急性非ST段抬高型心梗并發(fā)心衰的臨床特點(diǎn)分析

[摘要] 目的 探討影響NSTE—AMI患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素。 方法 對69例NSTE—AMI合并心衰患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查年齡、性別、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、心電圖avR ST段是否抬高及ST段下移程度等因素，首先進(jìn)行單因素分析，選P < 0.10的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic模型分析。結(jié)果 Logistic分析顯示，急性非急性ST段抬高型心梗發(fā)生心衰與下列因素有關(guān)：年齡（OR = 1.03，95%CI 1.00～1.17，P = 0.03），性別（OR = 1.59，95%CI 0.73～3.48，P = 0.04），高血壓病史（OR = 2.67，95%CI 1.01～4.37，P = 0.02），糖尿病史（OR = 2.53，95%CI 1.05～6.13，P = 0.03），高尿酸血癥（OR = 1.44，95%CI 1.17～1.71，P = 0.00），avR ST段抬高（OR = 4.35，95%CI 1.82～6.43，P = 0.04），ST段下移程度（OR = 3.31，95%CI 1.00～4.01，P = 0.01）。 結(jié)論 年齡、性別、高血壓病、糖尿病史、高尿酸血癥、avR ST段抬高、ST段下移程度等是急性非ST抬高型心梗后發(fā)生心衰的重要危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 急性非ST段抬高型心梗；心衰；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R542.22；R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0013—03

Clinical analysis of non—ST—segment elevation acute myocardial infarction complicated with acute heart failure

HU Song

Deparment of Heart Internal Medicine， the Hunan Want Want Hospital， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors influencing non—ST—segment elevation acute myocardial infarction occuring acute heart failure. Methods Reviewed 69 cases of non—ST—segment elevation acute myocardial infarction patients complicated with acute heart failure，univariate analysis was used on the factors of age，sex，weight，smoking，hypertention，diabetes，hypercholesterolemia，hyperuricemia，avR ST segment elevation，level of ST segment depression in ECG，and then non—conditional logistic model multivariate analysis was used on adjustment for the factors above. Results Acute Heart Failure occurrence in non—ST—segment elevation acute myocardial infarction cases related to age（OR = 1.03，95%CI 1.00～1.17，P = 0.03），sex（OR = 1.59，95%CI 0.73～3.48，P = 0.04），hypertension（OR = 2.67，95%CI 1.01～4.37，P =0.02），diabetes（OR = 2.53，95%CI 1.05～6.13，P = 0.03），hyperuricemia（OR = 1.44，95%CI 1.17～1.71，P = 0.00），avR ST elevation（OR = 4.35，95%CI 1.82～6.43，P = 0.04），level of ST segment depression（OR = 3.31，95%CI 1.00～4.01，P =0.01）. Conclusion The following factors of age，sex，weight，smoking，hypertention，diabetes，hyperuricemia，avR ST segment elevation，level of ST segment depression in ECG were the important risk factors influencing acute heart failure occuring in non—ST—segment elevation acute myocardial infarction cases.

[Key words] Non—ST—segment elevation acute myocardial infarction；Acute heart failure；Risk factor

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而引起的一組急性缺血性心臟病，分為急性ST段抬高型心肌梗死（STE—AMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—AMI）、缺血性心臟猝死及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。其中STE—AMI只占20%～30%，約70%～80%患者表現(xiàn)為NSTE—ACS。NSTE—AMI患者多形成富含血小板的白色血栓，這類患者常伴有多支嚴(yán)重狹窄病變或合并其他臨床情況[1]，容易并發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭（CHF）。心衰是使AMI患者死亡的主要因素，所以在AMI搶救治療中，防治心衰是降低AMI患者死亡的關(guān)鍵。本文對69例NSTE—AMI合并心衰患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，探討NSTE—AMI發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，為及時(shí)對心梗后發(fā)生心衰進(jìn)行病情及預(yù)后評估提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2011年12月住院NSTE—AMI患者69例，其中男42例，女27例，年齡59～82歲，平均65歲，有吸煙史36例，既往有高血壓44例，有糖尿病16例，高尿酸血癥28例，高膽固醇血癥患者52例，心電圖有avR ST段抬高19例，ST段下移≤0.1 mv 22例，ST下移>0.1 mv 47例；基線血糖升高（糖尿病患者除外）21例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 NSTE—AMI診斷 根據(jù)非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷[2]：缺血性胸痛持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油無效；血清心肌酶升高及動(dòng)態(tài)變化，CK—MB超過正常上限兩倍以上；心電圖無病理性Q波及ST段抬高，但可有下列改變：除avR導(dǎo)聯(lián)外，任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后0.08 s的ST段壓低1 mm 伴有或不伴有T波倒置， 在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無ST段抬高，持續(xù)超過24 h；同時(shí)排除早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、腦血管出血性疾患、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響。

1.2.2 心衰的診斷 心衰的診斷采用Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征象；Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90 mmHg，尿少于20 mL/h，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/min。心衰的診斷及評估同時(shí)采用NT—proBNP測定值判斷（電化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)）。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

包括一般項(xiàng)目（年齡、性別）、吸煙史、體重、高血壓病史、糖尿病史、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、心電圖avR ST是否抬高及ST下移程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對各因素首先進(jìn)行單因素分析，選P < 0.10的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic模型分析，數(shù)據(jù)處理用386 IBM兼容機(jī)，應(yīng)用EPI—INFO和MULTLR軟件分析。

2結(jié)果

2.1調(diào)查因素的數(shù)量化

根據(jù)調(diào)查項(xiàng)目和目的對各分析因素的指標(biāo)進(jìn)行數(shù)量化，見表1。

表1 心衰可能危險(xiǎn)因素與賦值

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析表明非ST段抬高型心梗后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素與年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、avR ST段抬高及ST段下移程度、基線血糖值均有關(guān)（P < 0.05）。見表2。多因素非條件Logistic 分析按P = 0.10 為選入界值，回歸模型選入了年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、avR ST段抬高及ST段下移程度等是非ST段抬高型心梗后發(fā)生心衰的重要危險(xiǎn)因素（表3）。

3討論

急性非ST抬高型心肌梗死患者發(fā)生心衰受諸多因素的影響，單因素分析往往不能控制其混雜因素，用Logistic模型分析能對混雜因素影響進(jìn)行控制，較確切地反映各危險(xiǎn)因素對心梗后發(fā)生心衰的危害程度。年齡與心梗后發(fā)生心衰有關(guān)，隨年齡的增加可出現(xiàn)老年退行性心臟病，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)自發(fā)纖維化與心肌缺血，較易發(fā)生嚴(yán)重的心衰，使心肌梗死的預(yù)后變差，這與一些學(xué)者的報(bào)道一致[3—7]。與男性患者比較，女性患者年齡相對較高，合并并發(fā)癥多，更易出現(xiàn)心衰。糖尿病是一種累及多器官、多系統(tǒng)的疾病，患者多有并發(fā)癥發(fā)生。NSTE—AMI的預(yù)后與糖尿病有關(guān)，糖尿病不僅是AMI發(fā)病的危險(xiǎn)因素，也是AMI早期泵衰竭的危險(xiǎn)因素[8，9]。高血壓病在我國的患病率高，是造成慢性心衰最主要的因素之一。左心室肥厚（LVH）是高血壓患者最常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致心肌血供相對下降，且左心室順應(yīng)性下降。近年來研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者尤其是伴LVH者血清NT—proBNP水平明顯升高，預(yù)后變差。NSTE—AMI合并高血壓的患者顯著增加心衰發(fā)生率。

目前研究認(rèn)為，高尿酸血癥和高血壓、吸煙等因素一樣，與糖尿病、高脂血癥及冠心病存在密切聯(lián)系和非常復(fù)雜的相互作用；高尿酸血癥可能成為冠心病嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)， 并可能為冠脈急性事件預(yù)測因子。研究還認(rèn)為，血尿酸是反映中重度心衰預(yù)后的較強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。心衰患者多并發(fā)高尿酸血癥，高尿酸血癥反過來也通過增加氧化應(yīng)激、損傷內(nèi)皮細(xì)胞、促使平滑肌細(xì)胞凋亡、激活炎性細(xì)胞因子、誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡促進(jìn)心臟重構(gòu)等途徑參與心衰的發(fā)生與發(fā)展。

左主干/三支病變（LM/3VD）對影響急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—AMI）患者預(yù)后非常重要。以NSTE—AMI入院者，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比ST段壓低的預(yù)后更差[10]，表明avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)示冠脈有更嚴(yán)重的病變。在NSTE—AMI者，avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高可能反應(yīng)心臟總體的心內(nèi)膜下缺血。這種整體的缺血，一般均認(rèn)為是LM/3VD左主干或三支病變所致， 形成avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是LM/3VD的獨(dú)立預(yù)測因子，自然也是影響心梗后心衰的重要危險(xiǎn)因素。ST段下移程度反映總體心肌缺血程度，ST段下移越明顯，心肌缺血越重，心肌收縮功能受影響越大。

總之，本文回顧性分析了69例NSTE—AMI患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、avR ST段抬高及ST段下移程度，對心梗后心衰的病情及預(yù)后評估有一定的臨床意義。至于患者若既往有陳舊性心梗、心衰史、心臟擴(kuò)大、腎功能不全、合并房顫等對心衰的發(fā)生和加重有肯定影響的危險(xiǎn)因素，不作為本文的考察目標(biāo)。本研究針對了高尿酸血癥、心電圖avR ST段抬高與否、ST段下移程度等因素做探討，有一定的新意。因入選的患者病情危重未及時(shí)行心臟超聲檢查，故未納入射血分?jǐn)?shù)作為心衰的評估指標(biāo)；且因就診時(shí)間不一，心肌損傷的生化標(biāo)志物峰值資料不完整，未研究其對心衰的影響，是本文的局限所在。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳紀(jì)林，高潤霖，張峻，等. 急性非Q波心肌梗死冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分析[J]. 中華心血管病雜志，2001，29（12）：726—727.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（4）：295—304.

[3] Adams KF Jr，F(xiàn)onarow GC，Emerman CL，et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States：rationale，design，and preliminary observations from the first 100 000 cases in the acute decompensated heart failure national registry（ADHERE）[J].Am Heart J，2005，149（2）：209—216.

[4] Curtis LH，Greiner MA，Hammill BG，et al. Early and long—term outcomes of heart failure in elderly persons[J]. Arch Intern Med，2008，168（22）：2481—2488.

[5] Kosiborod M，Lichtman JH，Heidenreich PA. et al. National trends in outcomes among elderly patients with heart failure[J]. Am J Med， 2006， 119（7）：616—617.

[6] Ahmed A，Allma RM，F(xiàn)onarow GC，et al. Incident heart failure hospitalization and subsequent mortality in chronic heart failure：a propensity—matched study[J]. J Card Fail，2008，14（3）：211—218.

[7] Kawashiro N，Kasanuki H，Ogawa H，et al. Clinical characteristics and outcome of hospitalized patients with congestive heart failure results of the HIJCHF registry[J]. Circ J，2008，72（12）：2015—2020.

[8] Allan SJ，James JS，Kenneth S，et al. Increased congestive heart failure after myocardial infarction of modest extent in patients with diabetes mellitus[J]. Am Heart J，1984，108：31.

[9] Yudkin JS，Oswald GA. Hyperglycaemia，diabetes and myocardial infarction[J]. Diabetes Med，1987，4：13.

[10] Barrabes JA， Figueras J，Moure C，et al. Prognostic value of lead avR in patients with a first non—ST—segment elevation acute myocardial infarction[J]. Circulation，2003，108：814—819.

（收稿日期：2012—07—10）