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      中外醫(yī)療體制改革比較

      2012-12-31 00:00:00周少彥
      醫(yī)食參考 2012年11期

      【摘要】醫(yī)療體制改革是世界各國的難題,促進與保護健康對于人類福祉和經(jīng)濟與社會持續(xù)發(fā)展不可或缺,但是疾病治療的財政投入巨大,有時如同一個無底洞;醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的管理機制的有效建構又是一項世界性難題。對于一些人口相對較少的富國,醫(yī)療衛(wèi)生體制建設比較成功,然而發(fā)達國家中也有不少國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度盡管比較先進,但是依然滿足不了本國民眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的更高要求,因此,不斷進行改革。冷戰(zhàn)后發(fā)達國家的“福利國家政策”中醫(yī)療衛(wèi)生開支居高不下,普遍遭遇政府財政無力支撐的困境,紛紛進行醫(yī)療保險體制改革。有些國家的改革取得一定程度的成功,其中一些舉措和經(jīng)驗,可供我國醫(yī)療體制改革借鑒。盡管中國和發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制的性質和服務水平不盡相同,但是中外醫(yī)療體制改革比較,可以有助于中國在全面建構小康社會過程中,建設相適應的社會主義醫(yī)療體制時的參照。

      【關鍵詞】醫(yī)療體制改革; 醫(yī)療保障制度Comparison

      中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2012)11-001-03

      1改革開放以來中國醫(yī)療體制改革及其經(jīng)驗解讀

      1.1改革開放以來,民眾“看病難、看病貴”問題日益突出: 改革開放以來,我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。2010年我國人均期望壽命達到73.5歲,2011年我國孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到26.1/10萬和12.1‰,接近中等發(fā)達國家水平。[1]

      但是整體而言,醫(yī)療衛(wèi)生體制不夠完善,衛(wèi)生服務水平仍然較低,民眾“看病難、看病貴”問題突出,衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟社會事業(yè)的發(fā)展不夠協(xié)調(diào)。

      十七大以來,在科學發(fā)展觀指導下,黨中央、國務院更加重視民生問題,直面民眾“看病難、看病貴”問題,把保障人民健康作為重大民生工程來抓,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革擺上議事日程。

      1.2三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成績: 三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,使我國基本醫(yī)療保障覆蓋面從2008年的87%提高到2011年的95%以上,全民醫(yī)保框架基本建立,為近13億居民構建了抵御疾病經(jīng)濟風險的安全屏障。2011年,全國醫(yī)療衛(wèi)生機構診療62.71億人次,入院人數(shù)1.5億,達到歷史最高水平。[2]

      城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元(2012年提高到240元)。所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額都提高到了當?shù)芈毠つ昶骄べY、當?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r(nóng)民人均純收入的6倍以上,且不低于5萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合保障范圍由住院延伸到門診,98%的統(tǒng)籌地區(qū)建立了門診統(tǒng)籌。[3]

      3年間,幾十年來醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)象開始改變,基本藥物價格平均降幅30%左右。民眾整體健康水平指標明顯改善,孕產(chǎn)婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬,嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。從2003年到2011年,城鄉(xiāng)患者應到醫(yī)療機構治療而未治療率從13.1%下降到5.4%,應住院而未住院的比例從29.6%下降到17.3%;住院患者疾病未愈而自己要求提前出院的比例由43.3%下降到31.8%,越來越多的人看得上病、看得起病。[4]

      居民個人支出大大下降——2010年全國衛(wèi)生總費用達19980億元,政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2003年的17%提高到28.7%,個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2003年的55.8%下降到35.3%,下降20個百分點。3年間,中國逐步探索出一條富有中國特色的醫(yī)改道路。

      1.3三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗: 黨的十八大召開以后,以科學發(fā)展觀為指導,將全面推進“五位一體”改革,其中以民生為主的社會管理體制改革,必將有更大的發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也將進一步深化?;仡櫤涂偨Y三年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗,有助于深化公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。三年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,在各地區(qū)的豐富的經(jīng)驗,需要好好總結,主要經(jīng)驗概括如下:

      1.3.1保障了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質,發(fā)揮了政府主導與市場調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)作用: 公共衛(wèi)生事業(yè)是社會公益性事業(yè),體現(xiàn)著人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益訴求,新醫(yī)改確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念,體現(xiàn)了科學發(fā)展觀的本質要求,提出“?;?,強基層,建機制”的基本原則,明確了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質。

      堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質,就是為了促進了社會公平公正,維護社會公平公正,就需要充分發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用,改變醫(yī)療衛(wèi)生領域政府缺位,市場失靈的局面。三年醫(yī)改在政府主導下,發(fā)揮了市場調(diào)節(jié)作用,主要表現(xiàn)如下:1、醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制改革中,引進了競爭性的用人機制、激勵性的分配機制和規(guī)范性的藥品采購機制。市場競爭機制的引入,有效調(diào)動了醫(yī)務人員的積極性,提高了公共醫(yī)療服務機構的運行效率;2、構建了以公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構為補充的醫(yī)療服務體系,較有效地擴充了醫(yī)療資源供給,相當程度上彌補了政府公共衛(wèi)生資源不足的缺陷。我國民辦醫(yī)療機構數(shù)量有明顯增加,據(jù)統(tǒng)計,2005年共有3220家,到2011年已經(jīng)增加到8440家,2011年民辦醫(yī)院診療人次2.06億,占全國診療人次總數(shù)的9.1%。[5]

      1.3.2兼顧公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務之間的協(xié)調(diào)發(fā)展,改變重治療、輕預防的傾向: 長期以來在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上,重治療、輕預防的傾向明顯,預防為主的衛(wèi)生工作方針沒有得到很好落實。改革開放以來,人民生活水平提高,生活方式發(fā)生巨大變化,各種非傳染性慢性病、“富貴病”日夜增多,甚至一些高齡疾病,例如,糖尿病、脂肪肝、心腦血管疾病也出現(xiàn)低齡化趨勢,疾病預防的作用更加明顯和迫切。據(jù)統(tǒng)計,我國現(xiàn)有高血壓病人2億多、糖尿病病人9000多萬;每年死于心腦血管疾病人200萬。

      三年醫(yī)改在制度建設上加強了預防為主方針的落實,加強了公共衛(wèi)生預防與服務體系建設。國家開始在10大類41項基本公共衛(wèi)生服務項目方面健全相關的管理制度,在疾病防治方面,政府堅持以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎,發(fā)揮全科醫(yī)生的作用,完善基層城鄉(xiāng)居民的全面衛(wèi)生健康管理。在基層醫(yī)療衛(wèi)生體制建設中,逐步建立起以居民健康為中心,預防、治療、保健、康復、健康教育與促進等相結合的綜合服務模式。

      1.3.3促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,需要更加重視公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng): 健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體制建設,關鍵在公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)。改革開放以來,群眾對健康的期待、對衛(wèi)生服務的需求越來越高,而醫(yī)療衛(wèi)生隊伍人才資源相對不足的矛盾突現(xiàn)出來,廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作量在大幅增加,服務能力不足也日益明顯,因此,在推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,大力加強衛(wèi)生人才隊伍建設成為關鍵一環(huán)。

      目前我國衛(wèi)生人才隊伍狀況與經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾健康需求還不相適應,首先是總量不足,每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和發(fā)達國家還有較大差距,美國為2.7人,而我國僅為1.79人﹔全球每千人口注冊護士數(shù)平均為2.8人,一些發(fā)達國家為8.1人,我國僅為1.52人。其次是衛(wèi)生人才存在城鄉(xiāng)、地區(qū)分布不合理的現(xiàn)象。2010年,城市每千人口擁有衛(wèi)生技術人員7.60人,農(nóng)村為3.04人﹔東部地區(qū)為5.23人,西部地區(qū)為3.76人。第三是醫(yī)護比例較低,為1:0.85,在國際上處于較低水平[6]因此,加強衛(wèi)生人才隊伍建設成為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關鍵。

      三年醫(yī)改,在加強衛(wèi)生人才隊伍建設方面,特別加強了基層,尤其是農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設。三年來,各級政府為中西部地區(qū)農(nóng)村免費培養(yǎng)醫(yī)學生1萬余人。中央財政投入專項補助經(jīng)費2.1億元,安排3.6萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員參加全科醫(yī)生轉崗培訓,并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員253萬人次。2011年,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)達到120萬,比2005年增長18.7%,其中大專以上學歷人員比重從23%提高到40%。[7]此外,從教育體制上,加強對公共衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓,尤其要加強對基層公共衛(wèi)生工作人員的培訓,亦即加大了專業(yè)公共衛(wèi)生機構高層次人才的培養(yǎng)力度。而且尊重衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)的規(guī)律,從院校醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育三個階段綜合設計與建構衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)制度,已經(jīng)取得一定成效。

      2發(fā)達國家醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗啟示

      2.1發(fā)達國家醫(yī)療保障制度的一般特點: 發(fā)達國家醫(yī)療保障制度一般都覆蓋全民,只有美國僅覆蓋85%的人口。[8]發(fā)達國家衛(wèi)生保健制度不盡相同,主要存在三種類型:

      2.1.1國家衛(wèi)生保健制度,即國家通過稅收籌集資金,為全民提供免費醫(yī)療保健服務。其代表性的國家主要有北歐的瑞典、丹麥、挪威、芬蘭;西歐的英國、意大利;南歐西班牙、葡萄牙、希臘;澳大利亞和新西蘭。這一體系的特點主要是:全民覆蓋、充分體現(xiàn)社會公平,國民平均壽命較高,2003年英國平均壽命78.5歲;但是國家衛(wèi)生開支居高不下,政府財政負擔較重,患者選擇性較差,服務效率相對不高。瑞典1980年衛(wèi)生開支占GDP比例達9.4%,以后有所下降,基本保持在8.4-9%之間。[9]

      2.1.2社會衛(wèi)生保健制度,由國家立法,強制要求雇主和雇員按照工資的一定比例繳納社會健康保險稅,使健康保險體系覆蓋雇員和家族。失業(yè)和社會弱勢群體則由政府補貼,使他們也可加入健康保險,使這一體系覆蓋全民。其代表性的國家主要有西歐德國、法國、盧森堡、荷蘭、比利時等國;日本、東歐國家。這一體系的特點主要是:政府和社會共同分擔社會健康風險和費用,衛(wèi)生服務充分,質量較高,患者選擇性較強,國民平均壽命較高,2003年法國平均壽命79.4歲。但是政府公共衛(wèi)生開支占GDP比例也較高,德國和法國2003年的比例分別高達11.1%和10.1%。[10]

      2.1.3商業(yè)衛(wèi)生保健制度,以市場健康保險為主要衛(wèi)生保健制度。政府只保障老人、兒童、低收入者的衛(wèi)生保健,其他人群都必須交費參加商業(yè)健康保險,醫(yī)療服務由私人機構提供,醫(yī)療費用由市場保險機構和醫(yī)療機構結算。其代表性的國家主要是美國。這一體系的特點主要是:公共衛(wèi)生保健制度覆蓋面相對不高,美國有15%人口沒有參加任何醫(yī)療保險。國民平均壽命相對低些,2003年美國平均壽命77.2歲。公共衛(wèi)生服務不公平現(xiàn)象較嚴重。政府公共衛(wèi)生開支占GDP比例居高不下,2003年的比例高達15.3%。

      2.1.4發(fā)達國家醫(yī)療保障制度改革的一般趨勢: 發(fā)達國家經(jīng)濟實力較強,公共衛(wèi)生保健體制比較成熟。但是20世紀70-80年代發(fā)達國家普遍陷入經(jīng)濟滯脹危機,居高不下的公共衛(wèi)生保健開支,使各國政府不堪財政壓力,希望通過公共衛(wèi)生保健體制改革,控制公共衛(wèi)生成本,以增強經(jīng)濟發(fā)展活力;此外,發(fā)達國家國民對醫(yī)療服務需求和服務質量要求愈來愈高,迫使政府改革現(xiàn)存衛(wèi)生保健體制,提高患者滿意度。

      20世紀80年代開始,發(fā)達國家逐步改革公共衛(wèi)生保健體制,盡管改革內(nèi)容不盡相同,但是改革的出發(fā)點雷同,主要包括:1、增進醫(yī)療服務質量;2、控制公共衛(wèi)生支出成本;3、促進公共衛(wèi)生服務和衛(wèi)生管理的效率;4、應對老齡化壓力,加大養(yǎng)老保險服務比重等。

      在發(fā)達國家公共衛(wèi)生保健體制改革浪潮中,英國醫(yī)療衛(wèi)生體制個個有一定的代表性。從上世紀90年代開始,英國啟動了醫(yī)療衛(wèi)生改革,嘗試在提供醫(yī)療服務的醫(yī)院之間引入市場機制,以促進公共衛(wèi)生服務的效率和質量。具體措施包括:

      1、改革醫(yī)療管理體制,逐步將大型醫(yī)院和所有其他醫(yī)療機構與衛(wèi)生部門脫鉤,變成自我管理、自我經(jīng)營的醫(yī)院托拉斯。但是醫(yī)院資產(chǎn)仍歸國家所有,6%的年收入必須歸入醫(yī)院固定資產(chǎn),促使醫(yī)院的使用國家衛(wèi)生服務制度資金的成本意識,節(jié)省利息的支付和籌措更多的發(fā)展經(jīng)費。

      2、政府衛(wèi)生部門和醫(yī)院以及全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同,根據(jù)醫(yī)院實際提供的衛(wèi)生服務數(shù)量和質量為標準,提供醫(yī)療衛(wèi)生資金,不再由醫(yī)院規(guī)模和人口覆蓋面積決定。改革后的醫(yī)療機構,已經(jīng)從受監(jiān)管的公共企業(yè)部門變?yōu)閺闹醒胝饨铏嗬淖灾鲗嶓w。醫(yī)院為了生存和發(fā)展,必須通過提高自身效率來贏得競爭。

      3、政府衛(wèi)生部門職能轉換,從身兼提供者和購買者的雙重身份變成購買者和行業(yè)監(jiān)管者。衛(wèi)生部門身份發(fā)生了轉變,通過合同方式,從公立或私立醫(yī)療機構購買服務。這種轉變,增強了醫(yī)院之間競爭動力。

      4、引入私人資本,由私立機構投資建造公立醫(yī)院,一般在20-30年期限內(nèi),醫(yī)院每年向投資方支付一定費用,期滿后建筑物產(chǎn)權歸屬醫(yī)院。具體投資數(shù)額和年支付能力由投資方、醫(yī)院和政府三方協(xié)商確定。通過私人投資介入,可將投資方和醫(yī)院的利益捆綁,引入競爭機制和先進的管理運作模式,進而提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率、推動醫(yī)院轉變機制,增強經(jīng)營意識。

      美國醫(yī)療體制改革值得關注。在20世紀90年代初,克林頓上臺之后就走上醫(yī)療改革之路。1993年,克林頓向國會提交了醫(yī)療保健改革法案, 主張全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。但由于此方案的費用過于龐大, 被國會否決。

      為了使得醫(yī)療保障更加有效率并且兼顧公平, 小布什總統(tǒng)用市場化的方式來推行醫(yī)療改革。2003年 美國國會通過醫(yī)療照顧計劃處方藥改革法案,但這些改革并未改變醫(yī)療保障體制的弊端。

      2010年3月21日, 美國眾議院以219:212票通過了醫(yī)改法案。23 日美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)改法案。法案通過后,奧巴馬發(fā)表演講聲稱這是歷史的呼喚,因為它結束了美國作為目前惟一沒有全民醫(yī)療保障的發(fā)達國家的歷史。

      奧巴馬醫(yī)改的核心目標是全覆蓋和低成本,主要通過政府的適當干預來實現(xiàn)全民醫(yī)療覆蓋,通過調(diào)整醫(yī)療保障支出結構,削減不必要的開支;據(jù)統(tǒng)計,目前美國的醫(yī)療費用支出仍然占到GDP的17%,對于美國財政、企業(yè)、家庭都造成了巨大的影響,由于雇主支付較高的雇員的醫(yī)療保險開支,減少了企業(yè)的盈利。以后醫(yī)療費用支出每年將降低1%,為美國政府節(jié)約數(shù)百億美元的額外支出,也能減輕企業(yè)負擔, 釋放經(jīng)濟活力, 創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位。在實現(xiàn)低成本的同時,美國醫(yī)療保障體系運行效率也將有較大提高。

      3中外醫(yī)療體制改革比較

      中國是一個發(fā)展中國家,長期處在社會主義初級階段,人均GDP和發(fā)達國家相比,差距較大,但是面對經(jīng)濟全球化挑戰(zhàn),面對國民對公共衛(wèi)生服務日益增強的需求,面對維護社會公正的使命,都在改革現(xiàn)存的公共醫(yī)療衛(wèi)生體制,比較研究中外醫(yī)療體制改革的不同路徑,探索其中有益的經(jīng)驗,也有助于深化“十二五”期間的中國醫(yī)療體制改革。中外醫(yī)療體制改革比較,有幾點啟示:

      3.1醫(yī)療衛(wèi)生制度建設不僅取決于經(jīng)濟發(fā)展水平,還取決于社會價值取向和政府意愿。醫(yī)療衛(wèi)生制度不僅僅是為群眾健康服務,也是為國家的政治、經(jīng)濟發(fā)展服務。醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的宗旨是保障國民的基本健康權益和促進社會公平,是一個國家政治、經(jīng)濟、文化和社會進步發(fā)展的標志。

      3.2醫(yī)療衛(wèi)生制度建設一般都需要經(jīng)歷一個從無到有,由低到高的建設過程,盡管各國醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)容和發(fā)展水平不盡相同,但是都需要不斷改革和完善,沒有一個十分完美的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式可以照搬,需要根據(jù)本國國情制定和規(guī)劃,不能超越經(jīng)濟社會發(fā)展階段,也不能長期滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展。

      3.3不斷推進醫(yī)療衛(wèi)生制度建設,滿足本國國民的公共衛(wèi)生服務需要,是各國政府必須履行的基本職能.不同類型的國家,公共衛(wèi)生保健體制內(nèi)容不盡相同,而且隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和國民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的變化而不斷完善和改革,但是各國公共衛(wèi)生保健體制的基本功能都體現(xiàn)出共同的原則:加強政府干預、改革公共衛(wèi)生保健體制;規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療流程、降低醫(yī)療衛(wèi)生成本,控制醫(yī)療費用,提高衛(wèi)生服務質量;合理配置資源、改進健康績效、保障社會公正。

      3.4在各國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中,公立醫(yī)院體制改革和基層衛(wèi)生制度改革應是改革重點。在政府主導,增加財政投入,確保其公益性質的同時,應該積極引進市場競爭機制,提供多樣衛(wèi)生服務,深化公立醫(yī)院行政管理體制改革,健全公立醫(yī)院付費制度建設,重視醫(yī)護人員隊伍建設,完善醫(yī)護人員和醫(yī)院的契約關系,真正調(diào)動醫(yī)護人員積極性。參考文獻

      [1]張茅:《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》,《求是》,2012年第15期。

      [2]張茅:《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》,《求是》,2012年第15期。

      [3] “三年醫(yī)改交出惠及全民的中國答卷”《 光明日報 》, 2012年06月26日 第7 版。

      [4] “破解醫(yī)改難題 造福億萬群眾”,《 光明日報 》 2012年8月29日第4 版。

      [5]張茅:《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》,《求是》,2012年第15期。

      [6] 張茅:“深化醫(yī)改 人才為先”,《求是》,2011年6月16日。

      [7] 張茅:《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展》,《求是》,2012年第15期。

      [8] 饒克勤:《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》,中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版,第5頁。

      [9]饒克勤:《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》,中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版,第162頁。

      [10]饒克勤:《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》,中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版,第5頁。

      [11] 饒克勤:《國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國》,中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2007年版,第237頁。

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