宮角妊娠破裂出血診治1例

【中圖分類號(hào)】Q492.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-096-01

1病例資料

患者，35歲，女性，因“停經(jīng)3+月，腹痛、嘔吐3小時(shí)”急診救護(hù)車送院?；颊咂剿卦陆?jīng)欠規(guī)則，末次月經(jīng)2012-04-10，自訴停經(jīng)1+月后檢查為早孕，7月23日在外院檢查為宮內(nèi)妊娠 單活胎 約14+周，自覺孕期無特殊。于8月7日早晨9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，較劇烈，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有肛門墜脹感，無陰道流血，無昏厥，無腹瀉，當(dāng)時(shí)未行處理，后腹痛加劇，伴大汗淋漓，神志尚清，我院急診科出車接回時(shí)已神志模糊，血壓不能測(cè)出，出現(xiàn)抽搐，即予抗休克治療，并立即由我科會(huì)診?；颊咴?997年行輸卵管結(jié)扎術(shù)，2011年行輸卵管復(fù)通術(shù)。

入院后查體：T：36.5℃，P：70次/分，R：24次/分，BP：70/36mmHg，發(fā)育正常，被動(dòng)體位，急性面容，表情淡漠，神志模糊，查體不合作，皮膚蒼白，未見皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音。腹部稍隆起，腹部稍緊張，壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，未見病理反射。急查B超示：子宮破裂？異位妊娠？單死胎，如孕16周大小。急查血常規(guī)：WBC 7.5×10^9/L，RBC 0.77×10^12/L，HGB 24g/l。診斷1.腹痛查因：異位妊娠？子宮破裂？ 2.失血性休克 3.極重度貧血 4.孕3產(chǎn)2孕16+周 單死胎。

患者入院后即予快速補(bǔ)液抗休克，并請(qǐng)區(qū)重癥孕產(chǎn)婦搶救小組現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助搶救。于14：30分完善術(shù)前準(zhǔn)備送手術(shù)室局麻下行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)子宮角部妊娠破裂出血，破裂口約8cm×8cm，邊緣尚齊整，孕囊已由子宮完全排出，羊膜囊包裹胎兒、羊水、外附胎盤，雙側(cè)輸卵管較短，長約6cm，雙側(cè)卵巢正常，宮腔積血約3000ml。吸盡腹腔積血，剪開羊膜囊，見羊水約100ml，取出胎兒（如孕3+月大小，男性死胎），取出羊膜囊及胎盤后開始行右側(cè)宮角修補(bǔ)術(shù)，充分暴露子宮破口，修剪破口邊緣，清理殘留胎盤，子宮破口予3-0可吸收線連續(xù)縫合修補(bǔ)，并予熱鹽水濕敷，垂體后葉素6u宮肌注射止血，子宮出血停止；清理腹腔積血，放置引流管后，行常規(guī)縫合。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約100ml，總出血量3100mmHg，尿量300ml，尿色清，補(bǔ)液3200ml，紅細(xì)胞10u，冷沉淀8u，血漿1000ml。術(shù)畢安返病房，麻醉已醒，BP100/70mmHg，，HR90次/分，尿色清。術(shù)后診斷：1.右側(cè)子宮角妊娠破裂出血 2.失血性休克 3.極重度貧血 4.孕3產(chǎn)2孕16+周 單死胎。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)血紅蛋白情況，記24小時(shí)出入量，并予促宮縮及預(yù)防感染，輸液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于8月12日治愈出院。

2討論

子宮角妊娠：簡稱宮角妊娠，是指孕卵停留在與宮腔側(cè)面接近的輸卵管口或其間質(zhì)部，并向?qū)m腔側(cè)面發(fā)育[1]?，F(xiàn)臨床對(duì)其常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：（1） 明顯腹痛，伴宮體增大且不對(duì)稱，后出現(xiàn)流產(chǎn)或陰道分娩的癥狀。（2）直視下子宮角單側(cè)增大，同時(shí)該側(cè)圓韌帶向外偏。（3）宮角可見胎盤。符合三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)便可考慮該病。超聲檢查是目前對(duì)其最直接的檢查方式。B超下可明顯探及宮角處包塊突出，其內(nèi)可見胎心、胎芽。尤其適用于臨床診斷不明確的患者。腹腔鏡下[1]可見一側(cè)宮角突起，突起處位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，突起面有較多的血管分布。而該病應(yīng)注意與雙角子宮妊娠、 縱隔子宮、 妊娠合并子宮肌瘤變性等疾病相鑒別。

宮角妊娠的病情較復(fù)雜， 在對(duì)進(jìn)行處理時(shí)因根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的方案，主要應(yīng)考慮患者的年齡、妊娠時(shí)間、胚胎情況及輸卵管是否破裂、患者是否需要保留生育功能等。如在妊娠早期已得到確診，且胚胎情況良好，可以在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠，必要時(shí)可行保守治療以保留患者的生育能力。以往認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不適于宮角妊娠，但隨著腹腔鏡的普及應(yīng)用和手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡手術(shù)也越來越多的被臨床醫(yī)生所采用[3]

對(duì)宮角妊娠且急性破裂的患者，臨川多以開腹手術(shù)進(jìn)行治療，主要操作為：（1）切除突起的子宮角或該側(cè)輸卵管，該方式能較好的保留患者的生育功能。（2）切除突起的子宮角或該側(cè)輸卵管并將另一側(cè)輸卵管結(jié)扎，該方式不能保留患者的生育功能，適用于經(jīng)產(chǎn)婦。（3）切開子宮，徹底清除胚胎，并修補(bǔ)子宮角，該方式能最好的保留患者的生育功能，適用于初產(chǎn)婦。（4）子宮次全切 適用于無法修補(bǔ)的宮角破裂，同時(shí)無生育要求的患者。

對(duì)于子宮破裂的患者， 治療原則為：抗休克、防止感染，同時(shí)行剖腹手術(shù)，手術(shù)方案也應(yīng)以“快速止血”為原則制定?，F(xiàn)臨床多以子宮破裂口修補(bǔ)縫合術(shù)為首選，適用于破裂時(shí)間短且破裂處整齊且無明顯感染的患者。若孕婦失血過多，且一般情況較差，同時(shí)感染不嚴(yán)重者也可以使用該縫合術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)破裂口較大且邊緣不整齊，同時(shí)破裂時(shí)間較長且感染嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)組織壞死的患者應(yīng)性子宮切除術(shù)。該類患者的術(shù)后處理一般以補(bǔ)充血容量為主，并行抗感染治療。

經(jīng)及時(shí)、有效的處理后，本例患者較好的保留了生育功能，好轉(zhuǎn)后出院。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅等/中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004，1456-1458.

[2]JANSEN RPS， ELLIOT PM. Angulas intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol， 1981， 58： 197- 201.

[3]GEZER A， MUTLU H. Laparoscopic management of corneal pregnancy without sutures[J]. Arch Gynecol Obstet， 2004， 270（3）：194- 196.