設(shè)計一個“蹦起來夠得著”的改革

祖籍山東的方來英出身醫(yī)藥世家，自小長在首都。談話間，“京片子”時不時冒出幾句。2011年7月，其又兼任了全國首家“醫(yī)院管理局”局長。

令媒體印象深刻的，除了應(yīng)對“非典”、“齊二藥”亮菌甲素假藥中毒等一系列事件外，方給人的印象是“敢言”。

比如今年3月，在《北京市醫(yī)管局市屬醫(yī)院年度績效考核辦法(試行)》新聞發(fā)布會上，方來英曾直言：

“北京市屬三甲醫(yī)院每醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)門急診人次僅為10.5人，而上海市已經(jīng)達(dá)到了16.04人。每職工平均負(fù)擔(dān)住院患者占用床日數(shù)僅為0.46天，比上海市2.33的數(shù)值，居然低了4倍。北京市屬醫(yī)院的人工效率情何以堪？”

如此自揭家丑，現(xiàn)場一片嘩然。

在北京公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時刻，《財經(jīng)國家周刊》專訪了公立醫(yī)院改革的“嘗蟹”者，北京市衛(wèi)生局局長兼醫(yī)管局局長方來英。數(shù)小時的采訪中，這位極具個性的改革者坦誠地對北京公立醫(yī)院改革的思路與難點進(jìn)行系統(tǒng)梳理。

《財經(jīng)國家周刊》：那次為何你“自曝家丑”？如果真如你說，各醫(yī)院普遍都完不成改革任務(wù)，怎么辦？

方來英：我說的都是真實情況，也未必是什么家丑。只有大家都知道真實情況，知道差距，才能知恥后勇，也便于公眾監(jiān)督。

改革的任務(wù)設(shè)計是一門科學(xué)，不是我拍腦袋想出來的。績效改革機(jī)制，對醫(yī)院來說蹦一下才會夠得著，所以才有痛苦。如果不用“蹦”就完成的指標(biāo)就是“瞎掰”，就是糊弄人。整個公立醫(yī)院的改革也是如此，沒有困難，沒有挑戰(zhàn)叫什么革命？

兩年后，如果22家市屬醫(yī)院有一半以上完不成改革任務(wù)，那估計就是本人辭職。或指標(biāo)、考核辦法有問題，或是整體工作態(tài)度有問題，導(dǎo)致隊伍崩潰。這就不是醫(yī)院的問題，而是醫(yī)管局的責(zé)任。但我有自信，不會發(fā)生這種情況。

《財經(jīng)國家周刊》：此次改革方案中，醫(yī)藥分開只是強(qiáng)調(diào)取消“醫(yī)藥加成”，沒有看到藥品統(tǒng)一采購機(jī)制推出，改革成果是否會大打折扣？你估計徹底實施醫(yī)藥分開、建立藥品統(tǒng)一采購機(jī)制要到何時？

方來英：我們探討的實質(zhì)，是利益調(diào)整的問題。即使取消“藥品加成”這步走成了，就能把藥品收益和醫(yī)療行為全部切清么？我看未必。

這就要看藥品價格的形成機(jī)制。“藥品加成”只是藥品價格形成機(jī)制涉及醫(yī)院的一部分，其余部分取決于市場機(jī)制。三年前，我們就提出北京市各大醫(yī)院整合成統(tǒng)一的采購招標(biāo)平臺；但是，至今未能實施統(tǒng)一采購，量價掛鉤。

我想，這要考慮北京在全國醫(yī)藥市場的戰(zhàn)略位置。在這個戰(zhàn)略節(jié)點上變革市場機(jī)制，沒有想象中那么容易。

醫(yī)藥分開是整個公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”。改革不但使百姓得到實惠，而且要符合醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，讓醫(yī)務(wù)人員同時也受益，并且還要與目前經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平相符合，讓社會各個方面都能接受。

取消15%的藥品加成率，不單單是一個降價問題，更要以此來推動醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制模式的改革。

另外，對于建立藥品統(tǒng)一采購、量價掛鉤的機(jī)制，這與“醫(yī)藥分開”本質(zhì)上是兩個話題，但又有著不可分割的互動關(guān)聯(lián)。前者是說的醫(yī)院的運(yùn)營機(jī)制，而后者是藥品市場的運(yùn)營機(jī)制。

藥品也是商品，同礦泉水一樣，同樣遵守著商品市場的供需運(yùn)營規(guī)律。為什么大型超市的礦泉水就要比旅游區(qū)的礦泉水價格便宜好幾倍，甚至幾十倍呢？因為前者利用的是競爭條件下的競價機(jī)制，而后者則利用了壟斷下的稀缺機(jī)制。

而作為公立醫(yī)院藥品采購機(jī)制的設(shè)計，將同時面對這兩種價格形成機(jī)制。

對于競價機(jī)制，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的存在，我們過去沒有能夠很好的利用。對于部分藥品由于獨家供應(yīng)或資源稀缺、抑或采購量較少，導(dǎo)致的價格高企，我們的醫(yī)院也沒有通過合理降低醫(yī)療成本來加以化解。

因此，打鐵還需先自身硬。只有公立醫(yī)院擺脫了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的枷鎖，切實轉(zhuǎn)變運(yùn)營模式，提高運(yùn)行效率、管理水平、降低運(yùn)營成本，做到合理用藥，實現(xiàn)自身的良性發(fā)展。才能夠去利用和改變藥品市場的運(yùn)營機(jī)制。

竟取消“醫(yī)藥加成”是個進(jìn)步。既然有進(jìn)步，就繼續(xù)下去，再進(jìn)行其他的。

至于什么時候建立藥品統(tǒng)一采購機(jī)制，我們還沒考慮得那么細(xì)，還要先回答其它很多問題。我想，今年年底可以拿出一個方案吧。

我相信，我們的統(tǒng)一采購模式跟誰的都不同。捆綁出這么大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“組團(tuán)”去做統(tǒng)一購買，最后的模式可能跟誰都不一樣。

具體模式還要等方案出來。希望到今年年底，有部分分品種先啟動起來；最后還是會有相當(dāng)多的品種是各醫(yī)院獨立采購的，比如口腔醫(yī)院采購的品種，很多醫(yī)院可能根本不需要。

《財經(jīng)國家周刊》：你下屬的公立醫(yī)院反映，原來希望醫(yī)管局能獨立出來，形成香港醫(yī)管局類似的獨立機(jī)構(gòu)；但現(xiàn)在仍是衛(wèi)生局的二級局，而醫(yī)院理事會實質(zhì)上成為醫(yī)管局的派出機(jī)構(gòu)，理事會被架空，成了醫(yī)管局的派出機(jī)構(gòu)。你怎樣看待這種質(zhì)疑？

方來英：有一種形象的說法，醫(yī)管局成立后，醫(yī)院是“運(yùn)動員”，醫(yī)管局是“教練員”，衛(wèi)生局則是“裁判員”——這就是三者的關(guān)系。

談理事會的問題，有些人喜歡拿香港、美國來說事。我們需要明確一個概念——醫(yī)院是誰家的。

公立醫(yī)院從資產(chǎn)結(jié)構(gòu)上看，是政府獨資的，不是多元化股份的結(jié)構(gòu)。從管理體制來講，當(dāng)然也要在政府的框架下來做事，政府管人財物、管運(yùn)營；從資產(chǎn)結(jié)構(gòu)和經(jīng)營使命上，都是這樣。院長首先代表的不是醫(yī)院，而是代表政府管理這方面的資產(chǎn)。

我們理事會有一部分是外聘；我們聘任的理事長，當(dāng)然要代表醫(yī)管局來負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)的管理運(yùn)行，來實現(xiàn)政府設(shè)立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使命。

現(xiàn)在就是這樣一個結(jié)構(gòu)。如果20年之后，我們出現(xiàn)了多樣化的公立醫(yī)院，咱再說（變革）。但現(xiàn)在這個時間節(jié)點上只能是這樣的情況。

理事會成了醫(yī)管局的派出機(jī)構(gòu)？不能這么說。在理事會構(gòu)成中，醫(yī)管局是100%的資產(chǎn)所有者，理事長的提名、任命，既是醫(yī)管局的權(quán)利，也是責(zé)任。按股權(quán)來確立理事會，公立醫(yī)院的理事會應(yīng)該是封閉結(jié)構(gòu)。

公立醫(yī)院是面向整個社會提供公共服務(wù)的，這就要求我們必須考慮公眾利益，所以我們的理事會采取了開放的結(jié)構(gòu)，有大量獨立董事來自社會賢達(dá)。

理事會架構(gòu)下的院長，跟現(xiàn)在的院長不同?，F(xiàn)在的院長是決策層；而未來的院長是執(zhí)行層，理事會才是決策層。

我在內(nèi)部會議上講過，建立理事會制度的試點改革，本身更多的是尋找問題在哪里，看看到底走得成、走不成。有問題解決問題，在前進(jìn)中不斷完善。

請相信，北京市醫(yī)管局也不愿意拿友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院合計6000多名職工做無謂的“折騰”，也不愿意醫(yī)院理事會制度“新瓶裝舊酒”。希望醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)院外部理事的引入，能夠孕育出公立醫(yī)院管理機(jī)制的有益變化。

改革總有很多不完善的地方；但希望社會能看到，我們一直努力在做，在不斷改善和變化，通過醫(yī)改謀求一套適合社會發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)模式。

在這里先做一個預(yù)告，今年下半年，公眾會看到北京市醫(yī)管局將出臺諸如藥品同統(tǒng)一采購、抗生素運(yùn)用管理等一招接一招的改革措施。