以單神經(jīng)病為首發(fā)表現(xiàn)的化膿性腦膜炎2例

蔣 健 蔣永昆 何春艷 唐 敏

湖南省永州市中心醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)科，湖南永州 425006

[摘要] 目的 探討以單神經(jīng)病為首發(fā)表現(xiàn)的化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn)，并總結(jié)診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 通過分析2例不典型化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、頭顱+腰椎及臀肌MRI 檢查、腰椎穿刺術(shù)查腦脊液性質(zhì)和培養(yǎng)進(jìn)行分析。結(jié)果 2例患者均為亞急性起病，表現(xiàn)為一側(cè)下肢疼痛及乏力癥狀、腰椎穿刺術(shù)示顱內(nèi)壓均>250 mmH2O 、顏色為米湯樣，1例腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，1例為麻疹孿生球菌。 結(jié)論 不典型化膿性腦膜炎易誤診為單神經(jīng)病，應(yīng)盡早行腰穿術(shù)進(jìn)行早期診斷和治療，以提高治愈率、降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 單神經(jīng)??； 化膿性腦膜炎； 腰椎穿刺術(shù)；腦脊液培養(yǎng)術(shù)

[中圖分類號] R515.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0127—01

化膿性腦膜炎是小兒、特別是嬰幼兒時(shí)期的常見病，老年人少見，中青年甚少見，其病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率高，病死率也高。盡管化膿性腦膜炎的診斷、治療已有很大進(jìn)展，但仍有較高的病死率、致殘率。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、積極治療仍是改善預(yù)后的關(guān)鍵。此文通過分析2例不典型化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和腦脊液特點(diǎn)，試圖探討不典型化膿性腦膜炎的早期診斷和治療，以降低病死率和致殘率，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1臨床資料

例1 女性，69歲，因腰背部、右下肢疼痛伴右下肢乏力3 d入住我院骨科。否認(rèn)發(fā)熱、感冒、咳嗽、頭痛、惡心、嘔吐等病史，體查：神志清楚，各棘突有壓痛，活動受限，右下肢肌力3級，腱反射（—），病理征未引出，右直腿抬高試驗(yàn)（+）。頭顱MRI：左基底節(jié)、丘腦腔隙性腦梗死，腦萎縮；腦白質(zhì)疏松癥。腰椎MRI示腰4、5，腰5、骶1椎間盤突出，腰1至骶1椎管內(nèi)脊髓及終絲增粗。臀肌MRI未見腫脹。入院后第2天后出現(xiàn)胡言亂語，有抽搐發(fā)作，急請我科會診查體：意識模糊，頸有抵抗，腹膨隆，壓痛不合作，叩呈鼓音，腸鳴音低，四肢肌張力低，肌力雙上肢3～4級，雙下肢1～2級，腱反射低，感覺檢查不合作，右巴賓氏征（+），左（±）。考慮“顱內(nèi)感染”轉(zhuǎn)我科，立即行腰椎穿刺術(shù)，測顱內(nèi)壓300 mmH2O，顏色米湯樣，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞27.5×109/L，生化示氯化物101 mmol/L ，葡萄糖0.25 mmol/L，蛋白3570 mg/dL，血氯99 mmol/L，血糖8.1 mmol/L，腦脊液染色找到革蘭陽性球菌，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌，明確診斷為化膿性腦膜炎。

例2男，61歲，因左下肢疼痛、乏力3 d，流涕、發(fā)熱2 d，頭痛1 d入院，體查：神志模糊，頸稍有抵抗，咽紅，扁桃體腫大，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，四肢腱反射活躍，左下肢肌力4級，病理征（—），直腿抬高試驗(yàn)（+）。腰椎MRI示腰5、骶1椎間盤突出，臀肌MRI未見腫脹，立即予以腰椎穿刺術(shù)，測顱內(nèi)壓示280 mmH2O，顏色米湯樣，腦脊液生化示氯化物100.2 mmol/ L，葡萄糖示0.44 mmol/ L ，蛋白示2610 mg/dL，血氯化物90.9 mmol/L、血糖7.10 mmol/L，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞12.5×109/L，腦脊液涂片找到革蘭陽性球菌，腦脊液培養(yǎng)示麻疹孿生球菌，明確診斷為化膿性腦膜炎。

1.2 治療方法

頭顱+腰椎及臀肌MRI 檢查，其結(jié)果不符合單神經(jīng)病臨床診斷，再經(jīng)患者及其家屬知情同意后行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液，收集腦脊液14 mL置于無菌玻璃試管，行常規(guī)及腦脊液培養(yǎng)并排除腰椎穿刺損傷的可能。

2 結(jié)果

2例患者均為亞急性起病，臨床癥狀和體征提示腰椎間盤突出致坐骨神經(jīng)痛，隨著病情進(jìn)展，完善腰椎及臀肌MRI、腦脊液檢查，明確化膿性腦膜炎診斷，排除了腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛。

3討論

3.1臨床特點(diǎn)

化膿性腦膜炎是小兒、特別是嬰幼兒時(shí)期的常見病，老年人少見，中青年甚少見，其病情進(jìn)展迅速。成人與兒童化膿性腦膜炎急性期表現(xiàn)常為發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識障礙或頸項(xiàng)強(qiáng)直。新生兒與嬰兒常有高熱、易激惹、嗜睡、呼吸困難、黃疸等，進(jìn)而可有抽搐、角弓反張及呼吸暫停[1]。病前可有上呼吸道感染史，而以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的極為少見，尤其是表現(xiàn)為一下肢疼痛及乏力癥狀。該病例均為2例老年患者，起病初未發(fā)熱，以下肢疼痛及乏力入院，體征只有直腿抬高試驗(yàn)陽性，患肢肌力3～4級，病理征（—），易誤診為坐骨神經(jīng)痛。

3.2化膿性腦膜炎的診斷

化膿性腦膜炎確診主要通過腦脊液的檢查，包括腦脊液培養(yǎng)，早期誤診率高，故早期進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)是避免誤診的關(guān)鍵。有學(xué)者指出，腰椎穿刺術(shù)是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要手段，應(yīng)增加穿刺術(shù)[2]，有可疑腦膜炎，即應(yīng)行穿刺檢查[3]。該2例患者入院后病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)意識障礙，立即予以腰椎穿刺術(shù)及腦脊液培養(yǎng)，測顱內(nèi)壓高，腦脊液糖明顯減低，蛋白明顯增高，腦脊液涂片找到革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)1例為金黃色葡萄球菌，1例為麻疹孿生球菌，明確診斷為化腦。

3.3關(guān)于化膿性腦膜炎的治療問題，明確致病菌是有效治療的保證。致病菌未明確時(shí)，應(yīng)選擇易透過血腦屏障并維持有效濃度的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待病原菌及藥敏試驗(yàn)明確后再與調(diào)整，療程依臨床情況而定，一般用藥至體溫、腦脊液正常及細(xì)菌病原學(xué)檢測陰轉(zhuǎn)后10～14 d[4]。

目前臨床上對地塞米松的應(yīng)用有爭議。但研究表明，當(dāng)應(yīng)用抗生素治療化腦時(shí)，細(xì)菌大量溶解可刺激機(jī)體產(chǎn)生多種炎性遞質(zhì)，如 TNF—α？？、IL—1、PAF等，引起機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，最終發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦血流減慢等。而地塞米松可抑制上述炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕炎癥，減少化腦的后遺癥和病死率。因此應(yīng)早期、足量、短程使用地塞米松[5]。

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[2] Herbert G， Ndiritu M， Idro R， etal. Analysis of the indications for routine lumber puncture and results of cerebrospinal fluid examination in children admitted to the paediatric wards of two hospitals in East A frica[J]. Tanzan Health ResBull，2006，8（1）：7—10.

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（收稿日期：2012—07—10）