1510例神經(jīng)外科清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究

摘 要 目的：研究預(yù)防性應(yīng)用抗生素在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中的作用。方法：回顧性地調(diào)查華山醫(yī)院神經(jīng)外科近3年內(nèi)的住院病史3 000余份，篩選出資料齊全的擇期清潔開(kāi)顱和椎管手術(shù)病史1 510份，按預(yù)防性抗生素的不同用法分為A組（圍手術(shù)期和術(shù)后均用抗生素）181例和B組（僅術(shù)后用抗生素）1 329例，分析術(shù)后感染情況。結(jié)果：術(shù)后A、B兩組的感染率分別為3.31%和4.36%（P>0.05）。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液（CSF）漏的共有36例，這些病例的感染率為47.22%，其中A、B兩組分別為33.3%和50.0%，與術(shù)后無(wú)CSF漏病例的感染率3.19%相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。結(jié)論：對(duì)圍手術(shù)期和術(shù)后均預(yù)防性地應(yīng)用抗生素是否是當(dāng)前較理想的預(yù)防用藥方案，應(yīng)進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)、對(duì)照研究以獲取更準(zhǔn)確的信息。

關(guān)鍵詞 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 神經(jīng)外科 清潔手術(shù) 感染

中圖分類號(hào)：R619.3； R453.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2012）23-0007-03

The research of prophylactic use of antibiotics in

1 510 cases of neurosurgical clean operations

zhang Xiao-luo， Shen Ming， Zhang Nan， Qiao Ni-dan， Qiu Hui-jia， Wang Yong-fei*

（Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To study the role of prophylactic use of antibiotics in neurosurgical clean operations. Methods： 1 510 cases of selective clean craniotomies and spinal cord operations were chosen from more than 3 000 patients’ medical records in the department of neurosurgery for retrospective survey in Huashan hospital in recent three years. According to the different administrations of antibiotics for prophylaxis， these cases were divided into following two groups： Group A （183 cases）， the antibiotics were given perioperatively and postoperatively； Group B （1 329 cases）， the antibiotics were used only postoperatively. Results： Incidences of postoperative infection in Group A and Group B were 3.31% and 4.36% respectively （P>0.05）. Infection occurred in 47.22% of 36 cases with postoperative cerebrospinal fluid （CSF） leakage， among which 33.3% of cases were in Group A and 50% were in Group B as compared with 3.19% in non-CSF-leakage cases. The difference had significance （P<0.001）. Conclusion： Whether administration of antibiotics in both perioperative and postoperative periods is an ideal choice for prevention of neurosurgical postoperations infections， a prospective randomized control study should be conducted to obtain more accurate information.

KEY WORDS prophylactic antibiotics； neurosurgery； clean operation； infection

神經(jīng)外科手術(shù)后感染包括術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎和切口感染。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌的防御能力較弱、血腦屏障又會(huì)影響抗生素的進(jìn)入，故一旦發(fā)生感染后的后果常很嚴(yán)重。雖然早在1961年Burke等[1]就證實(shí)抗生素能預(yù)防外科手術(shù)后的傷口感染、預(yù)防性地應(yīng)用抗生素已被廣泛用于外科手術(shù)中，但近20年來(lái)因手術(shù)室消毒設(shè)施和無(wú)菌技術(shù)的完善、外科清潔手術(shù)的感染率很低，故對(duì)在神經(jīng)外科圍手術(shù)期是否應(yīng)使用抗生素一直有爭(zhēng)論[2，3]。本文通過(guò)分析近3年內(nèi)華山醫(yī)院神經(jīng)外科清潔手術(shù)后的感染率，以探討我國(guó)合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地調(diào)查近3年內(nèi)本院神經(jīng)外科手術(shù)病史3 000余份，從中篩選出資料齊全的擇期清潔手術(shù)病例，然后按圍手術(shù)期用藥與否分為兩組：A組在圍手術(shù)期和術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素；B組僅在術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。擇期清潔手術(shù)不包括：①急癥手術(shù)；②污染切口，如經(jīng)口鼻蝶手術(shù)；③腦脊液（CSF）分流術(shù)；④顱骨修補(bǔ)術(shù)；⑤CSF漏修補(bǔ)術(shù)；⑥腦膿腫切除術(shù)；⑦因非神經(jīng)外科術(shù)后感染死亡者。

1.2 給藥方法

A組在麻醉插管后經(jīng)靜脈注射頭孢他啶或頭孢曲松，手術(shù)切口用慶大霉素生理鹽水沖洗，手術(shù)后繼續(xù)使用頭孢菌素類抗生素；B組用藥除術(shù)中不經(jīng)靜脈使用頭孢菌素類抗生素外，其余與A組相同。A，B兩組停藥在早期（2010年前）均為拆線前、后期根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部推薦在48～72 h內(nèi)；如有引流管，則延長(zhǎng)至拔除引流管后。臨床上出現(xiàn)感染證據(jù)并改用其他抗生素者，即計(jì)為預(yù)防用藥失敗例。術(shù)后隨訪至患者出院。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）細(xì)菌性腦膜炎：①相應(yīng)的臨床癥狀和體征，如頭痛、發(fā)熱、畏寒、腦膜刺激征等；②CSF檢查值，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1 180×106/L、蛋白定量>2 200 mg/L、糖定量<1.9 mmol/L；③細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。具備上述①、②兩項(xiàng)或存在③的即可診斷為細(xì)菌性腦膜炎。

2）切口感染：①手術(shù)切口紅腫伴炎性分泌物滲出等；②細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。

3）合并感染：同時(shí)存在細(xì)菌性腦膜炎和切口感染。

1.4 感染相對(duì)危險(xiǎn)度

感染相對(duì)危險(xiǎn)度為暴露組的感染發(fā)生率與非暴露組的感染發(fā)生率之比，其數(shù)值越大、表明感染的危險(xiǎn)因素越大，是表示暴露與感染聯(lián)系強(qiáng)度的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)[4]。

2 結(jié)果

篩選出的資料齊全的擇期清潔手術(shù)病例共1 510例，其中發(fā)生術(shù)后感染的有64例，感染發(fā)生率為4.24%。A組181例，男94例、女87例，年齡5～69歲、平均37.8歲。腦部手術(shù)167例，其中顱內(nèi)腫瘤148例、血管性疾病18例、其他1例；脊髓手術(shù)14例。再手術(shù)的有21例。術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染的有5例；術(shù)后置腦室外引流15例、切口引流（皮片或負(fù)壓引流）112例。術(shù)后有CSF漏的6例，其中切口CSF漏5例、CSF鼻漏1例。術(shù)后感染6例（3.31%），無(wú)因術(shù)后感染而死亡例。B組1 329例，男678例、女651例，年齡2～76歲、平均39.2歲。腦部手術(shù)1 140例，其中顱內(nèi)腫瘤1 066例、血管性疾病69例、其他5例；脊髓手術(shù)189例。再手術(shù)的有114例。術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外感染的有42例；術(shù)后置腦室外引流84例、切口引流862例。術(shù)后有CSF漏的30例，其中切口CSF漏26例、CSF耳漏2例、CSF鼻漏2例。術(shù)后感染58例（4.36%），術(shù)后因感染而死亡1例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組中，脊髓手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率（0.99%）明顯低于腦部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率（4.74%）（表1）。

A組再手術(shù)的有21例，發(fā)生術(shù)后感染1例（4.76%）；B組再手術(shù)的有114例，發(fā)生術(shù)后感染13例（11.40%）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后有CSF漏的有36例，發(fā)生術(shù)后CSF漏感染17例（47.22%），其中A組2例（33.33%）、B組15例（50.0%）。與非手術(shù)組相比，再手術(shù)組的術(shù)后感染（發(fā)生率分別為3.64%和10.37%）相對(duì)危險(xiǎn)度是2.8，但卡方檢驗(yàn)并不能證明再手術(shù)是術(shù)后感染增加的重要因素（P>0.05）。但與沒(méi)有CSF漏者相比，術(shù)后有CSF漏患者的感染（發(fā)生率分別為3.19%和47.22%）相對(duì)危險(xiǎn)度高達(dá)14.8，且差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表2）。

64例術(shù)后感染病例中腦脊液及切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的有10例（15.63%），其中A組1例、B組9例；細(xì)菌培養(yǎng)陰性的有54例（84.37%）（表3）。

3 討論

由于現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)受許多術(shù)中和術(shù)后因素影響，如手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用較多手術(shù)器械和設(shè)備、切口異物放置（如引流管、分流管、電極等）、多次手術(shù)和有術(shù)后CSF漏等，故即使術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則及其技術(shù)也無(wú)法完全避免感染問(wèn)題[5，6]。本文1 510例病例中發(fā)生術(shù)后感染的有64例，感染發(fā)生率為4.24%。其中在36例有術(shù)后CSF漏病例中，有17例出現(xiàn)術(shù)后感染，感染率達(dá)47.22%。由此可見(jiàn)，尋找并有效處理術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素是降低神經(jīng)外科術(shù)后感染的關(guān)鍵。有臨床研究表明，預(yù)防性地應(yīng)用抗生素可降低神經(jīng)外科清潔手術(shù)的術(shù)后感染率[3]。

預(yù)防性抗生素的應(yīng)用方法有術(shù)前、圍手術(shù)期和術(shù)后用藥3種，目前多主張采用圍手術(shù)期用藥法[7]。國(guó)家衛(wèi)生部也推薦在麻醉插管后（術(shù)前0.5～2 h）給藥；如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或術(shù)中出血>1 500 ml，可重復(fù)給藥。至于術(shù)后用藥，通常用至術(shù)后48 h。我院除圍手術(shù)期預(yù)防性地應(yīng)用抗生素外，同時(shí)還聯(lián)合術(shù)后用藥（A組），雖然術(shù)后感染率低于僅術(shù)后用藥組（B組），但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異（P>0.05）。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能為：①病例選擇不同，即在A組中有復(fù)發(fā)腫瘤再手術(shù)病例21例（21/181=11.6%）、術(shù)后CSF漏病例6例（6/181=3.31%），而B(niǎo)組中有再手術(shù)病例114例（114/1 329=8.58%）、術(shù)后CSF漏病例30例（30/1 329=2.26%）。復(fù)發(fā)腫瘤再手術(shù)可能是術(shù)后感染增加的潛在因素，其在A、B兩組中的占比不均，在一定程度上影響了統(tǒng)計(jì)結(jié)果。②術(shù)中因素如手術(shù)室空氣、人員和手術(shù)顯微鏡消毒等都對(duì)術(shù)后感染有影響，故改善手術(shù)室設(shè)施和嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作原則是降低術(shù)后感染率的根本措施[8]。③增加A組和總樣本量或進(jìn)行前瞻性調(diào)查研究可使研究結(jié)果更可靠和準(zhǔn)確。但我們?nèi)哉J(rèn)為圍手術(shù)期聯(lián)合術(shù)后預(yù)防用藥十分必要。圍手術(shù)期用藥可有效預(yù)防手術(shù)部位切口感染、從而降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，這對(duì)延緩耐藥菌的產(chǎn)生和降低患者醫(yī)療費(fèi)用等有重要意義[9]。

術(shù)后CSF漏是術(shù)后感染的高危因素[2]。本研究中有36例病例發(fā)生了術(shù)后CSF漏，其中17例發(fā)生了術(shù)后感染（47.22%），表明目前單純強(qiáng)調(diào)術(shù)后預(yù)防用藥仍不能滿意地控制術(shù)后CSF漏病例感染的發(fā)生。因此，一旦出現(xiàn)術(shù)后CSF漏，即應(yīng)盡早積極地采取一系列措施以控制術(shù)后CSF漏及其病例的感染，如選用具有適當(dāng)抗菌譜的抗生素治療、加強(qiáng)術(shù)后切口護(hù)理等。

腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確診顱內(nèi)感染并不是必要的。本研究的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為15.63%，細(xì)菌培養(yǎng)陰性通常與預(yù)防性地應(yīng)用抗生素和腦脊液中的細(xì)菌濃度低有關(guān)。頭皮切口感染常以革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染為主、顱內(nèi)感染常以革蘭陰性細(xì)菌感染為主，故選用廣譜并有較強(qiáng)殺菌作用且易透過(guò)血腦屏障的抗生素極其重要。過(guò)去常用青霉素聯(lián)合氯霉素作為術(shù)后預(yù)防感染用藥，近年來(lái)則由于耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和藥物毒性的原因，一般選用第三代頭孢菌素類抗生素作為圍手術(shù)期和術(shù)后預(yù)防性用藥，能取得很好的預(yù)防感染的效果[10]。如獲腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗(yàn)再選用敏感抗生素亦很重要。

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（收稿日期：2012-05-17）