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      法洛氏四聯(lián)癥患兒術(shù)后呼吸道管理的現(xiàn)狀研究

      2012-12-31 00:00:00吳旻
      醫(yī)食參考 2012年11期

      【中圖分類號】Q471【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2012)11-014-03

      法洛氏四聯(lián)癥(TOF)是包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚在內(nèi)的聯(lián)合心臟畸形,是常見的復(fù)雜先天性心臟病。以上四種畸形中以肺動脈狹窄最為重要。由于肺動脈狹窄,血液進入肺循環(huán)受阻,引起右心室代償性肥厚,右心室壓力相對較高。由于主動脈騎跨,主動脈除了接受左心室的血液外,還接受右心室的血液,輸送到全身,使動脈血氧飽和度明顯降低,出現(xiàn)青紫并繼發(fā)紅細胞增多癥。 同時因為肺動脈狹窄,進入肺循環(huán)進行交換的血液減少,加重了青紫。在動脈導(dǎo)管未閉合之前,因為肺循環(huán)血液減少程度較輕,青紫可不明顯;隨著動脈導(dǎo)管的閉合,以及漏斗部狹窄的加重,進入肺循環(huán)的血液減少,青紫會逐步加重。該病是由于胎兒期心臟發(fā)育畸形所導(dǎo)致,近年來研究認為其主要原因與胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素、母體情況和遺傳基因有關(guān)。[1]

      患兒自幼出現(xiàn)進行性青紫和呼吸困難,易疲乏,勞累后常取蹲踞位休息。嚴(yán)重缺氧時可引起暈厥,長期右心壓力增高及缺氧可發(fā)生心功能不全。該病的治療原則即為手術(shù)治療,以期修補室間隔缺損,解除肺動脈狹窄。

      嬰幼兒時期頭面部發(fā)育不足,鼻道相對短小、狹窄,缺少鼻毛,鼻粘膜柔嫩,極易于感染。粘膜富于血管組織,感染時粘膜充血腫脹可使鼻腔更加狹窄,甚至閉引起呼吸困難。粘膜下層缺乏海棉組織,鼻咽部及咽部相對狹窄、垂直,且富于集結(jié)的淋巴組織,包括鼻咽部扁桃體、舌及腭扁桃體,圍繞咽部呈環(huán)狀排列,這些淋巴組織腫脹時可引起氣道部分阻塞,喉腔及聲門部較狹小,輕度炎癥或水腫時,容易發(fā)生呼吸困難;小兒的氣管和支氣管腔相對狹窄且毛細支氣管發(fā)育較氣管、支氣管、肺泡發(fā)育慢,管腔更為狹窄。軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良,粘膜血管豐富,粘液腺分泌不足,使纖毛運動差,不能有效地排除微生物,較易導(dǎo)致感染,使呼吸道產(chǎn)生狹窄、阻塞等癥狀[2];外加紫紺型先心病患兒體重輕、病情重,手術(shù)復(fù)雜,危險性較大,體外循環(huán)術(shù)后早期呼吸循環(huán)功能,需機械通氣輔助呼吸等原因,因此術(shù)后的呼吸道護理應(yīng)有別于成人及一般兒童,并且術(shù)后呼吸道的護理對患兒康復(fù)起著至關(guān)重要的影響?,F(xiàn)將2008-2010年法洛氏四聯(lián)癥體外循環(huán)術(shù)后氣道管理的現(xiàn)狀綜述如下:

      1一般護理

      1.1妥善固定氣管插管,確定位置。

      1.1.1聽診雙肺呼吸音,觀察肺廓起伏情況。術(shù)后常規(guī)通知放射科拍床旁X線片,確切了解氣管插管的位置。

      1.1.2每班護士測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離并記錄,以便于每班護士交接時能及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位

      1.1.3固定氣管導(dǎo)管:一是常規(guī)采用的雙膠布固定,用2根長約30 cm、寬1 cm的膠布分別固定在面頰兩側(cè),長膠布在氣管插管所需要的刻度處連同牙墊一起纏繞2周,再分別固定在對側(cè)頰部,兩側(cè)頰部的膠布再用透敷固定,防止膠布松動。另外是用長系帶固定,方法為用一條寬115cm長系帶自患兒枕后沿兩側(cè)乳突或耳廓上方至氣管插管,在氣管插管所量刻度處連同牙墊一起系緊,再環(huán)繞1~2周打結(jié),系帶的松緊以可容納一指、左右推動插管不動為宜,如過緊可造成人為的氣道梗阻,過松則起不到固定的作用,交班時應(yīng)嚴(yán)格核對,檢查1次/h。[3] 檢查氣囊充氣程度,用電子氣囊測壓計測量,氣囊壓力約為2127 ~2167kPa,氣囊內(nèi)合適的壓力既能防止機械通氣時氣道漏氣,避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道,又能保證有效通氣量,防止氣道黏膜損傷[4]

      1.2保持監(jiān)護室適宜的溫度及濕度。室溫25℃,濕度50% ~60%

      1.3保持呼吸道通暢

      1.3.1體位引流。取患側(cè)朝上,再根據(jù)病變時的肺葉來決定頭位的高低;平臥位有利于分泌物的引流、肺通氣的灌注,促進氣管、支氣管分泌物的清除。

      1.3.2加強吸痰,吸痰前后可利用呼吸機給予lmin純氧,以保證機體的氧供,對痰液粘稠者,可自氣管插管內(nèi)注入1-2mL生理鹽水,吸痰前后用氣囊鼓肺。根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)呼吸機濕化罐溫度(32~35℃),選擇合適的吸痰管,吸痰時動作要輕柔,使用捻轉(zhuǎn)式吸痰,每次小于15s,負壓100~200mmHg,吸痰過程中注意無菌操作。嬰幼兒及呼吸肌弱的患兒不會咳痰,所以大多在震動和拍背后采用吸痰術(shù)。用2 ml注射器抽吸0. 9%生理鹽水分別滴于雙鼻腔2~3滴,濕潤鼻腔有利于插吸痰管。同時防止損傷,插管深度應(yīng)由鼻至喉部為適宜長度(經(jīng)胸部物理治療后,痰液將移至喉部,所以此位置吸痰較易吸出) 。插管應(yīng)輕柔,速度應(yīng)盡可能快,減少支氣管的痙攣。鼻腔吸完后,最后吸口腔。如分泌物黏稠,應(yīng)采用滴入的方法, 0. 9%的生理鹽水20 ml,慶大霉素2萬U氣管內(nèi)滴入0. 5~2 ml,使呼吸道分泌物稀釋易排出[5]

      1.3.3按時翻身拍背。對患者翻身拍背時,現(xiàn)多使用體外振動儀,效果顯著,保持患者頭頸部與插管一致,防止氣管插管扭曲脫落或插入太深。帶管患者口腔護理2次/d;鼓勵患兒咳痰、行霧化吸入2次/日,常用藥物:普米克林舒。相對于傳統(tǒng)方法:地塞米松溶液,其安全可靠,值得臨床推廣。[6]促使分泌物排出。

      1.3.4呼吸練習(xí)。適用于年齡較大患兒,指導(dǎo)其進行呼吸訓(xùn)練,如用力呼氣技術(shù)(噘嘴呼氣) ,使用呼吸儀器、吹泡、擴胸運動、上肢外展及上舉運動,促使肺部擴張,減少肺部并發(fā)癥。

      1.4做好氣道濕化。良好的氣道濕化可防止分泌物粘稠和結(jié)痂,利于清除氣道分泌物,以防發(fā)生肺不張[7]??赏ㄟ^蒸汽水浴霧化和直接滴注給予。一般將蒸餾水加入呼吸機濕化器中,濕化器的水溫一般在50 ℃左右,使吸入氣在32~35 ℃。還可以在氣道內(nèi)直接滴注,按100 mL 生理鹽水+ 地塞米松5 mg + 慶大霉素8 萬U + 糜蛋白酶5 mg 配制氣道濕化液。濕化液總量需根據(jù)病情、痰液黏稠度調(diào)整,每天約100 mL ,每次≤3~5 mL ,所給予的量既要保證痰液稀薄易于吸出,又要使肺底不出現(xiàn)濕啰音[8]。溫化罐水位應(yīng)定在標(biāo)準(zhǔn)線以內(nèi)。放置冷凝接水瓶于適當(dāng)位置以防反流。濕化罐內(nèi)蒸餾水每日更換1次,防止交叉感染。

      2呼吸機的參數(shù)設(shè)置

      2.1根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù),早期每1~2小時查一次,并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)及用藥。一般將呼吸機模式無自主呼吸時設(shè)為控制(A /C)模式,有自主呼吸時同步間歇指令通氣( SIMV)模式,設(shè)潮氣量(8~10) mL /kg,呼吸次數(shù)( 24~32)次/min,呼吸比1: 1. 5~2,氧濃度( Fio2 ) 45% ~55% [9] 。肺動脈高壓者,適當(dāng)過度通氣和延長呼吸機使用時間,維持PaCO2 25~30 mmHg,可有效降低肺動脈壓力[10]。當(dāng)術(shù)后合并肺出血時,采用同步間歇性強制換氣( SIMV)模式,機械通氣指標(biāo): FiO2為0. 6~0. 9, RR 為25 ~40 次·min- 1 ,呼氣末呼吸道正壓( PEEP)為(2~10) cm H2O (1 cmH2O = 0. 098 kPa) ,吸呼比( I∶E)為1∶1. 2~1∶1. 5[11]。徐卓明等[12]認為在患兒氣管插管泄漏小于20%的情況下,應(yīng)用同步間歇指令通氣下壓力容量雙重調(diào)節(jié)模式聯(lián)合壓力支持通氣,能為大部分患兒提供良好的MV 效果??偟脑瓌t是肺保護通氣策略。一般而言,無論選擇何種模式,潮氣量的設(shè)定以實現(xiàn)6~8 mL/kg 為目標(biāo),最大不超過10 mL/kg,注意先心病部分患兒常合并重度營養(yǎng)不良,在設(shè)定潮氣量時需要考慮實際體重與理想體重之間的差異。初始呼吸頻率的設(shè)定范圍16~35 次/min,實際應(yīng)用中可根據(jù)患兒相應(yīng)年齡的生理呼吸頻率預(yù)置,通常設(shè)定呼吸頻率與生理呼吸頻率之比為2 ∶ 3。在吸氣時間的設(shè)定中一般為0.6s左右,新生兒或年長兒根據(jù)年齡特點適當(dāng)縮短或延長,對存在小氣道痙攣的患兒,在預(yù)置時應(yīng)該考慮提供足夠長的呼氣時間,防止因呼氣時間不足導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量增多而致有效通氣量下降。吸入氧體積分?jǐn)?shù)通常設(shè)定在0.30~0.40,只需維持適宜的動脈血氧分壓(PaO2)即可。法洛四聯(lián)癥術(shù)后患兒,應(yīng)注意給予盡可能低的胸內(nèi)壓,且PEEP 不宜過高。一般接近FRC 的通氣而PEEP<10cmH2O 時,通常不會發(fā)生具有臨床意義的右室前負荷的改變而影響心輸出量。對于部分依賴正壓MV,且不能在短時間內(nèi)撤機的患兒,應(yīng)增加患兒MV 時的舒適度,維持呼吸中樞興奮性,維持良好的人機關(guān)系。另外,一種新型的基于膈神經(jīng)電活動(electrical activity of thediaphragm,EAdi)信號的通氣模式-神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(neurally adjusted ventilatory assist,NAVA),真吸氣觸發(fā)和呼氣切換均由EAdi 變化決定,改變了原有的輔助呼吸模式通過氣道內(nèi)力學(xué)改變觸發(fā)的歷史,并且NAVA 可以按照EAdi 信號的強弱,成比例地給予通氣輔助,從理論上最大程度地降低了觸發(fā)延遲和人機不協(xié)調(diào)的發(fā)生。

      2.2拔管指征:患者生命體征平穩(wěn),自主呼吸和肌力恢復(fù),可逐漸降低呼吸頻率和氧濃度參數(shù),待患者心肺功能適應(yīng)后,試停呼吸機輔助呼吸30 min改氣管內(nèi)給氧。如試停期間患者無呼吸困難等不適,血氣分析結(jié)果正常,可遵醫(yī)囑拔除氣管插管, 在拔管前可應(yīng)用激素,防止氣道痙攣,并準(zhǔn)備好面罩給氧[13],拔管后改鼻導(dǎo)管給氧。拔管后立即予霧化吸入治療,并協(xié)助患者有效咳痰。當(dāng)患者動脈血氧飽和度( SpO2 )小于95% ,聽診有痰鳴音時,應(yīng)及時予以吸痰。對已拔除氣管插管的患者,取半臥位,予以霧化治療,每兩小時翻身拍背一次,協(xié)助有效咳嗽排痰[14] 患者成功脫機拔管后改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧及面罩氧霧化吸入,流量分別為2~4L/min、。對并發(fā)肺不張的患者,加強拍背、吸痰,取健側(cè)臥位,間斷用麻醉面罩加壓通氣[15]

      2.2特殊的管理手段

      2.2.1采用機械通氣序貫療法,即先應(yīng)用常規(guī)呼吸機治療,通氣改善后盡早拔除氣管插管,改用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP) ,而后過渡至自主呼吸。具體如下:當(dāng)患兒達拔管標(biāo)準(zhǔn)即拔除氣管插管,改用NCPAP,初調(diào)值:吸入氧濃度( FiO2 ) 0. 5~0. 7,壓力設(shè)定為3~8 cm H2O ( 1 cm H2 0 = 0. 098 kPa) ,在使用NC2PAP前、治療后1 h、4 h、每隔8 h分別做血氣分析進行對照,根據(jù)通氣功能改善逐漸下調(diào)參數(shù)。當(dāng)FiO2 ≤0. 3, PEEP≤3cmH2O , PaO2、PaCO2 維持在正常范圍,自主呼吸穩(wěn)定即可停用NCPAP,再過渡到自主呼吸[16]。而傳統(tǒng)的機械通氣方式為以PRVC + PEEP方式通氣至拔除氣管導(dǎo)管撤離呼吸機,直接過渡至頭罩吸氧。相對于傳統(tǒng)方式,NCPAP更能保持氣道完整性、保護氣道防御機制等。

      2.2.2在體外循環(huán)中對青紫型患兒氣道的管理也影響到術(shù)后的輔助呼吸時間長短等[17]。傳統(tǒng)方法:CPB啟動及整個CPB過程中PaO2維持在350~500mmHg。而有研究表明,啟動CPB時PaO2接近病兒麻醉前動脈血氣分析的PaO,水平,為40~80 Bin Hg,隨著CPB的進行逐漸增加Fi02,至CPB 15 min PaO2上升到≤130mmHg,并維持一段時間;在CPB開始血流復(fù)溫時,F(xiàn) 升到70%至CPB結(jié)束,Pao2,水平350~500mmHg??蓽p少氧自由基的爆發(fā)生成,從而減少其代謝終產(chǎn)物MDA的產(chǎn)生及抗氧化酶SOD活性的消耗,,能減輕缺氧心肌CPB再氧合損傷及隨后的心肌缺血一再灌注損傷。

      2.3積極預(yù)防機械通氣誘導(dǎo)膈肌功能不全。

      2.3.1盡量縮短機械通氣,尤其是控制通氣時間。術(shù)后采取SIMV+PSV輔助呼吸模式,確診為VIDD后即在此種通氣模式基礎(chǔ)上首先增加PS水平,維持在8cmH2O。至患兒自主呼吸潮氣量平均維持在4ml/kg時,減少1cmH2O的PS支持。之后以自主潮氣量4ml/kg為基準(zhǔn),逐步遞減PS水平至3cmH2O,然后緩慢遞減呼吸機輔助呼吸的次數(shù),根據(jù)患兒耐受情況每24h遞減輔助次數(shù)1-2次,當(dāng)SIMV輔助次數(shù)減至5次/min以下、PS≤3cmH2O時,嘗試使患兒帶氣管插管情況下脫離呼吸機進行自主呼吸訓(xùn)練。首次脫機時間根據(jù)患兒耐受情況,此后逐漸延長脫機時間,每次10-20min,直至脫機自主呼吸時間大于帶機時間。

      2.3.2在練習(xí)自主呼吸期間給予患兒充分的氣道濕化及氧氣吸入,同時避免給患兒過多的刺激,保持患兒安靜是保證呼吸鍛煉的重要輔助手段,在鍛煉自主呼吸時選擇患兒安靜入睡或情緒愉快的時段。

      2.3.3保證營養(yǎng)攝入,增加機體抵抗力。機械通氣患兒營養(yǎng)不足時,機體分解蛋白質(zhì)來提供能量,引發(fā)呼吸肌的肌力和功能下降[18]。

      2.4建立呼吸道管理方案的臨床路徑(CP),規(guī)范有序的進行診療活動,能明顯減少TOF患兒的住院天數(shù)和費用,在美國、歐洲及部分亞洲國家已得到廣泛應(yīng)用[19]。

      3總結(jié)

      TOF患兒術(shù)后的氣道管理與疾病的恢復(fù)及預(yù)后息息相關(guān)。我們應(yīng)當(dāng)熟練掌握好呼吸機的使用以及使用過程中,依據(jù)小兒氣道的解剖特點,進行規(guī)范程序化的護理。以確保患兒能夠安全,順利,盡可能降低痛苦的恢復(fù)健康。參考文獻

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