發(fā)展型福利視角下長期護理保險的構建

摘 要國外護理保險經(jīng)驗證明，長期護理保險是一種能在滿足老年人與失能人群護理需求的同時促進護理事業(yè)發(fā)展，創(chuàng)造新經(jīng)濟增長點的保障制度。文章從發(fā)展型福利視角出發(fā)，通過借鑒發(fā)達國家長期護理保險制度的成功經(jīng)驗，構建符合發(fā)展型福利要求的長期護理保險制度。

關鍵詞發(fā)展型福利；長期護理保險；平衡與雙贏

中圖分類號F840.625 ［文獻標識碼］ Ａ ?眼文章編號1673-0461（2012）07-0055-03

發(fā)展型福利是在經(jīng)濟全球化背景下產(chǎn)生的一種積極的社會福利政策，它是在維護社會公平，滿足人們生活需要的同時促進經(jīng)濟發(fā)展的社會福利體系，這種理論思想深深影響了當代許多國家的福利體制改革。目前，我國經(jīng)濟實力已達到一定水平，如何將經(jīng)濟成果有效轉化為國民福利，是未來政府工作的重中之重，只有通過構建發(fā)展型社會福利體系，增進國民福利，通過多種形式為社會成員提供適當?shù)纳畋Ｕ虾透＠?，才能實現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展與民眾福利的帕累托最優(yōu)，才能促進社會公正、公平、和諧發(fā)展。

隨著人口老齡化的加劇與預期壽命的延長、重大疾病后期護理需求與慢性疾病護理需求的增加、醫(yī)療費用與護理成本的上漲，建立一種滿足老年人與失能群體實際護理需求的同時，又能創(chuàng)造新經(jīng)濟增長點的長期護理保險制度日益成為完善我國社會福利體系不可或缺的內(nèi)容之一。

一、發(fā)展型福利的內(nèi)涵與要求

20 世紀90 年代以來，隨著經(jīng)濟全球化的影響以及人口老齡化、結構性失業(yè)等問題的加劇，西方福利國家面臨的新的社會風險和挑戰(zhàn)也在增多。在這種情況下，以英國社會學家吉登斯和美國社會福利學者米奇利為代表的社會學家提出了一系列新的發(fā)展戰(zhàn)略和福利思想。吉登斯提出建設一種能增強社會包容性，但又不限制個人對自己風險的責任， 鼓勵個人積極創(chuàng)造的福利制度改革方向。這是一種積極福利政策，通過改變福利國家開支的方向，從福利消費支出，改為教育、培訓、創(chuàng)造就業(yè)機會等社會投資支出。除此之外，米奇利也提出了發(fā)展性社會福利政策，即把社會福利和經(jīng)濟發(fā)展整合起來的福利思想。上述福利思想的產(chǎn)生與完善對西方國家的社會政策實踐產(chǎn)生了很大的影響。傳統(tǒng)福利國家紛紛采取了積極應對新型風險和危機的措施，改革原福利體系，將其與經(jīng)濟發(fā)展相結合，推動積極福利政策的發(fā)展與完善。

發(fā)展型福利強調(diào)個人責任的重要性，鼓勵個人要在取得福利受益資格的同時履行個人職責；要求政府加大人力資本投資，通過培訓和教育來增能，解決因教育缺乏產(chǎn)生的社會排斥問題；要求建立工作導向型福利政策，政府通過人力資源投資提高勞動者就業(yè)能力；強調(diào)社會公平與經(jīng)濟效率并重，實現(xiàn)社會保護與經(jīng)濟發(fā)展的平衡與雙贏。發(fā)展型社會福利體系是能夠幫助社會成員解決實際生存發(fā)展問題的制度化、專業(yè)化服務體系，是一種與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的、動態(tài)的、可持續(xù)的福利體系，在解除社會成員后顧之憂的基礎上促進生活質(zhì)量不斷提高，并帶來實質(zhì)性的滿足感，增進其幸福程度，也是讓全體人民共享國家改革發(fā)展成果的基本途徑。[1]

二、發(fā)展型福利視角下的長期護理保險制度要求

長期護理是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復與支持性照顧和服務，以維持社會成員的正常生活，而長期護理保險是補償被保險人在護理機構或家庭護理中所發(fā)生費用的津貼型險種。發(fā)展型福利視角下建立長期護理保險制度，就是要使長期護理保險制度滿足以下幾方面要求：

1. 體現(xiàn)個人責任與國家、社會責任的平衡

發(fā)展型福利要體現(xiàn)個人責任，強調(diào)個人責任與國家、社會責任的平衡。因此，符合發(fā)展型福利要求的長期護理保險制度應以政府為主體，以全體國民為對象，繳納護理保險費的個人及其家屬在一定條件下有權得到護理保險的給付。這種制度設計體現(xiàn)了三者責任的協(xié)調(diào)和平衡，覆蓋面較廣，同時有效的保障了國民長期護理需求。在我國，長期護理主要是個人與家庭的責任，不論是機構長期護理還是家庭長期護理，護理費用基本由家庭承擔，給家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔，沒有體現(xiàn)國家與社會責任，因此，在長期護理保險制度設計時，應體現(xiàn)風險共擔、社會互濟的原則，認真核算個人、企業(yè)以及政府的繳費比例，在保障基本護理需求的同時不對任何一方的造成負擔。

2. 創(chuàng)造更多護理護工就業(yè)崗位與機會

發(fā)展型福利視角下的長期護理保險制度的設置不僅要滿足國民對于長期護理的迫切需求，還要有助于創(chuàng)造新的經(jīng)濟增長點，產(chǎn)生更多的就業(yè)崗位與機會，促進護理事業(yè)的整體發(fā)展。德國《護理保險法》1993年生效，它保證了護理費用的來源， 促進了私人開業(yè)護士和社區(qū)及家庭護理的開展， 使護士的收入有了很大改善， 穩(wěn)定了護理隊伍， 體現(xiàn)了護理學科的獨立性。據(jù)保險公司的估算， 這個法規(guī)為護士增加了2 萬個新的就業(yè)崗位， 也為護士們建立自己的家庭護理機構鋪平了道路。[2] 韓國長期護理保險法中規(guī)定了護理員工配置標準，給不同福利設施分配不同人數(shù)和等級的員工。根據(jù)現(xiàn)有標準，老人療養(yǎng)設施給每2.5 名患者分配1 名護理員工，要求等級1，養(yǎng)老設施患者每12.5 名1 人，要求等級1-2，同時對在家老人服務以及老人共同生活家庭也有相關人員配置規(guī)定。[3] 此項規(guī)定大大增加了護理工作崗位設置與就業(yè)機會。

從以上長期護理保險的發(fā)展經(jīng)驗來看，我國長期護理保險的建立首先要有助于促進專業(yè)護理機構的管理與發(fā)展，從而創(chuàng)造更多專業(yè)護理工作崗位；其次，要有助于提高護理人員的經(jīng)濟待遇，從而使更多的人參與護理服務隊伍，緩解護理專業(yè)人員緊缺的社會局面；第三，要有助于促進社區(qū)與家庭護理的開展，從而為護理人員開辟新的工作領域。

3. 提高護理護工從業(yè)人員人力資本素質(zhì)

發(fā)展型福利要求加大人力資本投資，通過培訓和教育來增能，以此提高勞動者就業(yè)能力。長期護理保險制度的建立要求護理人員的相對專業(yè)化，提高護理人員的基本素質(zhì)與專業(yè)技能，促進護理教育的多元化。以韓國長期護理保險制度為例，護理保險制度規(guī)定護理員工通過理論學習和實習得到認證書，憑借不同等級的認證書為不同需要的老年人提供相應服務，護理員工沒有學歷、年齡的限制，這種規(guī)定一方面確保了護理員工能夠提供良好的護理服務，一方面也提高了護理員工的專業(yè)理論與技能。目前我國專業(yè)護士多集中在醫(yī)療機構中，導致護理機構以及社區(qū)家庭護理嚴重缺乏專業(yè)護理人員，從事家庭護理工作的多為家政人員，缺乏相關專業(yè)護理知識技能培訓，護理質(zhì)量難以保證。因此，我國在今后的長期護理保險制度建設中，應將護理人員培養(yǎng)與培訓放在重要位置，以規(guī)范護理市場，提高護理質(zhì)量。

4. 實現(xiàn)社會保護與經(jīng)濟發(fā)展的平衡與雙贏

發(fā)展型福利要求社會公平與經(jīng)濟效率兼顧，實現(xiàn)社會保護與經(jīng)濟發(fā)展的平衡與雙贏，這就要求社會政策在制度和結構設計及項目選擇上要盡可能擴大社會保護與經(jīng)濟發(fā)展相互促進的因素，并盡可能減少相互阻礙的因素。擴大相互促進的因素一是要求經(jīng)濟發(fā)展同時也帶來社會保護水平的提高，二是社會保護水平的提高同時也能刺激經(jīng)濟的發(fā)展；而減少相互阻礙的因素一是降低社會保護的經(jīng)濟成本，二是降低經(jīng)濟發(fā)展對社會保護的沖擊和損害。[4] 一方面長期護理保險制度是經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，1995年、2000年、2008年德國、日本、韓國建立長期護理保險時，其國內(nèi)生產(chǎn)總值分別達24，582.51億美元、46，674億美元、9，314億美元，人均國民總收入分別達為27，920美元、34，620美元、21，570美元；[5] 另一方面長期護理保險的建立緩解了相關社會救濟部門緊張的財政狀況，以德國為例，長期護理保險建立后，原負責護理補償?shù)牡聡鐣葷块T門診開支由1994年8億歐元降到1997年4億歐元，住院開支也有所下降。[6] 與此同時，長期護理保險的建立也促進了德、日、韓護理事業(yè)的發(fā)展，為經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造了新的經(jīng)濟增長點。目前隨著中國社會福利體系由補缺型向普惠型的逐步過渡，作為社會福利一部分的長期護理保險制度也將隨著經(jīng)濟發(fā)展與社會需求的不斷上漲而提上日程。其制度設計一方面要保障國民基本護理需求，一方面要考慮經(jīng)濟發(fā)展水平與實際承受能力；不僅要保證人人享有護理保險的權利，同時要促進護理事業(yè)的發(fā)展，開創(chuàng)新的經(jīng)濟增長點，保持我國經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

三、符合發(fā)展型福利的長期護理保險制度構建

雖然我國經(jīng)濟發(fā)展迅速，2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值超過日本，成為僅次于美國的世界第二大經(jīng)濟體，但是人均國民總收入?yún)s與德日韓建立社會長期護理保險時的水平存在一定差距。因此，我國長期護理保險制度不能完全照搬以上發(fā)達國家的模式，要按照發(fā)展型福利的要求根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平與居民實際需要有步奏、分階段的建立。

1. 我國長期護理保險制度的基本設置

首先，在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊弱勢群體進行保障，如美國針對窮人的醫(yī)療救濟為相應人群提供大部分正式長期護理的補償；隨著經(jīng)濟承受能力的加強，可以建立遵從于醫(yī)療保險的護理保險制度，逐步將所有參加醫(yī)療保險的人都納入長期護理保險之內(nèi)，可以參考日韓模式的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制；隨著不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展以及福利水平的提高，可以參考德國的長期護理保險模式，將參保人配偶與子女也在覆蓋之內(nèi)，不再限制年齡與病種，只要符合規(guī)定等級，便可享受相應等級的護理服務。對于特困群體實行減免政策。這種漸進式的保險模式一方面考慮到了經(jīng)濟發(fā)展水平與相應承受能力，一方面最大化的滿足了居民的護理需求，做到了社會保護與經(jīng)濟發(fā)展的平衡，符合發(fā)展型福利的要求。

其次，在保險繳費與給付方面，參加職工醫(yī)療保險的被保險人由企業(yè)和個人雙方承擔護理保險費，國家提供政策優(yōu)惠；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)合的被保險人由國家與地方政府和個人承擔護理保險費。對不同群體實行靈活的費率組合制度，量能繳費；實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區(qū)護為主，護理院等機構護理為補充，實行服務給付與現(xiàn)金給付相結合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。這種繳費方式的設定與我國目前醫(yī)療保險繳費方式一致，體現(xiàn)了個人、企業(yè)、國家三者責任的平衡，符合發(fā)展型福利的要求。

最后，在機構設置方面，可以由公立機構、民間機構(營利機構與非營利機構)、護理互助組織作為服務提供機構；[7] 由醫(yī)療保險機構來兼任護理保險管理機構。由醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控機構作為護理服務質(zhì)量監(jiān)控機構。這種設置方式一方面大大調(diào)動了社會資源；另一方面減少了機構的重復設置，有效的提高了經(jīng)濟與社會效率。

2. 我國長期護理保險制度建立的配套政策

從國外護理保險的發(fā)展經(jīng)驗來看，長期護理社會保險制度必須有諸如教育培訓等相關的配套政策支持輔助才能更加完善，更加符合發(fā)展型福利的要求。

人才培養(yǎng)方面，我國亟需建立一套護理人員培訓體系，在正規(guī)護理教育領域，要繼續(xù)完善護理繼續(xù)教育與職業(yè)教育，開設專業(yè)護理課程，如精神科護理、癌癥護理、社區(qū)護理等；在非正規(guī)護理教育領域，要制定不同等級護理人員提供服務的種類及學習時間標準?？梢越梃b韓國經(jīng)驗，護理人員可以通過規(guī)定時間的理論學習和實習得到認證書，一級認證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務，需修課程時間為240 小時

（2 個月）；二級認證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務，需修課程時間為120 小時（1 個月），護理人員沒有學歷年齡限制。[3] 這種規(guī)定提高了護理人員的專業(yè)素質(zhì)，使更多的勞動力進入護理服務領域，從而通過提高就業(yè)率的方式促進經(jīng)濟增長。

崗位設置方面，我國可以借鑒國外護理保險實踐經(jīng)驗，制定護理人員人力配置標準，對于機構護理來說，可以按照病床數(shù)以及護理等級高低規(guī)定護理人員數(shù)量；對于家庭護理來說，可以按照社區(qū)需要護理人數(shù)規(guī)定護理人員數(shù)量。這種標準設置一方面滿足了國民護理需求，一方面提高了社會就業(yè)水平。

[參考文獻]

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