北京“醫(yī)藥分家”第一刀

一個不眠之夜。“七一”零時，北京市友誼醫(yī)院燈火通明；所有的行政、醫(yī)務(wù)人員都在崗堅(jiān)守，等候著一場變革的來臨。

隨著“系統(tǒng)開始切換”的指令下達(dá)，友誼醫(yī)院的各處導(dǎo)醫(yī)顯示屏開始不停閃爍、刷屏；藥房、收費(fèi)處、各業(yè)務(wù)科室的電腦開始重啟。

伴著各系統(tǒng)切換完成、調(diào)試正常的報告聲，北京乃至中國首家三甲醫(yī)院“取消藥品加成”的改革，宣告起航。

改革后，友誼醫(yī)院所開的1500余種藥品實(shí)現(xiàn)零差價銷售；取消了9%?15%的藥品加成（中藥飲片25%）。5?14元/人次的掛號費(fèi)、診療費(fèi)，一律并入新設(shè)的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”。

按醫(yī)師職級收費(fèi)的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”分為“普通門診42元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家門診100元”數(shù)檔；其中，醫(yī)保（含新農(nóng)合）患者的醫(yī)保定額支付每人次40元；急診號“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”62元，醫(yī)保定額支付60元；住院日床位費(fèi)升至80元，按比例報銷。

北京友誼醫(yī)院一行政人員算了這樣一筆賬：一位普通感冒門診患者，若藥品費(fèi)用為100元（含15%藥品加成），以前看普通門診號，若累計(jì)年費(fèi)用達(dá)到醫(yī)保起付額，總費(fèi)用是33元（藥費(fèi)報銷70%，掛號費(fèi)報銷2元），專家門診的總費(fèi)用是42元。

改革后，藥品加成被取消，“85元藥費(fèi)+42元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的普通門診總費(fèi)用是127元，刨去40元的醫(yī)師費(fèi)醫(yī)保支付（不計(jì)入醫(yī)保起付額累計(jì)），再刨去70%的醫(yī)保報銷，患者實(shí)際個人支付27.5元（85元×30%+2元）元，費(fèi)用降低了16.7%；

但若看知名專家門診，總費(fèi)用為185元（85元×30%+60元），患者個人實(shí)際支付85.5元，費(fèi)用卻增加了103.57%；但若取消加成后藥費(fèi)數(shù)額超過1067元，看知名專家門診的費(fèi)用將低于改革前。

若藥費(fèi)額數(shù)較大，被取消的藥品加成則十分可觀。根據(jù)北京市市屬公立醫(yī)院2011年次均門診藥費(fèi)近400元的數(shù)據(jù)測算，取消藥品加成（按15%計(jì)算）后，門診次均藥費(fèi)將降到約340元，再扣減醫(yī)保報銷金額(報銷比例按70%計(jì)算)后，醫(yī)?；颊叽尉鶄€人支付金額將減少約18元。

探訪“第一天”

7月1日上午7時30分，北京友誼醫(yī)院迎來了改革后的第一批患者。

北京友誼醫(yī)院院長劉建告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，此次改革，表面上看新增設(shè)了42?100元不等的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，但超過80%的患者集中在普通門診就醫(yī)，再加之藥費(fèi)降低，改革后將確保在總體上患者得到實(shí)惠。

這個說法，得到了一些患者的認(rèn)同。來自北京大興區(qū)的趙女士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，64歲的她患有高血壓、心臟病，她平時吃的藥社區(qū)醫(yī)院沒有，只能到就近的大醫(yī)院開，“一周除醫(yī)保報銷外，個人支付藥費(fèi)要300多元”，“友誼醫(yī)院降低了大約12%的藥價，減去坐地鐵多花的4元，以后每個月能省160元”。

友誼醫(yī)院副院長張建介紹稱，截至7月1日下午16時，該院普通號門診量比上一個周末增加了近一倍，但專家號卻出現(xiàn)了“罕見”的剩余。

在經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)下，原來“無論大小病、都掛專家號”的情況，立即得到緩解，“分層有序就醫(yī)”的設(shè)想初見端倪。

“貴，但物有所值了”。一位剛剛看完專家號的患者稱，專家的服務(wù)明顯比以前耐心，問診時間也大大延長，“以前經(jīng)常三言兩語就被打發(fā)了”。

改革首日，盡管是周末，但據(jù)北京市醫(yī)管局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，就醫(yī)人數(shù)達(dá)到1927人次，比改革前平均接待人數(shù)增長9.6%，其中醫(yī)?；颊?583人次，占比82.1%，比改革前平均接待人數(shù)增長15.3%，現(xiàn)場秩序良好；門診患者次均費(fèi)用下降59.9元，降幅達(dá)10%。

東墻與西墻

管理體制、運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的改革，是全球公立醫(yī)院改革的“三大框架”；在中國，補(bǔ)償機(jī)制中的取消“醫(yī)藥加成”改革，一直萬眾矚目。

破舊容易立新難。在失去了藥品加成收入后，新的補(bǔ)償機(jī)制能否確保公立醫(yī)院長期有效運(yùn)轉(zhuǎn)？

劉建介紹稱，友誼醫(yī)院2011年藥品銷售收入達(dá)13億元，占全院收入的51%以上，其中藥品加成收益約1.12億元。如果單純?nèi)∠幤芳映?，由政府或醫(yī)保補(bǔ)償，不但政府、醫(yī)保難以負(fù)擔(dān)，醫(yī)院也難實(shí)現(xiàn)在運(yùn)營機(jī)制上的徹底轉(zhuǎn)變——增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”動機(jī)正在于此。

取消藥品加成、實(shí)施“醫(yī)藥分開”的改革，原則上實(shí)施“平移分開”，即把取消藥品加成、診療費(fèi)用、掛號費(fèi)的金額，總量平移轉(zhuǎn)到“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”中。

但是，“患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院運(yùn)行得到保證、醫(yī)保和地方財政能夠承受”，亦是改革的底線。

根據(jù)北京市屬公立醫(yī)院2011年次均門診藥費(fèi)近400元的數(shù)據(jù)測算，取消藥品加成后，醫(yī)保次均門診將減少支出約40元；于是，此次改革對于醫(yī)事費(fèi)的醫(yī)保定額支付，也定在每人次40元。

北京市醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，鑒于“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”全部納入了醫(yī)保報銷體系中，醫(yī)?？傊С觥翱赡軙幸欢ǖ脑黾?，但總體費(fèi)用依然在可接受范圍內(nèi)”，“改革后，醫(yī)?？傤~預(yù)付可能出現(xiàn)的不足部分由政府財政補(bǔ)償”。

北京市社保部門向《財經(jīng)國家周刊》記者透露，按2011年情況靜態(tài)推算，北京市屬22家公立醫(yī)院若全部實(shí)施“取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事費(fèi)”改革，“醫(yī)保每年需要多支出近13億元”。

劉建介紹，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”是指醫(yī)師這個團(tuán)隊(duì)為患者提供醫(yī)療活動的費(fèi)用，大致包括醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、門診費(fèi)用、配套團(tuán)隊(duì)服務(wù)費(fèi)等幾個部分，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的60%將直接進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員收入，其余作為全院統(tǒng)籌績效”。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，取消醫(yī)藥加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，將激勵醫(yī)院依托醫(yī)療服務(wù)水平、運(yùn)行效率和供給能力的不斷提高來獲得收益。

“但42?100元的醫(yī)事費(fèi)，和醫(yī)務(wù)勞動的真實(shí)價值還有很大差距”，“如目前醫(yī)院的每人次平均護(hù)理費(fèi)用已達(dá)100元以上，而目前收費(fèi)卻只能是9元”。

中國人民大學(xué)原醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法亦認(rèn)為，“過高的藥品價格和較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，阻礙了醫(yī)務(wù)服務(wù)價格的調(diào)整”。

北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，“我們的醫(yī)務(wù)服務(wù)價格還是上世紀(jì)80年代制定的價格標(biāo)準(zhǔn)”，“這個標(biāo)準(zhǔn)未能進(jìn)行修改前，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，將成為有益的調(diào)整手段和改革突破”。

“吃螃蟹”的擔(dān)心

按照《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》要求，醫(yī)藥分開包括“增加財政投入、提高基本醫(yī)保水平、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購”四項(xiàng)舉措。

前三項(xiàng)可以局部試點(diǎn)；但第四項(xiàng)“實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購”，全市市屬醫(yī)院必須統(tǒng)一協(xié)調(diào)行動才行，“目前實(shí)施條件尚不成熟”。

北京五家改革試點(diǎn)醫(yī)院的一位負(fù)責(zé)人分析認(rèn)為，目前實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購的阻力主要來自兩個方面：一是各大公立醫(yī)院的藥品、器械需求十分復(fù)雜，需求各異；二是“藥品企業(yè)和經(jīng)營代理商的談判、公關(guān)能力非常強(qiáng)大”。

經(jīng)熟人介紹，一位叫馬強(qiáng)的醫(yī)藥代表向《財經(jīng)國家周刊》記者透露，目前藥品流通環(huán)節(jié)層層扒皮，二次議價回扣公關(guān)等行業(yè)積弊，導(dǎo)致藥品、耗材、設(shè)備價格虛高。

“10%都占不到的基層醫(yī)療基藥統(tǒng)一招采改革，還鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，更何況占市場80%以上的公立醫(yī)院全面采購改革？北京作為全國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略核心城市，任何旨在削減藥品利潤、意圖改變市場供需結(jié)構(gòu)的改革，絕對阻力重重”，該負(fù)責(zé)人分析稱。

據(jù)內(nèi)部人士透露，各級醫(yī)藥經(jīng)銷商和廠家應(yīng)對藥品招標(biāo)的手段花樣繁多。醫(yī)藥經(jīng)銷商和廠家可以選擇拒絕參與招標(biāo)，或者通過圍標(biāo)、串通的方式有意抬高價格，形成醫(yī)院無藥可供，甚至價格越招越高的局面，逼迫改革就范。

北京市市屬公立醫(yī)院只有22家，占不到北京區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院比例的1/3。單憑北京市市屬公立醫(yī)院，難以形成對北京市藥品需求市場的全面控制。醫(yī)藥經(jīng)銷商和廠家完全可以依托另外2/3的公立醫(yī)院銷售，對抗藥品統(tǒng)一采購、量價掛鉤的改革。

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在安徽省基本藥物實(shí)施統(tǒng)一采購、量價掛鉤改革的初期，就曾經(jīng)出現(xiàn)過藥廠暗中聯(lián)合拒絕參標(biāo)的情況，導(dǎo)致基藥招標(biāo)“險些無藥可招，胎死腹中”。

“幸虧基藥生產(chǎn)要求技術(shù)含量不高，又多以普藥為主，供應(yīng)渠道多，才得以打破危機(jī)；但大型公立醫(yī)院藥品需求檔次高、技術(shù)含量高、品種更加復(fù)雜，如果遭到聯(lián)合抵制，那么藥品供應(yīng)風(fēng)險將難以預(yù)料”。

另外，醫(yī)院統(tǒng)一采購、量價掛鉤招標(biāo)，難以實(shí)現(xiàn)大型公立醫(yī)院近30%的新、特、高端藥品和器材的降價，尤其是獨(dú)家或進(jìn)口的藥品和器材。

一位北京東城的醫(yī)療器材代理商向《財經(jīng)國家周刊》記者介紹，以心臟動脈支架為例，國產(chǎn)的1萬元保2年；美國進(jìn)口的7萬元保6年，但同款進(jìn)口支架在美國的售價僅1000多美元。之所以在國內(nèi)市場如此昂貴，是因?yàn)椤叭思沂仟?dú)家，國產(chǎn)貨技不如人”。

目前，北京市屬22家三甲公立醫(yī)院中，除了友誼外，均未取消“藥品加成”。

“各大醫(yī)院各打各的算盤，一時難以形成合力；需求市場難以團(tuán)結(jié)，供應(yīng)商又早已形成聯(lián)合，采購品種又過于龐雜，品質(zhì)要求又要滿足高端需求”，李憲法表示，這致使北京市公立醫(yī)院變革藥品市場機(jī)制的改革難上加難。

實(shí)施“醫(yī)藥分開”，如果僅局限于取消醫(yī)院的藥品加成，而藥品市場供應(yīng)機(jī)制的改革不跟上，等于“在用醫(yī)保的費(fèi)用，為高藥價買單”，“隨著藥品價格的上漲，藥品經(jīng)銷商將很快吞掉目前改革讓出來的利益”。

而對于吃螃蟹的北京友誼醫(yī)院，則是另一種壓力?！叭缗R大敵、如履薄冰”，劉建告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，友誼醫(yī)院的改革，將在北京乃至周邊省市形成“藥品價格洼地”，以開藥為目的的患者會大量增加；但因增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，導(dǎo)致專家門診價格抬高，部分就診患者也會被分流。

“一增一減間，友誼醫(yī)院的患者結(jié)構(gòu)是否將發(fā)生巨大變化？我心里沒底”，劉建稱，“根據(jù)以往患者結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的補(bǔ)償平移模型，如果出現(xiàn)嚴(yán)重失真，醫(yī)院的藥品供應(yīng)、醫(yī)保的承受能力都將受到嚴(yán)峻考驗(yàn)”。

“全員取消休假、外出，進(jìn)行政策、應(yīng)急處置培訓(xùn)和宣傳動員工作；成立醫(yī)院采購中心，對藥價、庫存實(shí)施全程監(jiān)控，最大程度保障藥品供應(yīng)”，從5月18日改革方案公布伊始，北京友誼醫(yī)院全員職工就進(jìn)入了“臨戰(zhàn)”狀態(tài)。

據(jù)了解，北京市醫(yī)管局和醫(yī)保中心已在友誼醫(yī)院設(shè)置了29項(xiàng)實(shí)時數(shù)據(jù)監(jiān)控，對次均門診費(fèi)用、自費(fèi)比率、藥占比等數(shù)據(jù)嚴(yán)密監(jiān)控，以圖及時發(fā)現(xiàn)患者結(jié)構(gòu)的變化。

北京市財政部門也向北京市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)做出了保證，一旦補(bǔ)償模型發(fā)生巨大變化、導(dǎo)致虧空，“財政將負(fù)責(zé)兜底，保證改革持續(xù)進(jìn)行”。

北京市醫(yī)管局局長方來英告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，“吃螃蟹”雖然承擔(dān)著巨大風(fēng)險，但也必定最先品嘗到其中的“美味”。

資料：

北京市醫(yī)改路線圖

2011年7月，北京市成立了國內(nèi)第一個列入行政序列的“醫(yī)院管理局”；

2012年3月，北京市醫(yī)管局開始打破舊有人事任命模式，實(shí)施醫(yī)院院長公開選拔；

2012年5月10日，以公益性為主導(dǎo)的《北京市醫(yī)管局市屬醫(yī)院年度績效考核辦法(試行)》出臺；

2012年5月18日，《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》公布；

2012年7月1日，《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》正式實(shí)施，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、兒童醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院等5家全國知名大型三甲醫(yī)院開始進(jìn)行“管辦分開、醫(yī)藥分開、法人治理運(yùn)行機(jī)制、財政價格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制”等改革。