52例多發(fā)肋骨骨折伴創(chuàng)傷性濕肺的治療體會(huì)

【摘要】目的：探討多發(fā)肋骨骨折伴創(chuàng)傷性濕肺的臨床特征及救治體會(huì)。方法：回顧性分析我院2009年8月至2012年7月間收治的52例多發(fā)肋骨骨折伴創(chuàng)傷性濕肺的臨床診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)創(chuàng)傷性濕肺的診斷、發(fā)病機(jī)理及治療等問(wèn)題進(jìn)行分析。結(jié)果：全組52例病人診斷明確，治療效果滿意，痊愈出院。結(jié)論：多發(fā)肋骨骨折伴創(chuàng)傷性濕肺均伴有既往關(guān)注較少的肺內(nèi)高壓及原發(fā)創(chuàng)傷共同導(dǎo)致的肺損傷，積極的治療可獲得較好療效。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)肋骨骨折；創(chuàng)傷性濕肺；肋骨固定術(shù)

【中圖分類號(hào)】R274.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-087-02

創(chuàng)傷性濕肺又稱濕肺綜合征，是胸部外傷中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，近年來(lái)該病發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢(shì)，主要是受到了迅猛鈍性傷所致，常見(jiàn)有車禍、打擊傷、擠壓傷、跌落傷等。但是由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，檢查不及時(shí)或者是檢查技術(shù)不敏感導(dǎo)致該傷被胸部的其他傷所掩蓋，往往被忽視或者漏診。我院回顧性分析了自2009年8月至2012年7月間收治的52例患者的資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：52例中，男性37例，女性15例，年齡21～75歲，受傷至就診時(shí)間0.5～5.5h。車禍致傷27例（51.9%），高處墜落傷11例（21.3%），打架致傷10例（19.2%），房屋倒塌砸傷2例（3.8%），其他原因致傷2例（3.8%）。均合并肋骨骨折，其中雙側(cè)肋骨骨折38例，單側(cè)肋骨骨折14例；胸壁反常呼吸5例，氣胸10例，血胸8例，血?dú)庑?5例，四肢骨折2例，腎挫傷2例，膈肌破裂1例，創(chuàng)傷性休克5例，急性呼吸窘迫綜合癥4例。

1.2臨床表現(xiàn)：全組病例均有不同程度的胸痛、胸悶、呼吸急促，嚴(yán)重的有呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等表現(xiàn)。血性泡沫痰22例（42.3%），肺部濕啰音48例（92.3%），低氧血癥20例（38.5%）。

2治療與轉(zhuǎn)歸

給予暢通呼吸道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、棉墊加壓多頭帶固定塌陷的胸壁等綜合措施，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。其中行胸腔閉式引流43例（82.7%），肋骨記憶合金肋骨環(huán)抱器固定32例（61.5%），呼吸機(jī)治療5例（9.6%），剖胸止血3例（5.8%），膈肌修補(bǔ)1例（1.9%）。治療后全部痊愈出院52例（100%），住院期間復(fù)查胸部CT示病灶1周內(nèi)吸收28例，2周內(nèi)吸收20例，3～4周吸收4例。

3討論

創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷引起的肺組織充血，間質(zhì)水腫，或出血的綜合性病變。嚴(yán)重胸外傷時(shí)，胸腔內(nèi)壓力突然增高，末梢小支氣管和肺泡毛細(xì)血管破裂，形成水腫、出血，而外力消除后，胸廓回到原來(lái)位置，胸腔瞬間負(fù)壓，使原損傷區(qū)進(jìn)一步加重。胸部受嚴(yán)重?fù)p傷后，末梢小支氣管肺泡肺間質(zhì)大量滲出液潴留，發(fā)生支氣管堵塞而進(jìn)一步加重呼吸道阻力，引起通氣功能障礙，造成缺氧，使肺組織毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，更多液體進(jìn)入肺部，肺泡氣體交換發(fā)生障礙，形成換氣功能障礙。給予有效的有創(chuàng)機(jī)械通氣后，可積極改善通氣及換氣障礙，尤其創(chuàng)傷后昏迷的患者，可保持氣道通暢并促進(jìn)痰液的引流，另外可保持胸壁的穩(wěn)定性[1]。

創(chuàng)傷性濕肺的形成受到多種因素的影響，其發(fā)病的機(jī)制主要表現(xiàn)為：（1）、支氣管-肺泡阻塞：肺部受傷后出血，導(dǎo)致患者缺氧以及肺泡血管的通透性改變，使肺泡中的液體增多，形成肺段肺炎或者大葉性肺炎。本組患者12例，占23.1%，此類患者的濕肺消散速度較慢。（2）、肺循環(huán)障礙：是濕肺形成的最根本原因，胸部受傷以后，創(chuàng)傷的組織和血小板會(huì)釋放出活性物質(zhì)，例如：兒茶酚胺、5-羥色胺，而這些物質(zhì)會(huì)進(jìn)入人體的血液循環(huán)，導(dǎo)致肺血管痙攣和彌漫性支氣管的收縮，從而使得肺血流量減少，而且很容易在血管的破損處形成微血栓，使血管的內(nèi)壓增高，最后造成血漿中的水分子和低分子物質(zhì)外溢形成了濕肺。此類患者的肺部如果能及時(shí)得到緩解，濕肺現(xiàn)象一般在7d左右就能得到緩解。（3）、嚴(yán)重休克：患者在嚴(yán)重休克時(shí)，很容易造成肺微動(dòng)脈高壓出現(xiàn)，而且會(huì)造成肺部的分流加重，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，從而會(huì)引起肺間質(zhì)和肺毛細(xì)血管的水腫，肺部的表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性消失，形成肺透明膜，最終會(huì)引起肺僵硬和肺泡的萎縮，引起間質(zhì)型創(chuàng)傷性濕肺。

創(chuàng)傷性肺囊腫及肺血腫是較重肺撕裂傷的X線征象，當(dāng)肺有不同程度的撕裂后出現(xiàn)的X線表現(xiàn)。其囊壁在鏡下不具備真性囊腫的結(jié)構(gòu)，為肺實(shí)質(zhì)撕裂后，氣體或液體進(jìn)入肺組織表現(xiàn)的氣囊腫、肺血腫，一般縱隔及皮下氣腫等征象均為創(chuàng)傷累及縱隔或壁層胸膜時(shí)產(chǎn)生。

創(chuàng)傷性濕肺的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治龊托夭緾T檢查，由于其具有較高的密度分辨力，對(duì)創(chuàng)傷性濕肺診斷的準(zhǔn)確性幾乎可達(dá)100%。本組患者均行胸部CT檢查而明確診斷。具體的CT表現(xiàn)主要分為4型：（1）間質(zhì)型：表現(xiàn)為肺血管影增粗、模糊且粗細(xì)不均勻。（2）彌漫實(shí)變型：表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑點(diǎn)狀、小片絮狀稍高密度影。（3）云霧型：呈毛玻璃樣改變的云霧狀稍高密度影（即面紗征）。（4）節(jié)段滲出型：表現(xiàn)為大片狀或呈葉、段分布的高密度影[2]。

本組病例創(chuàng)傷性濕肺出現(xiàn)時(shí)間最短在傷后2h，最長(zhǎng)7d。病變的消散時(shí)間與患者的創(chuàng)傷程度及涉及的范圍有關(guān)，此組患者消散的時(shí)間最短2d，最長(zhǎng)24d，正常情況下3～5d吸收。

外科手術(shù)治療主要應(yīng)用于：①胸腔引流管不斷有氣排出，呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)，常提示肺有較大裂口或支氣管損傷，不能自行愈合，予以手術(shù)修補(bǔ)，無(wú)法修補(bǔ)者則作肺部分切除或肺葉切除術(shù)。②胸腔閉式引流術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有進(jìn)行性出血者，予以行手術(shù)治療。胸壁血管破裂出血者作縫扎止血，肺撕裂傷出血?jiǎng)?chuàng)面大且無(wú)法縫合及修補(bǔ)止血時(shí)須作肺部分切除或肺葉切除術(shù)止血。③胸壁反常呼吸明顯呼吸運(yùn)動(dòng)，可行記憶合金肋骨環(huán)抱器做內(nèi)固定治療，本組32例均行記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定治療，術(shù)后均恢復(fù)良好。

綜上所述，創(chuàng)傷性濕肺的診斷及治療并不困難，關(guān)鍵在于早期診斷，并及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委煟Ｗo(hù)好肺功能，避免進(jìn)一步肺損害，防止急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，才能提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1]森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：593.

[2]戴暢，馬海永.急性胸部創(chuàng)傷的X線分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2006，28（4）：268～269.