等[35]設(shè)計了“U+8”形多重埋線方式。這些微創(chuàng)縫線法操作簡便，適用于輕、中度乳頭內(nèi)陷，對重度乳頭內(nèi)陷因沒有填充乳頭基底的空虛，效果欠佳。此類方法還可作為其他乳頭內(nèi)陷矯正方法的輔助方法使用。

綜上所述，對于不同類型先天性乳頭內(nèi)陷患者，有哺乳要求的患者，應(yīng)先采用保守治療；想矯正乳頭外形而不哺乳患者，可采用有效的手術(shù)治療方式，松解攣縮，填充乳頭下空虛，阻斷回縮通道，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。而矯正乳頭內(nèi)陷的更好方法還有待進一步總結(jié)和探索。

[參考文獻]

[1]SchwagerRG，Smith JW，Gray GF，et a1.Inversion of the human female nipple，with a simple method of treament[J].Plast Reconstr Surg，1974，54（5）：564-569.

[2]王煒.整形外科學（下冊）[M].杭州：浙江科學技術(shù)出版社，1999：1166.

[3]Kehrer FA.Uber excision des werzenhofs bei hohlwerzen.Beitr Exp Geburtshilfe Gynaekol[J].Gizessen，1879，43：170.

[4]ⅣO pitanguy.Aesthetic plastic surgery of head and body[M].New York：Springer Veriag，1987：63-69.

[5]姜會慶，孫東燕，胡心寶，等.隆起器治療先天性乳頭凹陷畸形的臨床研究[J].醫(yī)學研究生學報，2006，19（5）：448-450.

[6]趙 茹，喬 群.乳頭內(nèi)陷矯正器的設(shè)計與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2004，20（4）：317-318.

[7]陳保國，喬 群，趙 茹.改良應(yīng)用矯正器微創(chuàng)治療乳頭內(nèi)陷[J].中國美容醫(yī)學，2009，18（10）：1400-1402.

[8]Teng L，WU GP，Sun XM，et a1.Correction of invened nipple：alternative method using continuous elastic outside distraction [J].Ann P1ast Surg，2005，54（2）：120-123.

[9]邢 新，焦向陽，郝 嵐.去表皮乳暈三角瓣支撐法乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)[J].實用美容整形外科雜志，1999，10（6）：296-297.

[10]Skoog T.An operation for inverted nipples[J].Br J Plast Surg.1952，5（1）：65.

[11]D'Assumpcao EA，Rosa EMS.Correcting the inverted nupple[J].Br J Plast Surg，1977，30（4）：249.

[12]Ranakishnan KM，Rao DK.Congenital inversion of the human nipple[J]. Aesthetic Plast Surg，1980，4：65.

[13]Hauben DJ.A simple method for the correction of the inverted nipple[J]. Plast Reconstr Surg，1983，71：556.

[14]宋震坤，陳小平.星形皮瓣矯治先天性乳頭內(nèi)陷[J].實用美容外科雜志，1999，10（5）：234-235.

[15]陳小平，朱建良，李松春，等.H形皮瓣乳頭內(nèi)陷整復(fù)術(shù)[J].中華整形燒傷外科雜志，1995，11（4）：312.

[16]Brent B，BostwickJ.Nipple-areola reconstruction with auricular tissuse[J].Plast Reconstr Surg，1977，60（3）：353.

[17]Kurihara K，Maezawa N，Yanagawa H，et al.Surgical correction of the inverted nipple with a tendon graft：hammock procedure [J].Plast Reconstr Surg，1990，86（5）：999.

[18]Shizuoka HS.A method for correcting an inverted nipple with an artificial dermis[J].Aesth plast Surg，2004，28：233-238.

[19]張敬德，邢新，張春海.無細胞真皮基質(zhì)充填法矯正中、重度乳頭內(nèi)陷：形態(tài)學變化與功能性的實現(xiàn)[J].中國臨床康復(fù)，2005，9 （6）：118-119.

[20]王文俊，鄭世花，邵小萍，等.乳頭乳暈下組織松解及乳暈雙“Z”瓣矯治重度乳頭內(nèi)陷[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（6）：654-655.

[21]盛虹明，孫 灃，王 貞，等.乳頭內(nèi)陷整形術(shù)改良[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（28）：34-36.

[22]Huang WC.A new method for correction of inverted nipple with three periductal dermofibrous flaps[J].Aesthetic plast Surg，2003，27（4）：301-304.

[23]Elsahy NI.An alternative operation for inverted nipple [J].Plast Reconstr Surg，1976，57（4）：438.

[24]Lee HB，Roh TS，Chang YK，et al.Correction of inverted nipple using strut reinforcement with deepithelialized triangular flaps[J].Plast Reconstr Surg，1998，102：1253-1258.

[25]Kim DY，Jeong EC，Eo SR，et a1.Correction of inverted Nipple：an alternative method using two triangular areolar dermal flaps [J].Ann Plast Surg，2003，51（6）：636.

[26]郭 云，許國明.乳暈乳頭雙三角真皮瓣填充支撐法矯正乳頭內(nèi)陷[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2005，6（3）：189-190.

[27]王肅生，梁 剛，張志華，等.去表皮乳暈雙三角皮瓣治療乳頭內(nèi)陷[J].廣州醫(yī)學院學報，2006，34（5）：29.

[28]濮哲銘，楊 群，汪 希，等.保留乳暈表皮的乳暈三角瓣支撐法乳頭內(nèi)陷矯治術(shù)[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（6）：644.

[29]毛運春，朱曉峰，王 宇.菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內(nèi)陷[J].中華整形外科雜志，2003，19（2）：126-128.

[30]張群，楊川.雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣推進轉(zhuǎn)移治療先天性乳頭內(nèi)陷[J].中華整形外科雜志，2004，20（1）：21-23.

[31]俞國寶.乳暈菱形真皮瓣支撐矯治先天乳頭內(nèi)陷[J].浙江臨床醫(yī)學，2006，8（7）：7l8.

[32]馬 杰，陳春瑞，陳 永，等.縫線法矯正乳頭內(nèi)陷[J].中國基層醫(yī)藥，2004，11（6）：685.

[33]吳建明，吳包金，林子豪，等.微小切口雙重荷包縫合法矯正重度乳頭內(nèi)陷[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16（6）：343.

[34]田 勇，李 偉，周兆平.雙環(huán)埋線懸吊牽引法治療I、II型先天性乳頭內(nèi)陷[J].組織工程與重建外科雜志，2008，4（3）：164-173.

[35]畢宏達，邢 新，戴海英，等.“U+8”形埋線持續(xù)牽引法矯正乳頭內(nèi)陷[J].中國美容醫(yī)學，2009，18（1）：32-34.

[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-02-18

編輯/李陽利