268例急診胸痛的臨床分析

【摘要】目的：回顧性分析268例以胸痛或胸部不適為主訴的急診患者的臨床資料，探討其病因和臨床特點，旨在提高急診科醫(yī)生對急診胸痛特別是高危胸痛患者的診療水平，減少漏診誤診。方法：收集2010年10月至2012年10月在我院急診就診的以胸痛或胸部不適為主訴的非創(chuàng)傷性病例共268例，內(nèi)容包括癥狀、體征、輔助檢查，病因診斷、治療轉歸等。結果：268例中，心源性胸痛病例148例，非心源性胸痛病例120例；高危胸痛病例129例，其中急性冠脈綜合征最多見，另外主動脈夾層及急性肺動脈栓塞等非心源性高危胸痛患者病例比例較前增多。非高危胸痛常見病因依次為呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，神經(jīng)肌肉，心理因素，病毒。結論：高危胸痛病例在急診胸痛病例中占有較大比例，且死亡率高，急診醫(yī)師應建立首先排查高危胸痛的診斷觀念，減少漏診誤診。

【關鍵詞】急診胸痛；高危胸痛；診斷

【中圖分類號】Q954.54+4【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-091-02

胸痛是急診常見病，約占總急診就診病例的5%[1]，病因涉及20余種，且不同病因患者預后不同。如急性冠狀動脈綜合征（ACS）、主動脈夾層（AD）、肺栓塞（PE）、急性心包炎、重癥心肌炎、食管破裂等高危胸痛病例，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)病情惡化，甚至危及生命，但如果能及時識別，正確處理，大部分預后較好。由此可見對于急診醫(yī)師而言，快速、準確地進行危險分層，鑒別出高危性胸痛，是十分關鍵的，是直接影響患者預后的重要因素。其實早在1981年世界各地陸續(xù)建立了“胸痛中心”，目的為了規(guī)范胸痛救治流程，提高治療效果。我國也在2011年頒布了“胸痛中心”，建設中國專家共識。

1資料與方法

一般資料：收集我院2010年10月至2012年10月急診內(nèi)科就診以胸痛或胸部不適為主訴的患者共268例，男性164例，女性108例，年齡14-92歲，平均63.5歲，其中合并高血壓病175例，糖尿病89例，高血脂45例，腎功能不全35例，冠心病42例。

輔助檢查：268例患者中行心肌酶學檢測205例、心電圖214例、胸片136例，胸部CT98例，血管造影29例，D-二聚體45例，上消化道造影或電子胃鏡52例。

結果：268例急性胸痛患者中心源性胸痛148例，占55.2%，高危胸痛病例共129例，占48.1%。其中急性冠狀動脈綜合征107例，占82.9%。（ST段抬高型心肌梗死51例，占47.6%，不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死56例，占52.3%）。主動脈夾層15例，肺栓塞4例，重癥心肌炎3例。此外非高危胸痛病例139例，占44.8%，病因主要有：穩(wěn)定型心絞痛31例，胸膜炎41例，氣胸11例，反流性食管炎9例，急性膽囊炎7例，心肌炎7例，肋間神經(jīng)炎7例，心包炎3例，早期帶狀皰疹4例，焦慮癥4例，胃潰瘍3例，食管裂孔疝2例。

2討論

胸痛是急診科常見的疾病，雖然癥狀單一，但病因種類繁多，涉及多個系統(tǒng)、多種致病因素，且胸痛特點各異。這給診斷與治療造成很大的難度，經(jīng)常出現(xiàn)誤診漏診。

本研究中顯示，有將近一半的病例是高危性胸痛，其中最常見的是急性冠脈綜合癥，約占82%。所以接診胸痛病人我們首先要鑒別是否為ACS，應盡快完成12導聯(lián)心電圖，對電圖有新出現(xiàn)的ST-T變化或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯波形需考慮急性心肌梗死，但由于82%的患者在開始階段心電圖可以表現(xiàn)為正常或接近正常[2]，因此即使患者的心電圖提示正常也不能排除ACS，應注意觀察心電圖的動態(tài)演變，追蹤心肌酶變化，減少漏診。對于初步排除ACS，但癥狀類似的病例，應注意是否主動脈夾層和肺動脈栓塞，這兩種疾病在高危性胸痛中也占有一定的比例，且癥狀與ACS相似，但是缺少心電圖與心肌酶學的改變。另外主動脈夾層患者多合并有高血壓，常有劇烈的胸背撕裂樣痛。肺動脈栓塞患者常有不同程度的呼吸困難，部分合并有下肢深靜脈血栓形成，或近期有骨科手術史，這些特點可提供鑒別診斷依據(jù)，但確診主要依靠CT動脈造影（CTA），這在還沒有實現(xiàn)CTA檢查之前有許多臨床癥狀典型病例只能停留于疑似診斷，而臨床癥狀不典型的病例基本上都漏診或誤診了。自從實現(xiàn)了CTA檢查，這類疾病的診斷率明顯提高。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)主動脈夾層、肺動脈栓塞發(fā)病率較前有升高趨勢，除了該類疾病致病因素的日益增多外，還考慮與我院影像診斷水平提高有關。

正因為胸痛具有病因復雜，診斷有一定難度，且將近一半病例屬高危病例等特點，在實際臨床工作中常常出現(xiàn)過度治療和治療不足相并存的現(xiàn)象，一方面為避免高危胸痛可能導致的嚴重后果，有超過50%的胸痛患者被收入院治療，但最終只有10%～15%的患者被診斷為急性心肌梗死，造成醫(yī)療資源的浪費。但盡管如此，仍有2%～8%的患者被誤診漏診，而這些患者中25%～33%將因誤診漏診發(fā)生致死性并發(fā)癥甚至死亡[3]。為了規(guī)范胸痛的診治流程，2011年我國頒布了“胸痛中心”建設中國專家共識，在臨床具體操作中使得各種心源性胸痛診療時間顯著縮短。這得益于其對胸痛患者進行快速的分類，危險分層和準確評估，最大程度減少患者的治療延誤。但是基于我國目前的現(xiàn)狀，仍有很多地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展水平還達不到“胸痛中心”建設的要求，這就要求各醫(yī)院根據(jù)自身條件，建立適合自身水平的診療流程，最大限度減少該類疾病的漏診率及病死率。這對急診醫(yī)師而言，建立首先排查高危胸痛的診斷觀念，在實際臨床操作中具有重要的意義。

參考文獻

[1]廖曉星，孫明亮，王潔，等.加強急診胸痛或胸部不適診斷的意義[J].世界急危重病醫(yī)學雜志，2004，1（6）：476-478；

[2]Mehta RH， Eagle KA. Missed diagnoses of acute coronarysyndromes in the emergency room—continuing challenges[J]. N Engl J Med， 2002.3

[3]張健，胡大一，孫金勇，等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響[J].J Clin Cardiol （China），2010，26