經(jīng)陰道三維超聲在不孕癥患者治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值*

胡金花，衛(wèi) 月，程揚(yáng)眉△，夏 群，楊 艷，解紅娟，黃菊霞，余 奕

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院超聲科，安徽安慶 246003；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510000)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)和多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性內(nèi)分泌性不孕癥的常見(jiàn)原因[1]。近年來(lái)隨著科技的發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲在排卵障礙性不孕的診斷方面得到了深入的研究[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲由于不受被重建結(jié)構(gòu)形狀、探查深度、切面的影響，不同檢查者之間的差異較小，所以較二維更能準(zhǔn)確評(píng)估卵巢及卵泡的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能[5]。然而已有關(guān)于經(jīng)陰道三維超聲的報(bào)道多集中在診斷方面，在排卵障礙性不孕患者治療過(guò)程中的應(yīng)用及療效評(píng)估方面的報(bào)道仍然較少。目前多采用二維超聲評(píng)估患者在促排卵治療過(guò)程中的變化，而二維超聲多次的測(cè)量可能會(huì)增加人為誤差的發(fā)生概率。因此本研究通過(guò)對(duì)比分析排卵障礙性不孕患者在治療過(guò)程中經(jīng)陰道三維超聲和二維超聲的檢測(cè)指標(biāo)，探究經(jīng)陰道三維超聲在排卵障礙性不孕患者治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床上對(duì)此類疾病的治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬安徽安慶第一人民醫(yī)院2016年8月至2018年3月收治的有生育要求的排卵障礙性不孕患者，最終將診斷為PCOS和DOR的患者共205例納入研究。其中，PCOS患者112例，年齡20～40歲，平均(29.30±4.21)歲，符合2011年發(fā)布的《PCOS診斷和治療專家共識(shí)》[6]，并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾?。籇OR患者93例，年齡20～40歲，平均(33.82±5.78)歲。DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)>10 IU/L且小于40 IU/L，或FSH/黃體生成素(LH)>3，或基礎(chǔ)雌二醇(E2)>0.000 08 mg/L，或基礎(chǔ)竇卵泡(AFC)≤4，符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者考慮DOR。所有研究對(duì)象均無(wú)嚴(yán)重肝、腎疾病，不合并高泌乳素血癥或甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌相關(guān)疾病，進(jìn)入本研究前3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)影響內(nèi)分泌的藥物。男方因素均正常。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究獲廣東醫(yī)科大學(xué)附屬安徽安慶第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 采用GE voluson E8炫影三維婦產(chǎn)科彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行檢查，受試者在接受檢查前排空膀胱，采取截石體位進(jìn)行經(jīng)陰道超聲掃查。以耦合劑涂抹在探頭頂端，戴上保險(xiǎn)套，在外相應(yīng)位置涂抹耦合劑，將探頭置入陰道后變換方向進(jìn)行掃描。首先在二維模式下緩慢勻速進(jìn)行陰道掃查。詳細(xì)記錄左右卵巢內(nèi)部卵泡大小、數(shù)目；測(cè)量左右卵巢體積的三維經(jīng)線，按橢球形體積公式計(jì)算卵巢體積(體積=0.523×長(zhǎng)×寬×厚)；將彩色取樣框放在卵巢上，尋找卵巢動(dòng)脈，測(cè)量其頻譜，記錄最大峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)和阻力指數(shù)(RI)。

然后，囑患者雙手握拳，放于臀部，保持身體平衡。啟動(dòng)三維功能鍵，灰階容積用120°角，能量三維使用90°角，選用“quality，high”的速度設(shè)置采集三維數(shù)據(jù)集，能量多普勒使用固定預(yù)設(shè)的多普勒設(shè)置，以確保所有觀察對(duì)象在同樣的儀器設(shè)置下進(jìn)行檢測(cè)。三維容積數(shù)據(jù)首先用4D-viewSonoAVC軟件分析。軟件識(shí)別的每個(gè)卵泡都有特定的顏色，所有被識(shí)別的卵泡的大小(包括直徑和體積)和卵泡總數(shù)自動(dòng)生成，且按照大小依次排列。仔細(xì)手動(dòng)檢查每個(gè)切面，糾正軟件未能識(shí)別的卵泡及非卵泡而被軟件錯(cuò)誤識(shí)別的回聲區(qū)。軟件的合并功能自動(dòng)計(jì)算出卵泡的總體積，卵泡邊緣被計(jì)算機(jī)識(shí)別并用不同顏色表示(圖1)。VOCAL軟件分析選擇15°的旋轉(zhuǎn)步驟，用鼠標(biāo)手動(dòng)描繪12個(gè)切面的輪廓，描記完成時(shí)，卵巢的體積就被自動(dòng)計(jì)算出來(lái)。能量多普勒容積的步驟同上，并接受所描記的輪廓，再選擇view中的直方圖項(xiàng)，卵巢的血管指數(shù)值[血管形成指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管形成-血流指數(shù)(VFI)]自動(dòng)顯示(圖2)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算卵巢體積及能量多普勒數(shù)據(jù)。上述數(shù)據(jù)均取3次測(cè)量的均值為最后記錄。

圖1 PCOS患者卵巢卵泡的三維超聲成像

圖2 DOR患者卵巢體積的三維成像分析結(jié)果

1.2.2內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定 所有患者于月經(jīng)第3～5天，早晨9：00空腹抽血，血清分離后測(cè)定血卵泡生成激素(FSH)、泌乳素(PRL)、E2、黃體酮(P)，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定LH、睪酮(T)。

1.2.3PCOS與DOR患者的治療 PCOS患者給予常規(guī)治療，在代謝和健康問(wèn)題改善后仍未排卵者予藥物促排卵，并利用經(jīng)陰道三維和二維超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。DOR患者采用脫氫表雄酮(DHEA)[7-9]治療，每次50 mg，每天2次，連續(xù)3個(gè)月，每10天行經(jīng)陰道三維和二維超聲監(jiān)測(cè)1次，記錄卵巢的體積和血流變化，3個(gè)月后復(fù)查FSH、LH、E2及雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)。如自然周期無(wú)排卵、卵泡發(fā)育欠佳或自然周期有排卵3個(gè)周期未孕者采用促排卵周期，予藥物促排卵。

1.2.4經(jīng)陰道三維超聲和二維超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育 在同一周期第8～10天開(kāi)始使用經(jīng)陰道三維超聲和二維超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，每2天超聲監(jiān)測(cè)1次，有成熟卵泡(優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大于或等于17 mm)時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素(hCG)5 000～10 000 IU肌內(nèi)注射，誘導(dǎo)排卵，指導(dǎo)同房，改每天監(jiān)測(cè)1次。當(dāng)卵泡發(fā)育成熟直徑達(dá)20～23 mm時(shí)，必要時(shí)每天測(cè)2次，直至排卵為止。超聲監(jiān)測(cè)卵泡消失、壁塌陷，子宮后穹隆少許積液為已排卵征象，并計(jì)數(shù)注射hCG日優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目。每次監(jiān)測(cè)，觀察雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)，記錄最大卵泡體積，月經(jīng)第幾天等。

2 結(jié) 果

2.1超聲診斷DOR與PCOS患者的準(zhǔn)確性分析 本研究共納入205例DOR和PCOS患者，均在治療前進(jìn)行了二維超聲和三維超聲的檢查。DOR患者最終確診93例，二維超聲檢測(cè)出84例，三維超聲檢測(cè)出89例。PCOS患者最終確診112例，二維超聲檢測(cè)出94例，三維超聲檢測(cè)出98例。三維超聲診斷的準(zhǔn)確率(DOR：95.70%；PCOS：87.50%)略高于二維超聲(DOR：90.32%；PCOS：83.93%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DOR：χ2=2.068，P=0.150；PCOS：χ2=0.583，P=0.445)。

2.2DOR患者治療過(guò)程中的超聲監(jiān)測(cè) 于DHEA治療的第10、20、30、40、50、60、70、80、90天分別記錄二維超聲和三維超聲卵巢體積(OV)和卵巢基質(zhì)血流峰值流速(PSV)的變化。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，二維超聲和三維超聲得到的OV和PSV均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OV：F組內(nèi)=2.630，P組內(nèi)=0.010；PSV：F組內(nèi)=2.710，P組內(nèi)=0.008)。二維超聲與三維超聲檢測(cè)的OV和PSV組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OV：F組間=1.530，P組間=0.223；PSV：F組間=1.880，P組間=0.159)。交互作用分析顯示，三維超聲檢測(cè)的OV和PSV在不同時(shí)間點(diǎn)下的增長(zhǎng)趨勢(shì)較二維超聲更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OV：F交互=7.470，P交互=0.001；PSV：F交互=6.200，P交互=0.003)，見(jiàn)表1、2。

表1 DOR患者治療過(guò)程中二維超聲和三維超聲OV比較

表2 DOR患者治療過(guò)程中二維超聲和三維超聲PSV比較

表3 DOR患者治療過(guò)程中二維超聲和三維超聲的優(yōu)勢(shì)卵泡體積比較

表4 PCOS治療過(guò)程中二維超聲和三維超聲的優(yōu)勢(shì)卵泡體積比較

2.3DOR和PCOS患者治療中三維超聲和二維超聲監(jiān)測(cè)卵泡的結(jié)果比較 93例DOR患者經(jīng)激素治療后，78例可以自然排卵，15例仍不能排卵，進(jìn)行促排卵治療；112例PCOS患者激素治療結(jié)束后代謝和健康問(wèn)題得到改善，月經(jīng)周期得到恢復(fù)，其中68例患者可以自然排卵，44例仍不能排卵，接受促排卵治療。所有DOR和PCOS患者均于月經(jīng)周期的第8、10、12、13、14、15(am)、15(pm)、16(am)、16(pm)天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。分別記錄二維超聲和三維超聲各時(shí)間點(diǎn)優(yōu)勢(shì)卵泡的體積。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，二維超聲和三維超聲計(jì)算得出的優(yōu)勢(shì)卵泡體積隨著時(shí)間均逐漸變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DOR：F組內(nèi)=2.770，P組內(nèi)=0.007；PCOS：F組內(nèi)=2.490，P組內(nèi)=0.013)。組間比較發(fā)現(xiàn)，二維超聲與三維超聲計(jì)算得到的優(yōu)勢(shì)卵泡體積近似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DOR：F組間=1.740，P組間=0.181；PCOS：F組間=0.250，P組間=0.778)。交互作用分析顯示，在不同治療時(shí)間下，三維超聲優(yōu)勢(shì)卵泡體積增長(zhǎng)趨勢(shì)較二維超聲更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DOR：F交互=5.420，P交互=0.006；PCOS：F交互=6.580，P交互=0.002)，見(jiàn)表3、4。

2.4超聲評(píng)估DOR與PCOS患者排卵情況的準(zhǔn)確性分析 93例DOR患者DHEA治療3個(gè)月后，二維超聲顯示78例發(fā)現(xiàn)排卵，15例無(wú)排卵，無(wú)排卵患者中發(fā)現(xiàn)妊娠者3例；三維超聲顯示有82例排卵，11例無(wú)排卵，無(wú)實(shí)際妊娠者。接受治療的112例PCOS患者中，二維超聲顯示有96例排卵，16例無(wú)排卵，其中實(shí)際妊娠者5例；三維超聲顯示有100例排卵，12例未排卵，無(wú)實(shí)際妊娠者。

3 討 論

DOR和PCOS是育齡期女性內(nèi)分泌性不孕癥的常見(jiàn)原因。目前已有多種檢查方法對(duì)其進(jìn)行診斷，其中經(jīng)陰道三維超聲由于較二維超聲人為誤差小，對(duì)容積測(cè)量的精確度高于二維超聲，所以更能準(zhǔn)確評(píng)估卵巢形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能[10-11]。然而三維超聲在不孕癥女性治療過(guò)程的應(yīng)用仍然較少，目前仍主要采用二維超聲對(duì)不孕癥女性的卵泡、卵巢進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而多次檢查勢(shì)必容易增加人為誤差發(fā)生的可能。因此，本研究通過(guò)對(duì)比PCOS和DOR患者在治療過(guò)程中的二維、三維監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探究經(jīng)陰道三維超聲在PCOS和DOR治療過(guò)程中的價(jià)值，為臨床推廣三維超聲監(jiān)測(cè)不孕患者治療療效提供支持。

目前經(jīng)陰道三維超聲對(duì)PCOS和DOR的診斷價(jià)值已經(jīng)得到認(rèn)可[12]。本研究的結(jié)果同樣顯示，三維超聲診斷PCOS和DOR的準(zhǔn)確率與二維超聲近似，提示三維超聲與二維超聲均能夠準(zhǔn)確診斷DOR和PCOS。

已知DOR和PCOS患者在治療過(guò)程中需要多次檢測(cè)患者的卵泡、卵巢體積和血流。本研究通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，三維超聲和二維超聲均能檢測(cè)到不孕癥患者治療過(guò)程中OV、PSV和卵泡體積的變化趨勢(shì)，但是三維超聲在不同時(shí)間點(diǎn)下的測(cè)量值變化趨勢(shì)相對(duì)二維超聲更平穩(wěn)，提示三維超聲監(jiān)測(cè)卵巢和血流的誤差更小。這是因?yàn)槎S超聲在多次測(cè)量中不可避免會(huì)因?yàn)槿藶檎`差而產(chǎn)生數(shù)據(jù)波動(dòng)。不同醫(yī)生在掃查過(guò)程中對(duì)超聲切面的選擇不盡相同，所以獲取各徑線的數(shù)值必然存在差異，而這種差異會(huì)隨著體積計(jì)算公式而放大。卵巢、卵泡的體積本因人而異，其實(shí)際呈不規(guī)則形狀，所以唯有三維超聲才能將整個(gè)輪廓進(jìn)行勾畫(huà)并進(jìn)行計(jì)算，其在多次檢測(cè)中，準(zhǔn)確性必然優(yōu)于二維超聲[13]，同時(shí)三維超聲相對(duì)于二維超聲能探測(cè)到細(xì)小低速血流，不受夾角、偽差影響，血流連續(xù)性更佳，在評(píng)估卵巢血流方面也更有優(yōu)勢(shì)[14-15]。

而三維超聲能夠減少人為誤差的優(yōu)勢(shì)同樣體現(xiàn)在不孕癥患者排卵情況的評(píng)估上。本研究發(fā)現(xiàn)二維超聲在監(jiān)測(cè)PCOS和DOR患者排卵方面均出現(xiàn)了個(gè)別患者未發(fā)現(xiàn)排卵，但實(shí)際則出現(xiàn)妊娠的情況。雖然本研究納入的例數(shù)不多，且由于患者未被指導(dǎo)同房出現(xiàn)此類情況的例數(shù)較少，但三維超聲并未出現(xiàn)這樣的情況，提示三維超聲在評(píng)估不孕癥患者是否排卵方面的準(zhǔn)確性優(yōu)于二維超聲。當(dāng)然，本研究的發(fā)現(xiàn)只是個(gè)例，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)，但仍建議臨床能夠進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采用科學(xué)的隊(duì)列研究來(lái)評(píng)估三維超聲判斷患者排卵的準(zhǔn)確性。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲在DOR和PCOS患者治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)效果優(yōu)于二維超聲，建議臨床進(jìn)一步推廣三維超聲在不孕癥患者治療過(guò)程中的應(yīng)用。