中外醫(yī)療體制改革比較

【摘要】醫(yī)療體制改革是世界各國的難題，促進與保護健康對于人類福祉和經(jīng)濟與社會持續(xù)發(fā)展不可或缺，但是疾病治療的財政投入巨大，有時如同一個無底洞；醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的管理機制的有效建構又是一項世界性難題。對于一些人口相對較少的富國，醫(yī)療衛(wèi)生體制建設比較成功，然而發(fā)達國家中也有不少國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度盡管比較先進，但是依然滿足不了本國民眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的更高要求，因此，不斷進行改革。冷戰(zhàn)后發(fā)達國家的“福利國家政策”中醫(yī)療衛(wèi)生開支居高不下，普遍遭遇政府財政無力支撐的困境，紛紛進行醫(yī)療保險體制改革。有些國家的改革取得一定程度的成功，其中一些舉措和經(jīng)驗，可供我國醫(yī)療體制改革借鑒。盡管中國和發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制的性質和服務水平不盡相同，但是中外醫(yī)療體制改革比較，可以有助于中國在全面建構小康社會過程中，建設相適應的社會主義醫(yī)療體制時的參照。

【關鍵詞】醫(yī)療體制改革； 醫(yī)療保障制度Comparison

中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-001-03

1改革開放以來中國醫(yī)療體制改革及其經(jīng)驗解讀

1.1改革開放以來，民眾“看病難、看病貴”問題日益突出： 改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。2010年我國人均期望壽命達到73.5歲，2011年我國孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到26.1/10萬和12.1‰，接近中等發(fā)達國家水平。[1]

但是整體而言，醫(yī)療衛(wèi)生體制不夠完善，衛(wèi)生服務水平仍然較低，民眾“看病難、看病貴”問題突出，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟社會事業(yè)的發(fā)展不夠協(xié)調(diào)。

十七大以來，在科學發(fā)展觀指導下，黨中央、國務院更加重視民生問題，直面民眾“看病難、看病貴”問題，把保障人民健康作為重大民生工程來抓，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革擺上議事日程。

1.2三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成績： 三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使我國基本醫(yī)療保障覆蓋面從2008年的87%提高到2011年的95%以上，全民醫(yī)保框架基本建立，為近13億居民構建了抵御疾病經(jīng)濟風險的安全屏障。2011年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構診療62.71億人次，入院人數(shù)1.5億，達到歷史最高水平。[2]

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額都提高到了當?shù)芈毠つ昶骄べY、當?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r(nóng)民人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合保障范圍由住院延伸到門診，98%的統(tǒng)籌地區(qū)建立了門診統(tǒng)籌。[3]

3年間，幾十年來醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)象開始改變，基本藥物價格平均降幅30%左右。民眾整體健康水平指標明顯改善，孕產(chǎn)婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。從2003年到2011年，城鄉(xiāng)患者應到醫(yī)療機構治療而未治療率從13.1%下降到5.4%，應住院而未住院的比例從29.6%下降到17.3%；住院患者疾病未愈而自己要求提前出院的比例由43.3%下降到31.8%，越來越多的人看得上病、看得起病。[4]

居民個人支出大大下降——2010年全國衛(wèi)生總費用達19980億元，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2003年的17%提高到28.7%，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2003年的55.8%下降到35.3%，下降20個百分點。3年間，中國逐步探索出一條富有中國特色的醫(yī)改道路。

1.3三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗： 黨的十八大召開以后，以科學發(fā)展觀為指導，將全面推進“五位一體”改革，其中以民生為主的社會管理體制改革，必將有更大的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也將進一步深化?；仡櫤涂偨Y三年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗，有助于深化公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。三年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在各地區(qū)的豐富的經(jīng)驗，需要好好總結，主要經(jīng)驗概括如下：

1.3.1保障了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，發(fā)揮了政府主導與市場調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)作用： 公共衛(wèi)生事業(yè)是社會公益性事業(yè)，體現(xiàn)著人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益訴求，新醫(yī)改確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，體現(xiàn)了科學發(fā)展觀的本質要求，提出“?；?，強基層，建機制”的基本原則，明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質。

堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質，就是為了促進了社會公平公正，維護社會公平公正，就需要充分發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用，改變醫(yī)療衛(wèi)生領域政府缺位，市場失靈的局面。三年醫(yī)改在政府主導下，發(fā)揮了市場調(diào)節(jié)作用，主要表現(xiàn)如下：1、醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制改革中，引進了競爭性的用人機制、激勵性的分配機制和規(guī)范性的藥品采購機制。市場競爭機制的引入，有效調(diào)動了醫(yī)務人員的積極性，提高了公共醫(yī)療服務機構的運行效率；2、構建了以公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構為補充的醫(yī)療服務體系，較有效地擴充了醫(yī)療資源供給，相當程度上彌補了政府公共衛(wèi)生資源不足的缺陷。我國民辦醫(yī)療機構數(shù)量有明顯增加，據(jù)統(tǒng)計，2005年共有3220家，到2011年已經(jīng)增加到8440家，2011年民辦醫(yī)院診療人次2.06億，占全國診療人次總數(shù)的9.1%。[5]

1.3.2兼顧公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，改變重治療、輕預防的傾向： 長期以來在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上，重治療、輕預防的傾向明顯，預防為主的衛(wèi)生工作方針沒有得到很好落實。改革開放以來，人民生活水平提高，生活方式發(fā)生巨大變化，各種非傳染性慢性病、“富貴病”日夜增多，甚至一些高齡疾病，例如，糖尿病、脂肪肝、心腦血管疾病也出現(xiàn)低齡化趨勢，疾病預防的作用更加明顯和迫切。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有高血壓病人2億多、糖尿病病人9000多萬；每年死于心腦血管疾病人200萬。

三年醫(yī)改在制度建設上加強了預防為主方針的落實，加強了公共衛(wèi)生預防與服務體系建設。國家開始在10大類41項基本公共衛(wèi)生服務項目方面健全相關的管理制度，在疾病防治方面，政府堅持以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎，發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，完善基層城鄉(xiāng)居民的全面衛(wèi)生健康管理。在基層醫(yī)療衛(wèi)生體制建設中，逐步建立起以居民健康為中心，預防、治療、保健、康復、健康教育與促進等相結合的綜合服務模式。

1.3.3促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，需要更加重視公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)： 健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體制建設，關鍵在公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)。改革開放以來，群眾對健康的期待、對衛(wèi)生服務的需求越來越高，而醫(yī)療衛(wèi)生隊伍人才資源相對不足的矛盾突現(xiàn)出來，廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作量在大幅增加，服務能力不足也日益明顯，因此，在推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，大力加強衛(wèi)生人才隊伍建設成為關鍵一環(huán)。

目前我國衛(wèi)生人才隊伍狀況與經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾健康需求還不相適應，首先是總量不足，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和發(fā)達國家還有較大差距，美國為2.7人，而我國僅為1.79人﹔全球每千人口注冊護士數(shù)平均為2.8人，一些發(fā)達國家為8.1人，我國僅為1.52人。其次是衛(wèi)生人才存在城鄉(xiāng)、地區(qū)分布不合理的現(xiàn)象。2010年，城市每千人口擁有衛(wèi)生技術人員7.60人，農(nóng)村為3.04人﹔東部地區(qū)為5.23人，西部地區(qū)為3.76人。第三是醫(yī)護比例較低，為1：0.85，在國際上處于較低水平[6]因此，加強衛(wèi)生人才隊伍建設成為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關鍵。

三年醫(yī)改，在加強衛(wèi)生人才隊伍建設方面，特別加強了基層，尤其是農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設。三年來，各級政府為中西部地區(qū)農(nóng)村免費培養(yǎng)醫(yī)學生1萬余人。中央財政投入專項補助經(jīng)費2.1億元，安排3.6萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員參加全科醫(yī)生轉崗培訓，并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員253萬人次。2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)達到120萬，比2005年增長18.7%，其中大專以上學歷人員比重從23%提高到40%。[7]此外，從教育體制上，加強對公共衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓，尤其要加強對基層公共衛(wèi)生工作人員的培訓，亦即加大了專業(yè)公共衛(wèi)生機構高層次人才的培養(yǎng)力度。而且尊重衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)的規(guī)律，從院校醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育三個階段綜合設計與建構衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)制度，已經(jīng)取得一定成效。

2發(fā)達國家醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗啟示

2.1發(fā)達國家醫(yī)療保障制度的一般特點： 發(fā)達國家醫(yī)療保障制度一般都覆蓋全民，只有美國僅覆蓋85%的人口。[8]發(fā)達國家衛(wèi)生保健制度不盡相同，主要存在三種類型：

2.1.1國家衛(wèi)生保健制度，即國家通過稅收籌集資金，為全民提供免費醫(yī)療保健服務。其代表性的國家主要有北歐的瑞典、丹麥、挪威、芬蘭；西歐的英國、意大利；南歐西班牙、葡萄牙、希臘；澳大利亞和新西蘭。這一體系的特點主要是：全民覆蓋、充分體現(xiàn)社會公平，國民平均壽命較高，2003年英國平均壽命78.5歲；但是國家衛(wèi)生開支居高不下，政府財政負擔較重，患者選擇性較差，服務效率相對不高。瑞典1980年衛(wèi)生開支占GDP比例達9.4%，以后有所下降，基本保持在8.4-9%之間。[9]

2.1.2社會衛(wèi)生保健制度，由國家立法，強制要求雇主和雇員按照工資的一定比例繳納社會健康保險稅，使健康保險體系覆蓋雇員和家族。失業(yè)和社會弱勢群體則由政府補貼，使他們也可加入健康保險，使這一體系覆蓋全民。其代表性的國家主要有西歐德國、法國、盧森堡、荷蘭、比利時等國；日本、東歐國家。這一體系的特點主要是：政府和社會共同分擔社會健康風險和費用，衛(wèi)生服務充分，質量較高，患者選擇性較強，國民平均壽命較高，2003年法國平均壽命79.4歲。但是政府公共衛(wèi)生開支占GDP比例也較高，德國和法國2003年的比例分別高達11.1%和10.1%。[10]

2.1.3商業(yè)衛(wèi)生保健制度，以市場健康保險為主要衛(wèi)生保健制度。政府只保障老人、兒童、低收入者的衛(wèi)生保健，其他人群都必須交費參加商業(yè)健康保險，醫(yī)療服務由私人機構提供，醫(yī)療費用由市場保險機構和醫(yī)療機構結算。其代表性的國家主要是美國。這一體系的特點主要是：公共衛(wèi)生保健制度覆蓋面相對不高，美國有15%人口沒有參加任何醫(yī)療保險。國民平均壽命相對低些，2003年美國平均壽命77.2歲。公共衛(wèi)生服務不公平現(xiàn)象較嚴重。政府公共衛(wèi)生開支占GDP比例居高不下，2003年的比例高達15.3%。

2.1.4發(fā)達國家醫(yī)療保障制度改革的一般趨勢： 發(fā)達國家經(jīng)濟實力較強，公共衛(wèi)生保健體制比較成熟。但是20世紀70-80年代發(fā)達國家普遍陷入經(jīng)濟滯脹危機，居高不下的公共衛(wèi)生保健開支，使各國政府不堪財政壓力，希望通過公共衛(wèi)生保健體制改革，控制公共衛(wèi)生成本，以增強經(jīng)濟發(fā)展活力；此外，發(fā)達國家國民對醫(yī)療服務需求和服務質量要求愈來愈高，迫使政府改革現(xiàn)存衛(wèi)生保健體制，提高患者滿意度。

20世紀80年代開始，發(fā)達國家逐步改革公共衛(wèi)生保健體制，盡管改革內(nèi)容不盡相同，但是改革的出發(fā)點雷同，主要包括：1、增進醫(yī)療服務質量；2、控制公共衛(wèi)生支出成本；3、促進公共衛(wèi)生服務和衛(wèi)生管理的效率；4、應對老齡化壓力，加大養(yǎng)老保險服務比重等。

在發(fā)達國家公共衛(wèi)生保健體制改革浪潮中，英國醫(yī)療衛(wèi)生體制個個有一定的代表性。從上世紀90年代開始，英國啟動了醫(yī)療衛(wèi)生改革，嘗試在提供醫(yī)療服務的醫(yī)院之間引入市場機制，以促進公共衛(wèi)生服務的效率和質量。具體措施包括：

1、改革醫(yī)療管理體制，逐步將大型醫(yī)院和所有其他醫(yī)療機構與衛(wèi)生部門脫鉤，變成自我管理、自我經(jīng)營的醫(yī)院托拉斯。但是醫(yī)院資產(chǎn)仍歸國家所有，6%的年收入必須歸入醫(yī)院固定資產(chǎn)，促使醫(yī)院的使用國家衛(wèi)生服務制度資金的成本意識，節(jié)省利息的支付和籌措更多的發(fā)展經(jīng)費。

2、政府衛(wèi)生部門和醫(yī)院以及全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，根據(jù)醫(yī)院實際提供的衛(wèi)生服務數(shù)量和質量為標準，提供醫(yī)療衛(wèi)生資金，不再由醫(yī)院規(guī)模和人口覆蓋面積決定。改革后的醫(yī)療機構，已經(jīng)從受監(jiān)管的公共企業(yè)部門變?yōu)閺闹醒胝饨铏嗬淖灾鲗嶓w。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須通過提高自身效率來贏得競爭。

3、政府衛(wèi)生部門職能轉換，從身兼提供者和購買者的雙重身份變成購買者和行業(yè)監(jiān)管者。衛(wèi)生部門身份發(fā)生了轉變，通過合同方式，從公立或私立醫(yī)療機構購買服務。這種轉變，增強了醫(yī)院之間競爭動力。

4、引入私人資本，由私立機構投資建造公立醫(yī)院，一般在20-30年期限內(nèi)，醫(yī)院每年向投資方支付一定費用，期滿后建筑物產(chǎn)權歸屬醫(yī)院。具體投資數(shù)額和年支付能力由投資方、醫(yī)院和政府三方協(xié)商確定。通過私人投資介入，可將投資方和醫(yī)院的利益捆綁，引入競爭機制和先進的管理運作模式，進而提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率、推動醫(yī)院轉變機制，增強經(jīng)營意識。

美國醫(yī)療體制改革值得關注。在20世紀90年代初，克林頓上臺之后就走上醫(yī)療改革之路。1993年，克林頓向國會提交了醫(yī)療保健改革法案， 主張全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。但由于此方案的費用過于龐大， 被國會否決。

為了使得醫(yī)療保障更加有效率并且兼顧公平， 小布什總統(tǒng)用市場化的方式來推行醫(yī)療改革。2003年 美國國會通過醫(yī)療照顧計劃處方藥改革法案，但這些改革并未改變醫(yī)療保障體制的弊端。

2010年3月21日， 美國眾議院以219：212票通過了醫(yī)改法案。23 日美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)改法案。法案通過后，奧巴馬發(fā)表演講聲稱這是歷史的呼喚，因為它結束了美國作為目前惟一沒有全民醫(yī)療保障的發(fā)達國家的歷史。

奧巴馬醫(yī)改的核心目標是全覆蓋和低成本，主要通過政府的適當干預來實現(xiàn)全民醫(yī)療覆蓋，通過調(diào)整醫(yī)療保障支出結構，削減不必要的開支；據(jù)統(tǒng)計，目前美國的醫(yī)療費用支出仍然占到GDP的17%，對于美國財政、企業(yè)、家庭都造成了巨大的影響，由于雇主支付較高的雇員的醫(yī)療保險開支，減少了企業(yè)的盈利。以后醫(yī)療費用支出每年將降低1%，為美國政府節(jié)約數(shù)百億美元的額外支出，也能減輕企業(yè)負擔， 釋放經(jīng)濟活力， 創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位。在實現(xiàn)低成本的同時，美國醫(yī)療保障體系運行效率也將有較大提高。

3中外醫(yī)療體制改革比較

中國是一個發(fā)展中國家，長期處在社會主義初級階段，人均GDP和發(fā)達國家相比，差距較大，但是面對經(jīng)濟全球化挑戰(zhàn)，面對國民對公共衛(wèi)生服務日益增強的需求，面對維護社會公正的使命，都在改革現(xiàn)存的公共醫(yī)療衛(wèi)生體制，比較研究中外醫(yī)療體制改革的不同路徑，探索其中有益的經(jīng)驗，也有助于深化“十二五”期間的中國醫(yī)療體制改革。中外醫(yī)療體制改革比較，有幾點啟示：

3.1醫(yī)療衛(wèi)生制度建設不僅取決于經(jīng)濟發(fā)展水平，還取決于社會價值取向和政府意愿。醫(yī)療衛(wèi)生制度不僅僅是為群眾健康服務，也是為國家的政治、經(jīng)濟發(fā)展服務。醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的宗旨是保障國民的基本健康權益和促進社會公平，是一個國家政治、經(jīng)濟、文化和社會進步發(fā)展的標志。

3.2醫(yī)療衛(wèi)生制度建設一般都需要經(jīng)歷一個從無到有，由低到高的建設過程，盡管各國醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)容和發(fā)展水平不盡相同，但是都需要不斷改革和完善，沒有一個十分完美的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式可以照搬，需要根據(jù)本國國情制定和規(guī)劃，不能超越經(jīng)濟社會發(fā)展階段，也不能長期滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展。

3.3不斷推進醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，滿足本國國民的公共衛(wèi)生服務需要，是各國政府必須履行的基本職能.不同類型的國家，公共衛(wèi)生保健體制內(nèi)容不盡相同，而且隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和國民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的變化而不斷完善和改革，但是各國公共衛(wèi)生保健體制的基本功能都體現(xiàn)出共同的原則：加強政府干預、改革公共衛(wèi)生保健體制；規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療流程、降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，控制醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生服務質量；合理配置資源、改進健康績效、保障社會公正。

3.4在各國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中，公立醫(yī)院體制改革和基層衛(wèi)生制度改革應是改革重點。在政府主導，增加財政投入，確保其公益性質的同時，應該積極引進市場競爭機制，提供多樣衛(wèi)生服務，深化公立醫(yī)院行政管理體制改革，健全公立醫(yī)院付費制度建設，重視醫(yī)護人員隊伍建設，完善醫(yī)護人員和醫(yī)院的契約關系，真正調(diào)動醫(yī)護人員積極性。參考文獻

[1]張茅：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》，《求是》，2012年第15期。

[2]張茅：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》，《求是》，2012年第15期。

[3] “三年醫(yī)改交出惠及全民的中國答卷”《 光明日報 》， 2012年06月26日 第7 版。

[4] “破解醫(yī)改難題 造福億萬群眾”，《 光明日報 》 2012年8月29日第4 版。

[5]張茅：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》，《求是》，2012年第15期。

[6] 張茅：“深化醫(yī)改 人才為先”，《求是》，2011年6月16日。

[7] 張茅：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》，《求是》，2012年第15期。

[8] 饒克勤：《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版，第5頁。

[9]饒克勤：《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版，第162頁。

[10]饒克勤：《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版，第5頁。

[11] 饒克勤：《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版，第237頁。