現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石方案淺析（附100例報(bào)告）

【摘要】目的：回顧總結(jié)及對(duì)比分析現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石的最優(yōu)治療方案。方法：依據(jù)不同結(jié)石位置，分別選擇微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Microchannel Percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（Laparoscopic ureterolithotomy，LUL）及輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（Ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL）治療，并針對(duì)輸尿管上段結(jié)石治療成功率與相關(guān)文獻(xiàn)采用輸尿管鏡碎石的成功率進(jìn)行比較。結(jié)果：治療輸尿管上段結(jié)石視結(jié)石部位選用MPCNL或LUL平均成功率99.5%，較其他文獻(xiàn)報(bào)道采用輸尿管鏡碎石的成功率明顯提高，輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石成功率92%，達(dá)到國(guó)內(nèi)同級(jí)水平。結(jié)論：需手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石中，盂管交界段建議采用MPCNL，腎下極段采用LUL，輸尿管中下段結(jié)石采用URL。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石；微創(chuàng)；輸尿管鏡；鈥激光；碎石

【中圖分類號(hào)】R322.6+3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-032-02

近年來泌尿外科正沿著微創(chuàng)治療方向不斷發(fā)展，泌尿系結(jié)石作為泌尿科最常見多發(fā)的病種在治療方法上出現(xiàn)眾多分支，隨著輸尿管鏡腔內(nèi)碎石及后腹腔鏡切開取石技術(shù)的廣泛發(fā)展及日益完善，輸尿管結(jié)石的治療已傾向于微創(chuàng)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)已基本消失[1]，在此將我院泌尿外科2010年10月-2012年10月手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石病人進(jìn)行總結(jié)并翻閱大量近期相關(guān)文獻(xiàn)后對(duì)輸尿管結(jié)石的治療方案選擇做出以下分析。

1資料與方法

1.1理論資料： 輸尿管結(jié)石的位置劃分臨床上根據(jù)x線片將輸尿管分三段，以L2至L5下緣為輸尿管上段，骶髂關(guān)節(jié)上下緣間為中段，骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱開口處為下段，解剖學(xué)則腎盂輸尿管交界至輸尿管髂血管交界處為上段，髂血管交界至輸尿管膀胱壁處為下段，輸尿管膀胱壁內(nèi)段為第三段。目前我們將臨床實(shí)踐與理論相結(jié)合，為方便選擇手術(shù)方式將其分為：1.盂管交界段（約平L2）2.腎下極段（約平L3-L4）3.輸尿管中下段（約平L5至輸尿管膀胱壁內(nèi)段）以輸尿管膀胱開口處為起點(diǎn)，以成人輸尿管約為25cm計(jì)算，該三段距離起點(diǎn)的長(zhǎng)度分別約為20cm～25cm、15cm～20cm、0cm～15cm。

1.2臨床資料： 100例患者輸尿管各段結(jié)石發(fā)生情況按上述劃分規(guī)則分為：盂管交界段13例，腎下極段20例，輸尿管中下段77例，符合流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料：約70%的輸尿管結(jié)石位于盆腔，15%位于輸尿管中1/3，而上1/3最少。結(jié)石直徑0.4cm-2.0cm，平均約1.2cm。手術(shù)病例均無手術(shù)絕對(duì)禁忌。因患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)與本篇闡述內(nèi)容無明顯聯(lián)系故未累述。

1.3方法： 盂管交界段13例患者采用微通道經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石（MPCNL）手術(shù)方式治療，均采用健側(cè)臥位，術(shù)前行膀胱鏡輸尿管逆行插管做人工腎積水，選擇十二肋下或肋尖部彩超引導(dǎo)下直接穿刺腎中盞，在16F剝皮鞘形成的微通道下施術(shù)。腎下極段20例患者采用后腹腔鏡輸尿管切開取石（LUL）手術(shù)方式治療，患者取患側(cè)臥位，選用中國(guó)普遍采用的經(jīng)后腹膜的腹腔鏡單孔或3孔通道技術(shù)建立的后腹膜間隙，在腹膜未被分破穿孔的條件下14Kpa的二氧化碳?jí)毫ο率┬g(shù)。輸尿管中下段77例患者采用輸尿管鏡碎石取石（URL）手術(shù)方式治療，患者取截石位，使用StorzeF8-9.8輸尿管鏡及20瓦多尼爾鈥激光系統(tǒng)碎石。

2結(jié)果

盂管交界段13例患者采用微通道經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL），成功碎石排石12例，其中1例因工作通道迷失出血較多中轉(zhuǎn)開放行腎盂切開取石手術(shù)治療，采用MPCNL組住院時(shí)間（9±2.3）天。腎下極段20例患者采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（LUL），成功取石排石20例，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況，采用LUL組住院時(shí)間（8±2.7）天。輸尿管中下段77例患者采用輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）成功碎石排石69例，其中2例因?yàn)檩斈蚬馨螂组_口狹窄和息肉包裹嚴(yán)重改開放手術(shù)治療，6例因?yàn)檩斈蚬墀d攣、假道形成迷失通道而改行輸尿管雙j管置入+體外震波碎石（ESWL）治療后治愈。采用URL組住院時(shí)間（4±1.2）天

我們針對(duì)性的采用MPCNL治療盂管交界段（輸尿管上段）結(jié)石和采用LUL治療（輸尿管上段）結(jié)石的平均成功率為99.5%，將之設(shè)為觀察組A組，與隨機(jī)選取的近期3家不同醫(yī)院泌尿外科文獻(xiàn)報(bào)道所采用RUL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率進(jìn)行比較，分別設(shè)為對(duì)照組B組、對(duì)照組C組、對(duì)照組D組。采用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，觀察組與對(duì)照組各組相比均為P<0.05；而治療輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床。碎石成功率超過90%，絕大部分輸尿管結(jié)石目前已無須開放手術(shù)治療[2]。學(xué)術(shù)界無明顯爭(zhēng)議故未納入統(tǒng)計(jì)。

注：A組[3]：我院泌尿外科輸尿管上段結(jié)石治療效果B組：（湖北省孝感市第一人民醫(yī)院泌尿外科）輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療（附600例報(bào)告）C組[4]：（廣東省東莞市石龍人民醫(yī)院泌尿外科）經(jīng)皮腎取石和輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較D組[5]：（南方醫(yī)科大學(xué)廣濟(jì)醫(yī)院）兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較

3討論

臨床上我們針對(duì)輸尿管結(jié)石的治療方案選擇原則如下：1.保守治療為主，手術(shù)治療為輔。腎絞痛初發(fā)、腎積水輕的患者經(jīng)過止痛解痙，利尿排石或體外震波碎石處理大多能夠排出結(jié)石。2.腎中度以上積水，一般結(jié)石大或者嵌頓時(shí)間久或保守治療無效，行手術(shù)治療。按結(jié)石所在部位區(qū)分A：盂管交界段結(jié)石優(yōu)選微通道經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石（MPCNL），此處位于腎中份位置，脂肪多，血管豐富，腹腔鏡分離易出血，而且顯露困難，不易于腔鏡切開取石，若使用輸尿管鏡則有以下缺點(diǎn)：1.由于距離膀胱遠(yuǎn)，下段輸尿管無積水?dāng)U張，輸尿管鏡難以到達(dá)。2.到達(dá)后不易調(diào)整方向?qū)?zhǔn)和擊碎結(jié)石。3.輸尿管鏡深入過長(zhǎng)加上碎石的時(shí)間在整段輸尿管內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)容易導(dǎo)致輸尿管水腫，退鏡困難可能性增大，相應(yīng)造成輸尿管粘膜剝脫或輸尿管斷裂并發(fā)癥可能性增加。4.該段結(jié)石距離腎盂很近，輸尿管鏡進(jìn)入和水壓很容易將結(jié)石推入腎內(nèi)導(dǎo)致手術(shù)失敗。而采用MPCNL則能相對(duì)安全有效處理結(jié)石[6]B：腎下極段優(yōu)選后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（LUL），其能夠輕松的暴露出此處的輸尿管及結(jié)石，而且更適宜取出輸尿管鏡下處理棘手的包括有息肉包裹的結(jié)石、較大的結(jié)石以及堅(jiān)硬的結(jié)石，后腹腔鏡不通過腹腔不會(huì)造成腸道等腹腔臟器損傷甚至避免尿漏并發(fā)癥造成腸粘連等對(duì)腹腔臟器的不良影響，另外該段結(jié)石若選用經(jīng)皮腎鏡（輸尿管鏡）技術(shù)，則有腎實(shí)質(zhì)、大血管損傷和費(fèi)用昂貴等弊端。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石（PCNL）雖然可以克服體外震波碎石和輸尿管鏡取石或碎石（URL）的缺陷，碎石成功率和結(jié)石清除率明顯提高，但也可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)撕裂、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨腹腔鏡手術(shù)的推廣，LUL治療輸尿管上段結(jié)石的有效性與安全性被證實(shí)，尤其對(duì)于較大輸尿管上段結(jié)石，被認(rèn)為是一種可靠的治療方法C：輸尿管中下段結(jié)石優(yōu)選輸尿管鏡（URL），有以下優(yōu)點(diǎn)1.該段輸尿管鏡深入長(zhǎng)度約0cm～15cm，鏡體活動(dòng)度好，易調(diào)整碎石的角度。2.能較容易的進(jìn)出輸尿管鉗取清理干凈出結(jié)石3.不易發(fā)生輸尿管鏡嵌頓不易導(dǎo)致輸尿管粘膜脫套，輸尿管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生4.結(jié)石發(fā)生向上移位因距離腎臟較遠(yuǎn)大約10cm以上，依然能向上跟進(jìn)達(dá)到滿意的碎石效果。所以已經(jīng)公認(rèn)為最適合使用輸尿管鏡碎石的部位。輸尿管鏡取石或碎石（URL）對(duì)于輸尿管上段結(jié)石成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率增加，主要適用于中、下段輸尿管結(jié)石。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)大部分需手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石都位于中下段，都適合選用輸尿管鏡碎石，而輸尿管鏡碎石創(chuàng)傷最小，住院時(shí)間最少，相對(duì)費(fèi)用也最低。

綜上針對(duì)輸尿管不同部位的結(jié)石，既不要為圖省事一律采用輸尿管鏡碎石，也應(yīng)避免追求高端而采用費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，作者認(rèn)為選用相應(yīng)得當(dāng)?shù)奈?chuàng)手術(shù)治療方式，能夠得到最佳的治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了病人的痛苦，減少住院時(shí)間并且避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

參考文獻(xiàn)

[1]李維國(guó)，夏術(shù)階，唐孝達(dá)，等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2009，3（24）：168—170.

[2]杜剛.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石（附110例報(bào)告）[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（303）：76.

[3]阮建中，萬勝紅，等.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療（附600例報(bào)告）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（lO）：930—931.

[4]張建忠，張軍暉等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（附25例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23：357—361.

[5]陳高亮，何小華.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51（39）：57—59.

[6]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：684.