糖尿病與腦梗塞的關(guān)系

【中圖分類號(hào)】R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-018-02

糖尿病已被公認(rèn)是引起腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，腦梗塞則是糖尿病常見而主要的并發(fā)癥之一。糖尿病合并腦梗塞有其不同于單純腦梗塞的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。糖尿病患者的腦梗塞發(fā)病率為非糖尿病患者的2～4倍。發(fā)病年齡低于非糖尿病患者，且腦梗塞后的復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率均明顯增高。作為腦梗塞的獨(dú)立因素，糖尿病從不同的機(jī)制共同促進(jìn)腦梗塞的發(fā)生 發(fā)展?，F(xiàn)就糖尿病與腦梗塞關(guān)系研究進(jìn)展作一綜述。

1糖尿病合并腦梗塞的臨床特點(diǎn)

1.1發(fā)病特點(diǎn)： 發(fā)病年齡較非糖尿病患者年輕，女性患者多見，且預(yù)后較差。糖尿病合并腦梗塞患者平均早10年，平均糖尿病病程5年即可發(fā)病。Arboix的研究中發(fā)生腦梗塞的2型糖尿病患者，女性患者29.5%為心源性栓塞，29.9%為腔隙性腦梗塞，住院病死率為14.9%；男性患者15.3%為心源性栓塞，40.3%為腔隙性腦梗塞，住院病死率為8.3% 。

1.2臨床癥狀： 糖尿病合并腦梗塞的臨床癥狀相對(duì)重，并發(fā)癥多，預(yù)后差，容易復(fù)發(fā)。糖尿病性腦梗塞患者臨床癥狀較重，更易有肢體功能障礙，構(gòu)音障礙，神經(jīng)功能缺損較多，意識(shí)障礙發(fā)生率較高，容易合并感染。糖尿病性腦梗塞與非糖尿病患者相比，盡管最初梗死的嚴(yán)重性相似，但是糖尿病患者的急性期及晚期病死率增高。研究證實(shí)，即使伴發(fā)單純性糖耐量受損的腦梗塞患者病情也較重，預(yù)后不良；幸存的糖尿病患者病情恢復(fù)緩慢，3個(gè)月后殘障程度更高。糖尿病性腦梗塞患者中進(jìn)展性卒中患者比例明顯高于非糖尿病患者，并且容易在急性卒中后伴發(fā)急性心肌梗塞。糖尿病合并腦梗塞患者更容易合并高血壓，更多合并缺血性心臟病、外周血管疾病、血脂紊亂、動(dòng)脈血栓。有報(bào)道，糖尿病患者再發(fā)腦梗塞的危險(xiǎn)較非糖尿病患者增加35% 。卒中復(fù)發(fā)與糖尿病病程密切相關(guān)，病程5年以上者容易復(fù)發(fā)。血糖水平越高，合并癥（高血壓、短暫腦缺血發(fā)作、血脂紊亂、肥胖、冠心病、房顫等）越多，越容易發(fā)生腦梗塞，療效也越差，越容易復(fù)發(fā)，后遺癥越多，且再發(fā)病例預(yù)后越差。老年糖尿病患者并發(fā)腦梗塞患者多為多發(fā)性梗塞，且多出現(xiàn)癡呆和精神障礙，預(yù)后往往極差。

1.3腦梗塞的部位及影像學(xué)特點(diǎn)： 糖尿病合并腦梗塞患者多以后循環(huán)梗塞、腔隙性腦梗塞多見。腔隙性腦梗塞累及丘腦、橋腦、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域。而非糖尿病組則多見完全前循環(huán)梗塞、部分前循環(huán)梗塞。糖尿病合并腦梗塞患者影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞、大面積腦梗塞、多發(fā)性腔隙性腦梗塞，這可能與糖尿病促進(jìn)血管發(fā)生彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化、纖溶系統(tǒng)異常有關(guān)。糖尿病性腦梗塞的血管病變范圍廣泛，多支血管病變發(fā)生率高、病情重。

2糖尿病并發(fā)腦梗塞的病理生理學(xué)

2.1葡萄糖代謝紊亂： 糖尿病患者的高血糖與許多蛋白結(jié)合，為此病的重要病理生理基礎(chǔ)。由于糖化終末產(chǎn)物（AGE）與蛋白質(zhì)呈不可逆的結(jié)合，即使高血糖糾正后，組織內(nèi)的AGE也不會(huì)恢復(fù)正常，而是隨著血管壁蛋白的壽命而繼續(xù)聚集，一致引起血管結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，最后導(dǎo)致基質(zhì)的增生，血管腔的狹窄及血栓的形成。糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，且療效和預(yù)后也越差。

高血糖可使梗塞灶體積增大，腦水腫加重：高血糖還可影響梗塞部位的側(cè)支循環(huán)，從而影響腦梗塞體積。其機(jī)制可能包括：腦缺血時(shí)葡萄糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)，在高血糖狀態(tài)下乳酸產(chǎn)生增多，造成局部酸中毒，血腦屏障破壞腦水腫加重，促進(jìn)細(xì)胞死亡；同時(shí)由于血糖和血粘度明顯升高，影響梗塞區(qū)的側(cè)支循環(huán)，使腦梗塞體積進(jìn)一步增大。

2.2糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂： 糖尿病患者的脂質(zhì)代謝紊亂是其并發(fā)心腦血管病的重要原因。其血脂紊亂突出表現(xiàn)為甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白B（ApoB）、極低密度脂蛋白（VLDL）水平升高和高密度脂蛋白（HDL-C）、載脂蛋白A（ApoA1）水平下降。這種脂代謝紊亂均被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，與卒中密切相關(guān)。糖尿病患者血液中的糖化LDL（Gly-LDL）和氧化LDL（Ox-LDL）水平均高于非糖尿病患者，GIY-LDL具有細(xì)胞毒性，可造成膽固醇在血管壁聚集，促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成。Ox-LDL具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2.3高血壓： 高血壓是糖尿病并發(fā)腦梗塞的最重要危險(xiǎn)因素。糖尿病并發(fā)腦梗塞者的高血壓發(fā)生率顯著高于單純腦梗塞者。其機(jī)制可能包括：高血糖狀態(tài)下血液滲透壓增加，促進(jìn)葡萄糖在腎小管的重吸收，從而使循環(huán)血量增加；促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，高胰島素血癥和血脂紊亂也增高了高血壓的發(fā)生率。

2.4代謝綜合征與胰島素抵抗： 作為代謝綜合征的基礎(chǔ)，胰島素抵抗不僅貫穿于2型糖尿病的整個(gè)疾病過(guò)程，而且與肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病密切相關(guān)。于慧玲等調(diào)查214例代謝綜合征患者，其中腦梗塞患者158例，占73.8%，高血壓、糖尿病及TG升高與腦梗塞有顯著相關(guān)性，表明代謝綜合征與腦梗塞關(guān)系密切，代謝綜合征的所有組分都可能為致病的獨(dú)立因素。2型糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗。非糖尿病腦梗塞患者中也常存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，在糖尿病伴腦梗塞患者中更為顯著。胰島素抵抗和高胰島素血癥可促進(jìn)糖尿病并發(fā)腦梗塞的發(fā)展并使病情加重。

2.5糖尿病患者粥樣斑塊形成與微血管病變： 高血糖促進(jìn)炎性因子白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子1（sVCAM-1）、可溶性細(xì)胞間黏附因子1（sICAM-1）等表達(dá)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。而這些炎性因子是進(jìn)展性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。斑塊多見于大動(dòng)脈分叉處，如頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉處；大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉部。因?yàn)榉植嫣幒推鹗疾垦骶徛桩a(chǎn)生湍流，脂質(zhì)易于沉積形成粥樣硬化斑塊。糖尿病微血管的病變可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜增厚，血粘度增高，血小板黏附，紅細(xì)胞聚集而形成血栓，造成微血管閉塞。微血管病變與腔隙性腦梗塞有關(guān)，可以有或無(wú)癥狀。而動(dòng)脈病變所致腦梗塞一般為癥狀性腦梗塞。糖尿病粥樣硬化斑塊以軟斑發(fā)生率較高，易致血栓形成，脫落的血栓隨血流進(jìn)入腦組織造成血栓。

2.6高血糖造成纖溶系統(tǒng)異常： 組織型纖溶酶原激活劑和纖溶酶原激活物抑制劑1（PAI-1）是纖溶系統(tǒng)的主要調(diào)控因子。2型糖尿病患者高血糖、高胰島素血癥、脂代謝紊亂、炎性反應(yīng)、肥胖等多種因素可引起血漿組織型纖溶酶原激活劑水平降低，PAI-1水平升高。纖溶活性的降低參與了腦梗塞的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及復(fù)發(fā)。糖尿病合并腦梗塞患者溶栓效果差，易出現(xiàn)復(fù)堵與纖溶系統(tǒng)異常密切相關(guān)。

3糖尿病合并腦梗塞的治療

糖尿病合并腦梗塞的治療，除了常規(guī)的腦梗塞治療外，對(duì)血糖的控制尤為重要。有研究顯示，血糖≥11.1mmol/L是腦卒中死亡的危險(xiǎn)因素，血糖≥16.7mmol/L提示腦組織損害范圍較廣、病情嚴(yán)重，是急性期預(yù)后不良的指標(biāo)之一，當(dāng)平均血糖在4—6mmol/L時(shí)預(yù)后最好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C明，卒中前使用胰島素可以更好地見底卒中急性期的血糖并縮小梗死灶的面積，另外，許多對(duì)缺血性腦卒中的研究證實(shí)，胰島素對(duì)縮小卒中病灶的直接作用并不依賴于血糖的水平。多中心隨機(jī)化試驗(yàn)正在開展中，目的是探究腦卒中急性期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的意義。及早并嚴(yán)格控制血糖在正常范圍內(nèi)已成共識(shí)，如果入院后前三天血糖控制在4.4—6.1mmol/L，可以降低52.5%--43.0%的急性期卒中死亡率。研究發(fā)現(xiàn)使用快速胰島素類似物比使用常規(guī)短效胰島素能更快地控制血糖，并保持抗調(diào)節(jié)激素的作用。與口服藥相比，胰島素不但能迅速有效控制血糖，且能抑制多種興奮性遞質(zhì)的釋放及抑制血栓烷的產(chǎn)生，從而減輕缺血性損傷。胰島素泵持續(xù)輸注（CSII）最大限度地模擬了正常胰島素分泌的生理模式，使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短，胰島素用量減少，低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性下降，更適于胰島素分泌脆性較大患者的血糖控制。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞患者應(yīng)用胰島素泵治療血糖，使血糖盡快達(dá)標(biāo)，其肢體功能恢復(fù)不僅快，而且好。

在胰島素治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)血糖，防止低血糖的發(fā)生。低血糖可加重腦組織的損害，這種損害并不依賴于腦缺血。根據(jù)每2h血糖測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，當(dāng)血糖控制達(dá)標(biāo)后，一般每天胰島素用量大約維持在0.8U/kg左右。

慢性期血糖的控制宜聯(lián)合用藥，采用不同作用機(jī)制的降糖藥物?？诜堤撬幬锫?lián)合治療后，仍不能有效地控制血糖者，應(yīng)采用胰島素或聯(lián)合降糖藥物。有研究認(rèn)為血糖>7.77mmol/L的患者，再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高，建議盡量將空腹血糖降至7mmol/L以下，老年人尤需注意。

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