潰瘍性結(jié)腸炎誤診1例

[摘要] 通過(guò)對(duì)1例誤診的潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，使基層臨床醫(yī)生對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有更加深刻的印象，在平時(shí)的診療過(guò)程中對(duì)有類似癥狀體征者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡及病理檢查全面分析，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪，以免發(fā)生誤診和漏診。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸炎；潰瘍性；誤診

[中圖分類號(hào)] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0123—01

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層[1]。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大便中伴有黏液和膿血，常伴有里急后重感。臨床表現(xiàn)及各種癥狀體征與菌痢極為相似，故遇見(jiàn)此類患者不應(yīng)輕下結(jié)論，以免誤診。

1臨床資料

患者男，23歲。因腹痛、腹瀉2 d來(lái)診?；颊呒韧w健，自訴腹痛，以左下腹為重，腹瀉，（6～8）次∕d，大便為黏液膿血便，有里急后重感，惡心，無(wú)嘔吐。查體：T：37.8℃，神志清，精神差，腹軟，左下腹輕壓痛，腸鳴音（6～8）次/min。血常規(guī)：WBC：14×109/L，N：0.82.大便常規(guī)：潛血++，白細(xì)胞（2～3）/HP。結(jié)合癥狀體征，于2011年5月以“急性菌痢”收入院，給予靜滴頭孢曲松納2g/d、慶大霉素24萬(wàn)U/d等對(duì)癥治療，5d后復(fù)查，T：36.5℃，血常規(guī)：WBC：9×109/L，N：0.71，大便常規(guī)：潛血（+++），白細(xì)胞4～6/HP，大便（4 ～5）次/d?？紤]可能是“潰瘍性結(jié)腸炎”，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)結(jié)腸鏡行腸道檢查，鏡檢所見(jiàn)：回盲部、升結(jié)腸、肝區(qū)、橫結(jié)腸、脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜彌漫性充血，血管紋理模糊，部分黏膜可見(jiàn)點(diǎn)狀糜爛及黏液附著。后以“潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸 初發(fā)型 活動(dòng)期 中度）”收入上級(jí)醫(yī)院，給予口服柳氮磺吡啶片1.0 g，4次/d，云南白藥0.5 g，3次/d，葉酸片5 mg，1次/d，奧替溴銨片40 mg，3次/d，甲硝唑注射液250 mL靜滴，1次/d。3周后復(fù)查，血常規(guī)正常，大便常規(guī)潛血（+），腹痛、腹瀉癥狀消失，令其出院。出院后繼續(xù)口服柳氮磺吡啶片及云南白藥膠囊治療，3個(gè)月后回院復(fù)查腸鏡示結(jié)腸黏膜平滑有光澤，血管紋理清晰，囑其繼續(xù)口服柳氮磺吡啶片滿1年并戒辛辣刺激食品，隨訪至今未出現(xiàn)反復(fù)。

2討論

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）大多數(shù)起病緩慢，癥狀體征常持續(xù)存在或者緩解期與發(fā)作期反復(fù)交替甚至持續(xù)加重，少數(shù)突然起病，偶有急性暴發(fā)性過(guò)程。其臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)。本病按病情輕重可分為三度：輕度、中度和重度，可根據(jù)腹瀉次數(shù)、腹痛程度、便血多少及全身癥狀輕重來(lái)判斷[2]；如果按照病程經(jīng)過(guò)可分為四型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型，四型可相互轉(zhuǎn)化；按病變范圍可劃分為六個(gè)部位：全結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎及直腸炎；按病態(tài)可分為兩期：活動(dòng)期和緩解期。潰瘍性結(jié)腸炎多累及黏膜淺層，而結(jié)腸鏡檢查既能直接觀察到黏膜的表現(xiàn)，又能鉗取可疑組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，所以是本病最有意義的診斷方法。在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中應(yīng)作全結(jié)腸及回腸末段檢查，既可直接觀察腸黏膜變化，又可取活組織檢查，并確定病變范圍、程度、分期、有無(wú)癌變，對(duì)計(jì)劃治療有很大的價(jià)值，故結(jié)腸鏡檢查近來(lái)已被絕大部分醫(yī)院列為潰瘍性結(jié)腸炎的常規(guī)和必須檢查。在平時(shí)的鑒別診斷過(guò)程中，除了菌痢可用結(jié)腸鏡鑒別外，與潰瘍性結(jié)腸炎癥狀更加相似的克羅恩病也必須在結(jié)腸鏡下才能鑒別。一項(xiàng)對(duì)357例患者的回顧性分析顯示，結(jié)腸鏡鑒別潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的準(zhǔn)確率達(dá)到89%；其余11%患者中，7%診斷為結(jié)腸炎而未能分型，僅4%診斷錯(cuò)誤。當(dāng)然，在實(shí)際診療過(guò)程中嚴(yán)重病變患者的誤診率要明顯高于輕度病變患者。在基層沒(méi)條件進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，可行X線鋇劑灌腸檢查，早期可見(jiàn)腸黏膜紊亂，結(jié)腸袋形加深，腸壁痙攣、潰瘍所引起小刺狀或鋸齒形陰影。晚期可見(jiàn)結(jié)腸袋消失，腸壁呈管狀，腸腔狹窄、縮短以及息肉所致的充盈缺損。初次發(fā)生的病例，臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變不典型者，可暫時(shí)不作出最后診斷，通過(guò)各種手段隨訪3～6個(gè)月，觀察隨訪期間的發(fā)作情況。本病并無(wú)特異性改變，飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等病因均可引起類似的腸道炎癥改變，所以只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出本病診斷。

本例病例誤診主要有以下幾個(gè)方面：①接診醫(yī)生知識(shí)面窄，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎認(rèn)識(shí)不足，考慮問(wèn)題不全面。②初發(fā)型以腸出血為主要表現(xiàn)的潰瘍性結(jié)腸炎很少見(jiàn)，易導(dǎo)致醫(yī)生的忽視。③受醫(yī)療條件限制，很多基層醫(yī)療單位無(wú)法開(kāi)展結(jié)腸鏡檢查項(xiàng)目，而這是本病診斷及與其他疾病鑒別的最重要手段之一。

因此，基層臨床醫(yī)生工作中，除了單學(xué)科深入學(xué)習(xí)外，還要重視多學(xué)科交叉學(xué)習(xí)，使基層醫(yī)生都能夠熟悉相關(guān)專業(yè)疾病臨床特點(diǎn)，提高認(rèn)識(shí)，反復(fù)思考，抓住重要細(xì)節(jié)，當(dāng)診斷后治療效果不理想時(shí)，要拓寬思路，完善檢查，綜合分析，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：410—414.

[2] 胡利群，張蓮香，張連鳳. 附子理中丸聯(lián)合五維他口服溶液治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎的療效觀察與分析[M]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2012，（93）：46.

（收稿日期：2012—07—02）