中國公共醫(yī)療體制改革的回顧與反思

摘 要?演改革開放30多年以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革一直在探索中前進，經(jīng)歷了從孕育到全面醫(yī)改的五個階段。中國人民的健康水平得到了很大程度上的提高，主要健康指標已經(jīng)達到中等收入國家平均水平。但是醫(yī)療體制改革的過程也存在曲折，在一段時間內(nèi)對醫(yī)療體制的公益屬性有所忽視。因此有必要對醫(yī)改的政策變革進程及取得的主要成就加以回顧，從而為在新時期更好的推進有中國特色的公共醫(yī)療體制改革提供經(jīng)驗和借鑒。

關(guān)鍵詞醫(yī)療體制改革；公共服務(wù)均等化；法制化建設(shè)；公益屬性

中圖分類號F123.16；R012 ［文獻標識碼］ Ａ ?眼文章編號1673-0461（2012）07-0058-04

一、引 言

中共十七大報告首次完整地提出了有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制的制度框架，包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分。這是在新時期對醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)成的全面概括。

我國是一個社會主義人口大國，人口數(shù)量龐大。醫(yī)療體制改革和相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)關(guān)系到數(shù)以億計的民眾的福祉，是一個重要的民生問題[1]。回顧1978年以來醫(yī)療體制的改革歷程及主要成就，總結(jié)醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗和教訓，對于當前我國深化醫(yī)療體制改革，推動基層醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)，提高全民健康水平，具有重要意義。

二、1978年以來醫(yī)療體制改革歷程回顧

我國于上世紀70年代末期實行改革開放政策之來，從農(nóng)業(yè)、工業(yè)到服務(wù)業(yè)都開始了漸進性的市場化改革。醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)也受到了市場化經(jīng)濟改革的影響：在農(nóng)村范圍，農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速瓦解；在城鎮(zhèn)范圍，公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度也在不同程度上逐漸衰落。按照醫(yī)療衛(wèi)生政策變革的實際情況，可以將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段。

1. 醫(yī)改的孕育階段 (1978年～1984年)

計劃經(jīng)濟時期，通過有效的制度安排，中國用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高[2]。中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰。但是在“文化大革命”時期，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展受到了嚴重的影響。

本階段的改革主要針對文革后的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行恢復建設(shè)。1979年，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，開始著力扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構(gòu)不善于經(jīng)營核算的局面。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務(wù)院批準，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。 但是本階段的改革工作主要是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整，并沒有涉及體制上的變革。

2. 醫(yī)改的初級階段（1985年～1991年）

1985年是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)[3]。標志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議；二是同年4月，衛(wèi)生部制定的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》。由此拉開了醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。

為了推動改革的順利進行，1988年11月，國務(wù)院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案，確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理。1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部等《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，其中提出醫(yī)療預防保健單位開展有償服務(wù)，進一步提出通過市場化來調(diào)動企業(yè)和相關(guān)人員積極性。1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預防為主，把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村”。這可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結(jié)。

這一時期的改革主要關(guān)注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于給政策不給錢，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構(gòu)。本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革。

3. 醫(yī)改的探索階段（1992年～1999年）

1992年衛(wèi)生部提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭論，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。

伴隨著醫(yī)療機構(gòu)市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。1997年中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想，主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制等。在醫(yī)療機構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識。1994年2月國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。

4. 醫(yī)改在曲折中前進（2000年～2005年）

隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降。政府的醫(yī)療改革政策的一些問題開始凸顯，尤其是看病難、看病貴問題突出，市場主導和政府主導的爭論日益引起人們的關(guān)注。

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段改革的一個重要方面。2000年2月國務(wù)院體改辦等8部委聯(lián)合公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》。2000年

3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，實現(xiàn)了政府資本的退出。有關(guān)部門在地方進行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進展。

5. 全面醫(yī)改階段（2005年～至今）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)市場化改革的不斷深入，醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化。社會關(guān)于醫(yī)改市場化的爭論一直都存在。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究發(fā)現(xiàn)：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這也成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。

2005年，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導意見》，嘗試規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，更加強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。除了對公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段的改革還注重醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2006年9月，新一輪的醫(yī)改正式啟動。2007年中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。2009 年，國務(wù)院通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品，確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標。

三、1978年以來醫(yī)療基本建設(shè)主要成就

1978年以來，在鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀的正確指引下，全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)各部門面對新的形勢，扎實工作，銳意進取，積極推進醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)，取得了豐碩的結(jié)果，為經(jīng)濟社會建設(shè)作出了重要貢獻，為探索中國特色社會主義衛(wèi)生發(fā)展道路積累了重要的歷史經(jīng)驗。城鄉(xiāng)居民健康狀況的進一步改善，為經(jīng)濟和社會的健康發(fā)展提供了有力保障。

1. 醫(yī)療服務(wù)體系不斷健全

30多年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源供給總量持續(xù)增加。2010年，我國擁有各類衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)約

93.7萬個，其中村衛(wèi)生室64.8萬個，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)基本建立（見表1）。全國醫(yī)院床位總數(shù)為478.68萬張，比1978年增加134%（見表2）；每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位為3.56，比1978年增加68%；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.37人，比1978年增加75%。全國醫(yī)療資源的供給，不僅從絕對量上、而且從人均相對量上得到了較為長足的進步。

表1 衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)

公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，預防和控制重大疾病的能力不斷提高，人人享有公共衛(wèi)生服務(wù)方面取得顯著成績。城市地區(qū)大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，一些城市初步形成了由大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組成的兩級服務(wù)體系。農(nóng)村地區(qū)的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到加強，醫(yī)療機構(gòu)的整體素質(zhì)和服務(wù)能力大幅度提升。

2. 醫(yī)療保險籌資體系初步建立逐步完善

30多年來，我國醫(yī)療保險籌資體系建設(shè)不斷取得進展。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋2.34億人。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)也已經(jīng)達到1.87億人。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速推進，籌資水平不斷提高，管理制度日趨完善，保障水平穩(wěn)步提高。2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人數(shù)已達到8.35億人，占農(nóng)村人口總數(shù)的96.3%。三大基本醫(yī)療保障制度一覆蓋中國大陸超過93%的人口，多層次的醫(yī)療保障制度框架正在形成。醫(yī)療保障制度為廣大城鄉(xiāng)居民提供了化解醫(yī)療風險的保護屏障[4]，使越來越多的居民擺脫了“因病致貧”和“因病返貧”的困境。

3. 醫(yī)藥生產(chǎn)、流通、監(jiān)管體系更加規(guī)范

伴隨我國市場經(jīng)濟體系的不斷發(fā)育，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。1978年~2010年，醫(yī)藥工業(yè)產(chǎn)值年均遞增17.4%，遠遠高于同期GDP增長。藥品品種、數(shù)量和質(zhì)量已基本滿足國內(nèi)需求，同時大量出口，不斷開拓國際市場。2010年，規(guī)模以上醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值達1.17萬億元，醫(yī)藥貿(mào)易出口額602億美元。全國現(xiàn)有醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)化學原料藥近1，500種，總產(chǎn)量約80萬噸。醫(yī)藥企業(yè)約4，000多家，為城鄉(xiāng)居民提供了充足的醫(yī)藥保障。

與此同時，全國建立了行政監(jiān)管與技術(shù)監(jiān)管相結(jié)合，社會監(jiān)管為有效補充的監(jiān)管體系。全國共有食品藥品監(jiān)管行政機構(gòu)近2，700個，技術(shù)機構(gòu)約1，000個，監(jiān)管人員6.4萬人；農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)點57.8萬個，兼職農(nóng)村藥品協(xié)管隊伍共計61.1萬人。構(gòu)建了以各級藥品檢驗檢測、審評審批、評價監(jiān)測等機構(gòu)為主的技術(shù)支撐體系，建立了藥品監(jiān)督網(wǎng)和藥品供應(yīng)網(wǎng)，患者用藥更加安全、方便、便宜。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測體系和制度逐步完善。

4. 醫(yī)療衛(wèi)生法制化建設(shè)穩(wěn)步推進

30多年以來，國家從保護公民基本健康權(quán)益出發(fā)，加強衛(wèi)生法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和衛(wèi)生行政執(zhí)法行為。全國人大常委會陸續(xù)頒布實施了《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《母嬰保健法》等10余部有關(guān)衛(wèi)生方面的法律。國務(wù)院頒布實施了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《公共場所衛(wèi)生管理條例》等約40部行政法規(guī)。衛(wèi)生部制定印發(fā)了《處方管理辦法》等近200件部門規(guī)章，組織制定了1，800余項衛(wèi)生標準，對于保障人民健康，規(guī)范市場經(jīng)濟行為，促進經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

截至2010年底，全國31個省、自治區(qū)、直轄市以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團都已建立省級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、技術(shù)支持機構(gòu)組成，強化屬地管理，逐漸覆蓋農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生監(jiān)督體系基本形成，綜合執(zhí)法能力不斷得到提高。各級行政機關(guān)重視和加強普法工作，加強依法行政，努力轉(zhuǎn)變行政職能，切實維護了公眾健康權(quán)益。

5. 城鄉(xiāng)居民健康水平持續(xù)改善

我國城鄉(xiāng)居民健康水平持續(xù)改善，一方面集中體現(xiàn)在國際公認的綜合反映健康水平的三個重要指標上[5]：一是人均期望壽命，2010年為73.5歲，比1978年增加5.5歲；二是孕產(chǎn)婦死亡率，2010年控制在3?酃，比1978年下降76.23%；三是嬰兒死亡率，2010年控制在13.1‰以內(nèi)，比1978年下降40%以上。雖然我國仍然屬于中低收入的發(fā)展中國家，但上述健康指標已經(jīng)接近中等收入國家平均水平，為實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會奠定了堅實的基礎(chǔ)。

另一方面，對重大疾病的預防控制控制取得明顯成效。艾滋病防治工作進一步加強，公布了《艾滋病防治條例》；現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率達到100%；血吸蟲病綜合防治措施逐步落實；國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達到85%。

四、對30多年來醫(yī)療體制改革和基本建設(shè)的反思

改革開放30多年是努力探索有中國特色社會主義醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的30年，也是醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷迎接挑戰(zhàn)、克服困難、取得成效的30年。在改革和發(fā)展中，醫(yī)療衛(wèi)生工作積累了重要的歷史經(jīng)驗：

1. 堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)

公平和效率一直是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革爭論的焦點，基本上經(jīng)歷了“公平優(yōu)先”到“效率優(yōu)先兼顧公平”再到“公平和效率兼顧，更加注重公平”的歷史性轉(zhuǎn)變[6]。與其他領(lǐng)域的改革不同，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的公益性社會事業(yè)，公益性是其最重要的屬性，在未來的醫(yī)療改革進程中，公共醫(yī)療資源的公平化將是改革的重點。因此，政府應(yīng)建立合理的價格體系，建立健全醫(yī)療保障體系，加大財政補貼投入，加強政府監(jiān)管[7]。要始終弘揚救死扶傷的人道主義精神，培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人員崇高的職業(yè)操守，不斷強化公益性質(zhì)，在維護和體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)方面發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用[8]。

2. 堅持政府主導和引入市場機制相結(jié)合

我國的醫(yī)療行業(yè)和大多數(shù)國家的醫(yī)療行業(yè)一樣存在著雙重屬性，即政府公立屬性和市場屬性。公立屬性有利于醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的公平分配，市場屬性可以引導醫(yī)療機構(gòu)的競爭，提高效率[9]。我們既要在醫(yī)療預防和基本醫(yī)療方面堅持政府的主導作用，加大政府投入力度，改善公平；又要在基本醫(yī)療服務(wù)以外的方面發(fā)揮市場機制作用，引導和規(guī)范各種社會力量進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，擴大醫(yī)療服務(wù)供給，提高服務(wù)效率[10]。

3. 堅持突出重點與統(tǒng)籌兼顧相結(jié)合

堅持預防為主，以農(nóng)村為重點，加強城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險體系建設(shè)[11]，不斷提高服務(wù)能力和保障水平。堅持中西醫(yī)并重和醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，努力推動城鄉(xiāng)和區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展，正確處理好醫(yī)療和預防、國有和民營、硬件與軟件、基本與特需之間的關(guān)系，努力實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展。

30年來，我國衛(wèi)生事業(yè)雖然取得重大成就，但是也呈現(xiàn)出諸如醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等弊端。從現(xiàn)在到2020年，是我國全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來新的挑戰(zhàn)，人民群眾也對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不斷提出新的要求和期盼。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療基本建設(shè)具有空前的重要性、緊迫性和艱巨性。

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