帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折及動力化結(jié)果48例分析

[摘要] 目的 探討帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢長骨骨折的效果及應(yīng)用范圍、相關(guān)并發(fā)癥。方法 回顧性分析應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折48例，觀察其臨床療效及相關(guān)問題。 結(jié)果 術(shù)后平均骨折愈合時間28周，動力化安裝平均愈合時間17周，靜力化安裝、動力化調(diào)整時間平均16周，平均愈合時間為動力化后21周。無一例死亡病例。開放骨折經(jīng)髓內(nèi)釘固定，未發(fā)生1例骨感染。隨訪平均19個月，膝踝關(guān)節(jié)均達到功能位，有傷口淺表感染等7項并發(fā)癥，經(jīng)處理痊愈。 結(jié)論應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療長骨骨折的一種較為理想的內(nèi)固定方法。

[關(guān)鍵詞] 帶鎖髓內(nèi)釘；長骨骨折；動力化

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0136—02

Analysis of interlocking intramedullary nail in treatment of 48 Patients with long bone fractures and dynamic results

HE Yong

Department of Orthopedics， Taojiang People's Hospital in Hunan Province， Taojiang 413400，China

[Abstract] Objective To discuss the effect， application scope and related complications of interlocking intramedullary nail in the treatment of long bone fractures. Methods Took the retrospective analysis on the application of interlocking intramedullary nail in the treatment of 48 patients with long bone fractures for patients in the treatment group to observe the clinical effect and related issues. Results The mean post—operative fracture healing time was 28 weeks， mean healing time of dynamic installation was 17 weeks， mean time of static installation and dynamic adjustment was 16 weeks， and mean healing time after the dynamic treatment was 21 weeks. No patients died. For internal fixation by intramedullary pin in the open fracture， there were no patients suffered the bone infection. The mean follow—up time was 19 months. The knee and ankle joints all returned to the functional position and there were 7 complications as wound superficial infection， which were cured after the treatment. Conclusion Locked intramedullary nailing is one of the good methods of treating long bone fractures and it has a high union rate and a low complication rate.

[Key words] Interlocking intramedullary nail； Long bone fracture； Dynamic treatment

帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折與傳統(tǒng)固定方法比較具有固定穩(wěn)定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、可早期活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點，符合生物學固定原則，目前已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。我科于2007年10月～2012年2月采用帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折48例，經(jīng)臨床隨訪觀察，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2012年2月在我院骨科進行帶鎖髓釘手術(shù)治療的四肢長骨骨折患者，共48例，其中男36例，女12例，年齡18～76歲，平均（43.0±8.5）歲，股骨骨折25例，股骨粗隆/粗隆下骨折12例，脛骨骨折9例，肱骨骨折2例。受傷至手術(shù)時間：傷后2 h～15 d，平均5.5 d。有4例手術(shù)即予動力化安裝，4例均為男性，均為股骨骨折。靜力安裝、動力化調(diào)整：共10例，占全部手術(shù)的20.8%，男9例，女1例，年齡25～56歲，平均（40.5±6.0）歲；其中脛骨5例，股骨4例，股骨粗隆下骨折1例；粉碎性骨折5例，開放性骨折5例。改為動力化的時間平均是16周。該10例患者4～32周未見骨愈合影像表現(xiàn)，經(jīng)動力化后骨折均正常愈合；2例脛骨開放粉碎性骨折手術(shù)后8個月骨不連，經(jīng)動力化后均愈合。1例股骨骨折雖經(jīng)適時動力化仍未愈合，于首次手術(shù)后8個多月改為加壓鋼板+植骨愈合。開放性脛骨骨折5例，4例急診手術(shù)，1例15 d后手術(shù)，均無傷口感染，骨折愈合。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外、全麻或神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)，切開復(fù)位，順行穿針。開放骨折均在傷后立即手術(shù)，對創(chuàng)口徹底清創(chuàng)后，開放局部盡量不行手術(shù)剝離，順行穿針。股骨中下段骨折，由于髓針較長，微弱變形使遠端鎖釘安裝變得困難，手術(shù)耗時較長；同時，也與安裝器械質(zhì)量有一定關(guān)系，如連接處的輕微形變、套筒的角度不穩(wěn)等，都可使遠端鎖釘難以進入鎖孔。粗隆入孔應(yīng)選在梨狀窩偏前外處，否則，插入髓釘頗為困難甚至可造成骨折。因為股骨生理弧是前外向的，直髓釘只能適應(yīng)這一弧度。本文全部病例均采用徒手安裝遠近鎖釘。順行髓釘插入40例（83.3%）；逆行髓釘插入8例（16.7%）。手術(shù)在C臂X線機下進行，通常采用擴髓，以便使髓針夠粗，固定穩(wěn)固。如果髓釘過細，將會發(fā)生固定不穩(wěn)甚至斷釘、骨不連等。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)另戳孔放置引流管，術(shù)后引流液少于20～50 mL時及時拔管。術(shù)后均未用石膏、支具等外固定。有1例嚴重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后用骨牽引維持。術(shù)后扶雙拐下地時間1～3周，平均9 d。動力化術(shù)后均未用外固定，采用扶雙拐保護下垂直有限負重。通常是動力化后4～7周，X線片示有骨痂形成后，開始逐漸負重行走。

1.4 功能評價

醫(yī)生按要求，于術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年、2年隨訪，平均隨訪19個月。以X線片和膝踝功能檢查為主。以膝關(guān)節(jié)均能屈曲120°以上、踝關(guān)節(jié)均能保持在平均背伸5°至跖屈25°之間為愈合。采用Johner—Wruh評分標準[2]判斷愈合情況。同時觀察患者手術(shù)時間、骨折臨床愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合

本組手術(shù)時間50～180 min，平均110 min。骨折臨床愈合時間14～41周，平均28周。靜力化固定44例，其中33例未經(jīng)動力化而愈合，占75%。動力化安裝在7～24周內(nèi)骨折愈合，平均愈合時間17周。動力化后骨折愈合時間8～28周，平均21周?；颊呖偟墓怯?6例，愈合率95.8%。動力化10例中，1例股骨不愈合，經(jīng)植骨加鋼板固定愈合。

2.2 改為動力化的時間

改為動力化的時間為首次術(shù)后12～33周，平均16周。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

傷口感染3例，占全部肢體手術(shù)的6.3%。皮緣壞死1例。內(nèi)置物松脫1例，后行人工股骨頭置換出院。遠側(cè)鎖釘未套入遠側(cè)鎖孔2例，占4.2%。術(shù)中發(fā)生一過性脂肪栓塞1例，經(jīng)搶救患者安全回病房。腓總神經(jīng)鈍性傷1例，經(jīng)8個月保守治療逐漸恢復(fù)。術(shù)后經(jīng)動力化后仍骨不連1例，后改用加壓鋼板加植骨愈合。未發(fā)生斷釘、骨髓炎等。手術(shù)并發(fā)癥共7項，占全部肢體手術(shù)的14.6%。

2.4 關(guān)節(jié)功能

傷肢功能按Johner—Wruh標準評分：優(yōu)34例，良10例，中4例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

3.1 關(guān)于帶鎖髓釘?shù)膬?yōu)勢

帶鎖髓釘是近十余年來四肢長骨主流內(nèi)固定技術(shù)之一，有抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮、穩(wěn)定性好、符合生理學固定原則及中央型內(nèi)夾板式固定、不易發(fā)生主釘折彎變形等優(yōu)勢[3]。本研究結(jié)果顯示，75%的病例能夠在其靜力固定下正常骨愈合，約20.8%延遲愈合或不愈合，經(jīng)動力化后愈合。本組帶鎖髓釘平均愈合時間為28周。帶鎖髓釘手術(shù)選擇指征：長骨不穩(wěn)定性骨折是其最佳適應(yīng)證；對于穩(wěn)定性骨折遠側(cè)鎖釘可以直接采用動力化安裝，或遠側(cè)使用1枚鎖釘，對骨折愈合和穩(wěn)定性均有益。術(shù)后早期下地是帶鎖髓釘?shù)耐怀鰞?yōu)勢，由于遠近端都有鎖釘，骨折的穩(wěn)定性得到明顯的提高，使帶鎖髓釘?shù)膽?yīng)用范圍擴大至不穩(wěn)定、粉碎性骨折。早下地對提升患者的治療信心、減少并發(fā)癥有著確切的正性影響。本組平均下地時間僅3周，明顯短于傳統(tǒng)髓針和鋼板的術(shù)后下地時間。

3.2 關(guān)于擴髓

筆者常規(guī)擴髓，骨折愈合率仍高達95.8%。有資料表明，擴髓并不明顯影響骨折愈合，且愈合率高于非擴髓組[4]。擴髓便于夠粗的髓釘插入，固定穩(wěn)固；同時，擴髓后，可使骨膜面血流量增加，加速骨愈合。如果髓釘過細，將有發(fā)生固定不穩(wěn)甚至斷釘、骨不連等，本組即有1例因過細髓釘導(dǎo)致骨不連而再次手術(shù)的患者。

3.3 關(guān)于開放性骨折是否使用帶鎖髓釘

本組資料顯示，在8 h內(nèi)手術(shù)的患者，并未出現(xiàn)骨感染。本組5例開放性骨折術(shù)后傷口均一期愈合。對于較重的開放傷，可急診處理、閉合傷口，軟組織愈合后再擇期安裝帶鎖髓釘。擴髓和有限手動擴髓，不僅能提高骨折固定的穩(wěn)定性，還可消除死腔，減少骨感染機會[5]。

3.4 關(guān)于動力化

帶鎖髓釘由于遠近端的帶鎖，使其適用范圍擴大，但經(jīng)本組病例顯示，有約21%的患者靜力化安裝后，的確對骨折愈合產(chǎn)生了不良影響甚至不連。筆者認為，在帶鎖髓釘安裝后3～4個月影像學上存在骨折愈合不良改變時，應(yīng)及時給予動力化處理，去除遠端的鎖釘，其手術(shù)操作簡單，術(shù)后不需外固定。動力化后，90%的患者能夠在平均17周內(nèi)愈合。因為動力化后，患者仍可下地行走，在符合其應(yīng)力的條件下促進骨折愈合。對于動力化后仍有骨不連的病例，其比例很小，經(jīng)改用其他如鎖釘鋼板加植骨，依然能夠愈合。

3.5 安裝及鎖孔瞄準

遠側(cè)鎖釘安裝與髓釘長度和安裝器械質(zhì)量有關(guān)。一般而言，較短髓釘，遠側(cè)鎖釘較易安裝，主要是髓釘過長有變形可能，安裝器械質(zhì)量好，各連接處不易發(fā)生形變，鎖釘套筒位移很小，安裝快捷。反之則遠側(cè)鎖釘有時安裝困難。近端鎖釘因不存在安裝器械及髓釘過長而變形等問題，通常能夠順利快捷安裝。脛骨因為較短也較易安裝，但注意應(yīng)有良好擴髓，否則，仍有安裝困難?，F(xiàn)在，有生產(chǎn)廠家生產(chǎn)帶激光的遠端鎖孔瞄準器，有助于遠側(cè)鎖釘安裝。

3.6 并發(fā)癥

骨折：①有人報道，有2.7%的患者出現(xiàn)術(shù)中骨折[6]。本組尚未發(fā)生術(shù)中骨折。操作中應(yīng)注意擴髓、勿使用過大力量擊入髓釘、選擇準確的進釘點等。②血管神經(jīng)損傷：本組1例脛骨髓釘術(shù)致腓總神經(jīng)牽拉傷，術(shù)后3個月恢復(fù)。③感染及皮緣壞死：本組共4例，系淺表傷口感染及小段皮緣壞死，均經(jīng)換藥愈合。④骨不連：本組1例，系骨質(zhì)疏松所致。正常骨質(zhì)，及時動力化均愈合。

3.7 骨質(zhì)疏松患者的帶鎖安裝

應(yīng)評估骨質(zhì)疏松的程度。嚴重者，可能退釘，本組1例，經(jīng)改為人工關(guān)節(jié)置換出院。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012—05—14）