傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折的臨床研究

[摘要] 目的 探討經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折及維持后凸畸形矯形的有效性。 方法 2000年6月～2007年6月共68例，所有患者隨機(jī)分為4組，每組17人。組1：?jiǎn)渭冮L(zhǎng)節(jié)段固定；組2：長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘；組3：?jiǎn)渭兌坦?jié)段固定；組4：?jiǎn)渭兌坦?jié)段+傷椎置釘。對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪期間的臨床與放射性參數(shù)進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 平均隨訪47個(gè)月，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。各組間年齡、骨折節(jié)段、隨訪時(shí)間以及載荷評(píng)分各指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P > 0.05），各組間手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及失血量沒(méi)有顯著性差異（P > 0.05），各組間術(shù)前后凸角接近（P > 0.05）。術(shù)中后凸角矯正度數(shù)第4組最低，隨訪發(fā)現(xiàn)后凸角矯正維持效果以第1、2、4組較好。各組間術(shù)前椎體前緣平均高度百分比接近（P > 0.05），第3組術(shù)后椎體前緣高度最高，第1、2、4組術(shù)后椎體前緣高度降低。 結(jié)論 同時(shí)經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折是一種行之有效的方法。傷椎置釘可獲得并維持更好的后凸畸形矯正，其在短節(jié)段實(shí)用性更強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 傷椎置釘；胸腰椎；爆裂骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0053—03

The treatment of thoracolumbar burst fractures by the use of screws at the injury level

GUAN Junhui RAN Bo ZHENG Wenbiao CHEN Fanghu LIAO Fei

Department of Orthopedics， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Provnince， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of fracture level screw in the treatment of thoracolumbar burst fractures and maintaining the kyphosis correction. Methods All of 68 patients were collected from June 2000 to June 2007. They were randomized divided into 4 groups with equal number of 17 patients. In group 1， patients were treated by simple long segmental posterior instrumentation； In group 2 they were treated as in group 1 with fracture level screw incorporation. In group 3， Patients were treated by short—segment posterior instrumentation；In group 4， they were treated as in group 3 with fracture level screw incorporation. Clinical and radiologic parameters were evaluated before surgery， after surgery， and at follow—up. Results The average follow—up was 47 months and the internal fixation did not become flexible and cracked.The preoperative kyphosis angle degree approximated each other among groups（P > 0.05）. The kyphosis angle correction degree was the lowest in the third group in the operation（P = 0.036）. The average anterior vertebral height compression approximated each other among groups before the operation（P > 0.05）. The anterior vertebral height compression was the highest in the third group after the operation（P > 0.05）. Conclusion Using of screw at the fracture level is a effective way in treatment of thoracolumbar fracture. Using of screw at the fracture level can acquire and maintain better kyphosis deformity correction. The practical applicability is better in short segment.

[Key words] Screws at the injury； Thoracolumbar； Burst fracture

目前治療胸腰椎爆裂性骨折最常見(jiàn)的手術(shù)方式是短節(jié)段椎弓根螺釘固定，該固定效果較好，但易導(dǎo)致傷椎高度丟失及斷釘、斷棒、退釘?shù)炔l(fā)癥。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，可行椎長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，Alanay等[1]曾經(jīng)報(bào)道長(zhǎng)節(jié)段（2個(gè)或2個(gè)以上相鄰椎體）椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)內(nèi)固定失效率（斷釘、斷棒及退釘?shù)龋┟黠@低于短節(jié)段內(nèi)固定，但其缺點(diǎn)即降低了內(nèi)固定節(jié)段的活動(dòng)度。Mahar等[2]曾在尸體上行傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折，其研究表明該手術(shù)對(duì)矯正后凸畸形、減少骨折高度丟失及改善脊柱生物力學(xué)功能均有顯著作用。2000年6月～2007年6月，我們應(yīng)用傷椎置釘椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折68例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2000年6月～2007年6月共收治單椎體爆裂骨折68例（圖1，圖2），男44例，女24例，年齡22～50歲，平均37歲，致傷原因：車(chē)禍傷40例，占60%，高處墜落傷24例，占35%，重物砸傷4例，占5%，骨折部位T10到L3，T102例，T115例，T1228例，L128例，L23例，L32例，手術(shù)指征為后凸畸形>20°，椎管占位>50%，骨折椎前緣高度<50%，CT掃描發(fā)現(xiàn)椎弓根有破壞者不納入研究范圍。神經(jīng)功能評(píng)定按ASIA脊髓神經(jīng)功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)14例，B級(jí)27例，C級(jí)15例，D級(jí)8例，E級(jí)4例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有患者隨機(jī)分為4組，每組17人。組1：?jiǎn)渭冮L(zhǎng)節(jié)段固定；組2：長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘；組3：?jiǎn)渭兌坦?jié)段固定；組4：?jiǎn)渭兌坦?jié)段+傷椎置釘。

本研究中，手術(shù)醫(yī)師為同一人，手術(shù)在硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，均采用俯臥位，胸前放置“U”形墊子，腹部懸空。術(shù)前攝片定位，CT測(cè)量椎弓根最小直徑。手術(shù)以傷椎為中心，后正中入路。組1及組3通過(guò)骨折椎的鄰位椎弓根撐開(kāi)復(fù)位固定，椎管探查，減壓、植骨融合。組2和組4首先在骨折椎鄰位椎弓根植入螺釘，然后用Kocher鉗固定骨折椎橫突基底部，以便穩(wěn)定其椎弓根。根據(jù)CT和術(shù)中X線(xiàn)透視確定椎弓根釘進(jìn)釘角度，然后行椎管探查減壓，傷椎椎弓根釘內(nèi)固定，植骨融合。手術(shù)中所有內(nèi)固定器械一致，釘棒直徑均為5.5 mm，傷椎置釘加用前彎棒固定法可產(chǎn)生三點(diǎn)彎曲效果，有助于傷椎的復(fù)位與固定，所有患者均采用自體骨或同種異體骨移植。術(shù)后X片見(jiàn)圖3。

本實(shí)驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后和隨訪患者的影像學(xué)檢查結(jié)果予以評(píng)價(jià)，其中隨訪患者臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià)人員不參加對(duì)患者的治療。分別對(duì)椎體前緣壓縮高度、后凸角、并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復(fù)、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量進(jìn)行評(píng)價(jià)，后凸角為傷椎上位椎體的上終板與傷椎下位椎體的下終板垂直延長(zhǎng)線(xiàn)的交角。

1.3 效果評(píng)價(jià)

采用Likert量表對(duì)隨訪患者的術(shù)后功能及疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（優(yōu)：9～10分，良：7～8分，中：5～6分，差：≤4分），評(píng)分為優(yōu)良的患者臨床療效滿(mǎn)意，評(píng)分為一般或差的患者臨床療效不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，椎體前緣高度和后凸角采用t檢驗(yàn)，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量采用F檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均住院13 d，平均圍手術(shù)期1.5 d，所有病例得到隨訪，時(shí)間為24～78個(gè)月，平均47個(gè)月。各組間年齡、骨折節(jié)段、隨訪時(shí)間以及載荷評(píng)分各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表1），各組間手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表2），各組間術(shù)前后凸角接近（P = 0.511>0.05，P=0.833>0.05）。術(shù)中后凸角矯正度數(shù)第4組最低，隨訪發(fā)現(xiàn)后凸角矯正維持效果以第1、2、4組較好（表3）。各組間術(shù)前椎體前緣平均高度百分比接近（P > 0.05），第3組術(shù)后椎體前緣高度最高，第1、2、4組術(shù)后椎體前緣高度降低（表4）。術(shù)后組2出現(xiàn)2例深靜脈血栓形成，組1出現(xiàn)1例感染，該感染應(yīng)用口服抗生素后痊愈。術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)損害及手術(shù)所致的深部感染。所有病例隨訪融合滿(mǎn)意，不需再行翻修手術(shù)。

表1 患者一般情況

注：表1中年齡、隨訪時(shí)間、載荷評(píng)分4組間總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）

表2 手術(shù)參數(shù)

注：表2中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量4組間總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）

表3 后凸角放射學(xué)參數(shù)總結(jié)（°）

注：組1：?jiǎn)渭冮L(zhǎng)節(jié)段固定組；組2：長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘組，組1與組2，組3與組4在各組間術(shù)前后凸角接近（P = 0.511>0.05，P = 0.833>0.05），在術(shù)后及隨訪期間的后凸角的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組3：?jiǎn)渭兌坦?jié)段固定組；組4：?jiǎn)渭兌坦?jié)段+傷椎置釘組，組3與組4在術(shù)后及隨訪期間的后凸角的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）

表4 椎體前緣高度壓縮百分比（%）

注：組1：?jiǎn)渭冮L(zhǎng)節(jié)段固定組；組2：長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定+傷椎置釘組，組1與組2在術(shù)前、術(shù)后、及隨訪期間的椎體前緣壓縮百分比的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組3：?jiǎn)渭兌坦?jié)段固定組；組4：?jiǎn)渭兌坦?jié)段+傷椎置釘組，組3與組4在術(shù)前、術(shù)后、及隨訪期間的椎體前緣壓縮百分比的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）

3 討論

后路固定已成為治療胸腰椎爆裂骨折的常規(guī)手術(shù)方式，尤其是經(jīng)椎弓根置釘技術(shù)的引入后，后路固定術(shù)更是替代傳統(tǒng)保守治療的最佳方法[3]。長(zhǎng)短節(jié)段固定是固定骨折椎上下2個(gè)椎體的一種固定方法[4]，與長(zhǎng)節(jié)段固定比較，該固定術(shù)式保留脊柱運(yùn)動(dòng)功能效果更佳。但該術(shù)式具有早期固定植入失敗以及傷椎矯正高度丟失等缺點(diǎn)[5]。

術(shù)后殘留后凸畸形對(duì)椎弓根螺釘壓力較大，壓力過(guò)大易致螺釘松動(dòng)、斷釘、退釘?shù)炔l(fā)癥，這些并發(fā)癥以短節(jié)段固定為多見(jiàn)[6]。因此增加固定節(jié)段可減少各螺釘應(yīng)力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是，與短節(jié)段固定比較，增加固定節(jié)段易導(dǎo)致術(shù)后脊柱運(yùn)動(dòng)功能的降低[7]。

本研究表明，傷椎置釘技術(shù)可獲得并維持良好的脊柱矯形，尤其在短節(jié)段固定更是如此。該技術(shù)通過(guò)加強(qiáng)椎體終板達(dá)到矯正脊柱畸形的目的，同時(shí)在骨折椎植入螺釘可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減少螺釘負(fù)荷，并可為復(fù)位提供一個(gè)支點(diǎn)，使復(fù)位更加符合力學(xué)機(jī)制，從而顯著提高其抗應(yīng)力的能力，并使固定的穩(wěn)定性增強(qiáng)。此方法近來(lái)常用于脊柱內(nèi)固定技術(shù)之中。

骨折椎高度恢復(fù)后遺留大段骨缺損，大段骨缺損是導(dǎo)致并發(fā)癥重要原因之一，多見(jiàn)于短節(jié)段固定[8]。因此，加強(qiáng)技術(shù)被用于防止該并發(fā)癥。Knop等[9]和Alanay等提出了傷椎置入椎弓根螺釘技術(shù)。Cho等[10]提出了短節(jié)段固定術(shù)中注入骨水泥。傷椎置釘可提供固定效果具有避免椎體塌陷、支撐前柱等作用[11]。

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，所有病例分為4組，各組神經(jīng)癥狀相同十分重要，因?yàn)橐粋€(gè)截癱患者與神經(jīng)功能完全患者比較，重建傷椎上的作用力也是不同的。另外本研究中脊柱畸形與骨折嚴(yán)重程度由后凸角及椎體前緣高度百分比決定。本實(shí)驗(yàn)各組的手術(shù)均由同一名高年資外科醫(yī)生操作，所用內(nèi)固定器材一致。所有骨折應(yīng)用之釘棒尺寸一致，傷椎置釘組長(zhǎng)短節(jié)段內(nèi)固定的失敗率與已有文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究中各組術(shù)前所測(cè)得后凸角度數(shù)接近，第3組后凸角術(shù)中矯正百分比最低，隨訪期間后凸角維持率在1、2、4組相似。椎體前緣高度壓縮的術(shù)前平均百分比各組間類(lèi)似。術(shù)后組3椎體前緣高度壓縮最高，隨訪中組1、2、4椎體前緣高度維持較好。組1、2、4椎體前緣高度沒(méi)有顯著改變，但組3椎體前緣高度降低明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相反，功能及疼痛評(píng)分顯示各組臨床效果均佳且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，短節(jié)段固定合并傷椎置釘技術(shù)（組4）術(shù)中畸形矯正率及術(shù)后維持率都較不合并傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段固定效果好些。組4中后凸畸形和椎體前緣高度壓縮的術(shù)中矯正率及術(shù)后維持率與長(zhǎng)節(jié)段固定組接近（組1和組2）。長(zhǎng)節(jié)段固定合并傷椎置釘在骨折的矯正與維持方面是最佳的（組2）。我們發(fā)現(xiàn)組1、2、4在研究參數(shù)方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示傷椎置釘在短節(jié)段固定中是最實(shí)用的。短節(jié)段固定中應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)可增加固定節(jié)段，減少各椎弓根釘壓應(yīng)力，從而降低術(shù)后內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，傷椎置釘技術(shù)降低的畸形矯正失敗率在短節(jié)段固定中最為重要，短節(jié)段固定合并傷椎置釘可獲得脊柱后凸的優(yōu)良矯正率并維持該矯正率。該方法增加并維持了胸腰椎爆裂骨折病人的椎體前緣高度，據(jù)我們推測(cè)，該法可應(yīng)用于短節(jié)段固定，可作為一種附加的經(jīng)椎弓根釘技術(shù)以減少失敗風(fēng)險(xiǎn)。雖然我們不能發(fā)現(xiàn)任何臨床上的區(qū)別，但是短節(jié)段固定合并傷椎置釘有助于更好的預(yù)防后凸畸形。須作長(zhǎng)期隨訪研究以了解它的臨床有效性。

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（收稿日期： 2012—01—17）