腹腔鏡下兩種手術(shù)路徑行輸尿管切開(kāi)取石的臨床療效比較

[摘要] 目的 分析比較腹腔鏡下經(jīng)腹與經(jīng)腹膜后行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的療效。方法 對(duì)我院2008年2月～2010年9月65例采用腹腔鏡手術(shù)的輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分為經(jīng)腹腔（31例）和經(jīng)腹膜后（34例）兩組，比較分析兩種手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果 65例患者均成功取石；兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后7 d結(jié)石清除率、術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但經(jīng)腹膜后組療效相對(duì)更好；并發(fā)癥方面僅經(jīng)腹組出現(xiàn)1例皮下氣腫、經(jīng)腹膜后組出現(xiàn)2例皮下氣腫，未經(jīng)處理自行吸收，兩組均未出現(xiàn)尿漏。 結(jié)論 經(jīng)腹與經(jīng)腹膜后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效，均有很高的結(jié)石清除率，腹腔鏡手術(shù)可作為輸尿管結(jié)石的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；輸尿管結(jié)石；腹膜后

[中圖分類號(hào)] R758.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0155—02

Clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths

MI Dengbin

Department of Urology，the People’s Hospital of Wushan County in Chongqing，Wushan 404700，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureterolithotomy through two different surgery paths. Methods In the clinical study， from February 2008 to September 2010，65 patients treated by laparoscopic ureterolithotomy were divided randomly into abdominal cavity group（31 cases）and retroperitoneal group（34 cases），the clinical effect of two different surgery paths were compared. Results All patients completed the surgery successfully；the outcome of operation time、blood loss、drainage time、hospital stay，stone free rate of 7 d and 3 months after surgery of two groups had no significant difference（P all > 0.05），but the clinical effect of the retroperitoneal group was comparatively superior to that of abdominal cavity group；the abdominal cavity group had 1 subcutaneous emphysema while the other group had 2 cases，but they were absorbed without treatment，and all patients had no urinary leak. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy through abdominal cavity path and retroperitoneal path are safe，high—performance，low—damage，the rate of adverse reaction is low and the stone free rate is high.Therefore，it is considered as the first choice of ureteral calculus treatment and worth popularizing.

[Key words] Laparoscope；Ureteral calculus；Retroperitoneal

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石下移過(guò)程中，常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿，給患者造成巨大的痛苦和不便[1]。近年來(lái)，隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，已廣泛運(yùn)用到泌尿外科領(lǐng)域，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)逐漸成為輸尿管結(jié)石治療的首選術(shù)式，以往傳統(tǒng)剖腹手術(shù)已基本被取代。2008年2月～2010年9月，我科采用經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石65例，并對(duì)兩種不同路徑腹腔鏡手術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石治療的療效與優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，以探討最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

65例輸尿管結(jié)石患者均為我院泌尿外科于2008年2月～2010年9月收治的住院病人，術(shù)前均全部經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩色B超、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVP）或CT確診，24例既往經(jīng)體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石或其他治療失敗。65例患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療，但經(jīng)不同手術(shù)路徑進(jìn)行取石，按入院順序隨機(jī)分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩組。其中，經(jīng)腹腔組31例，男19例，女12例，平均年齡（35.5±6.7）歲，平均病程（2.4±0.3）年；單側(cè)結(jié)石26例，雙側(cè)結(jié)石5例；結(jié)石部位：上段14例，中段9例，下段8例；結(jié)石平均直徑（18.9±2.6）mm；腎、輸尿管均擴(kuò)張積水，腎中度積水25例，重度積水6例。經(jīng)腹膜后組34例，男20例，女14例，平均年齡（35.8±6.5）歲，平均病程（2.5±0.4）年；單側(cè)結(jié)石27例，雙側(cè)結(jié)石7例；結(jié)石部位：上段15例，中段10例，下段9例；結(jié)石平均直徑（19.0±2.5）mm；腎、輸尿管均擴(kuò)張積水，腎中度積水26例，重度積水8例。所有患者均無(wú)腹部及腹膜后手術(shù)史，亦無(wú)腹水、腹膜炎、全身出血性疾患等腹腔鏡手術(shù)禁忌證。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石部位及并發(fā)腎積水等方面均無(wú)顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)KUB片定位結(jié)石，采用氣管插管靜脈全身麻醉。

1.2.1 經(jīng)后腹腔路徑 患者先取膀胱截石位，行膀胱鏡檢查，向患側(cè)輸尿管插入帶導(dǎo)絲及推管的雙“J”支架管，至結(jié)石下方。妥善固定導(dǎo)絲及支架管。再改取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處作一長(zhǎng)約1.5 cm橫切口，切開(kāi)皮膚后用血管鉗交叉鈍性分離達(dá)腰背筋膜。用氣腹針穿透腰背筋膜，充CO2氣體后，氣壓達(dá)2 kPa，充氣量約2 L。拔出氣腹針，插入10 mm穿刺針至腹膜后腔隙，留置套管，置入腹腔鏡。用鏡端沿后腹壁縱向分離一腔隙，退出窺鏡，置入一自制帶導(dǎo)管水囊，并小心把鞘管退回腹壁下，使水囊完全脫離鞘口，以免擴(kuò)張時(shí)割裂。水囊注水500～700 mL，維持3～5 min以壓迫止血，排水拔出水囊，再置入腹腔鏡。充氣，氣壓達(dá)2 kPa后，直視下于腋前、后線處置入5 mm、10～12 mm穿刺針，留置鞘管，并引入腹腔鏡操作器械。找到結(jié)石后，于結(jié)石上方縱行切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石。將預(yù)置的雙“J”管推進(jìn)入腎盂，引入4—0帶針腸線縫合切口1～2針，沖洗創(chuàng)面，觀察無(wú)尿液外滲后，由腋前線或腋中線套管放置引流管一根，退出套管，縫合切口。

1.2.2 經(jīng)腹腔路徑 患者取患側(cè)腹部向上抬高20°～30°側(cè)臥位，取平臍腹直肌外側(cè)緣為穿刺孔建立氣腹，再以此孔為銳角點(diǎn)并對(duì)稱于結(jié)石點(diǎn)連線作一等邊三角形，邊長(zhǎng)約10～15 cm作穿刺建立操作孔。于升（降）結(jié)腸旁溝切開(kāi)腹膜，尋找到輸尿管，余步驟同經(jīng)腹膜后路徑。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第7天及第3個(gè)月結(jié)石清除率進(jìn)行觀察并詳細(xì)記錄，所有資料完全后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 療效評(píng)估

結(jié)石清除以KUB片上無(wú)結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后殘留結(jié)石碎塊小于或等于0.4 mm認(rèn)為手術(shù)治療成功，結(jié)石未碎或殘余結(jié)石直徑>4 mm為治療失敗。術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查KUB了解結(jié)石清除情況，有結(jié)石殘留1個(gè)月后再次復(fù)查KUB，術(shù)后1個(gè)月仍有結(jié)石殘留者術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查KUB[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例患者均順利完成腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第7天及第3個(gè)月結(jié)石清除率方面均無(wú)顯著性差異（P > 0.05），但數(shù)據(jù)顯示經(jīng)腹膜后組療效相對(duì)更好；在術(shù)后并發(fā)癥上，經(jīng)腹組出現(xiàn)皮下氣腫1例，經(jīng)腹膜后組出現(xiàn)皮下氣腫2例，均未經(jīng)特殊處理而自行吸收；兩組均未出現(xiàn)尿漏。

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)獲得了成功的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外已有資料顯示，因各種原因無(wú)法行ESWL、URL及PCNL，或經(jīng)治療失敗，或結(jié)石較大、質(zhì)硬、嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、肉芽增生明顯包裹，或伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)處理的中上段輸尿管結(jié)石，都是腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的絕對(duì)指征，該方法能獲得與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)同樣的治療效果[3—5]。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、切口小、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中視野廣闊、解剖學(xué)標(biāo)志明確、取石安全準(zhǔn)確，能在出血量很小的情況下順利完成手術(shù)，從而使患者的住院及術(shù)后康復(fù)時(shí)間大大縮短，是輸尿管結(jié)石可供選擇的一種有效的微創(chuàng)治療手段。

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)常采用經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)腹膜后手術(shù)路徑，本研究擬通過(guò)比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，確定腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石的最佳手術(shù)方法。通過(guò)比較，我們認(rèn)為腹腔鏡下兩種路徑有以下優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)腹腔路徑操作空間大，視野清晰，可同時(shí)行輸尿管上、中、下段及雙側(cè)結(jié)石，但容易對(duì)腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生干擾，需要游離結(jié)腸、切開(kāi)后腹膜等，有導(dǎo)致腹腔臟器損傷、尿漏、腸梗阻的危險(xiǎn)。術(shù)中尿液、膿液等易污染腹腔而對(duì)腸道等臟器產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)對(duì)既往有腹部手術(shù)史或粘連性腸梗阻者亦不適用。然而，經(jīng)腹膜后手術(shù)路徑比經(jīng)腹腔路徑更直接，且一般的外科醫(yī)生對(duì)腹膜后解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)更為熟悉。經(jīng)腹膜后手術(shù)路徑不需要切開(kāi)腹膜，也更符合泌尿外科的手術(shù)原則，受腹腔臟器等外界因素干擾較小，能最大限度上減少甚至避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)，即使術(shù)后出現(xiàn)漏尿，也僅局限于后腹腔，易于引流，但同時(shí)也存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小、操作稍復(fù)雜等缺點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后7 d結(jié)石清除率、術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率方面差異均無(wú)顯著性（P > 0.05），但經(jīng)腹膜后組療效相對(duì)更好。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩種不同手術(shù)路徑行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)均是有效可行的，至于臨床實(shí)踐中具體是選擇哪一種手術(shù)路徑，則不可一概而論，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣及患者的實(shí)際情況等因素綜合考慮。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，新設(shè)備、新器械的不斷出現(xiàn)與完善，術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域必將有更為寬闊的推廣應(yīng)用前景，完全可替代傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，可作為輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的首選方法。

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（收稿日期：2012—03—22）