地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于直腸癌根治術(shù)后PCIA的效果分析*

朱彥東，劉 鈺

(1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518101；2.東陽市紅十字會醫(yī)院麻醉科，浙江東陽 322100)

直腸癌根治術(shù)是臨床上治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤的重要方式，手術(shù)過程中采用全身麻醉方式進行麻醉，但術(shù)后多數(shù)患者的疼痛體驗較為明顯，體內(nèi)應(yīng)激性反應(yīng)較為顯著。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)能夠通過自主性控制靜脈鎮(zhèn)痛藥物的滴注速度，有效地減輕術(shù)后疼痛，以及疼痛應(yīng)激誘導(dǎo)的自身組織損傷和精神應(yīng)激過程。常規(guī)的舒芬太尼能夠在PCIA中發(fā)揮重要作用，其能夠通過對阿片類受體的拮抗作用起到中樞性鎮(zhèn)痛的效果[1]。但單純舒芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床效果較為局限，單獨舒芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床總有效率不足45%[2]。地佐辛能夠通過對于μ受體或者κ受體的拮抗作用發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛的臨床效果[3]。為了指導(dǎo)臨床上直腸癌根治性手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究以實施直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，探討地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年3月于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院實施直腸癌根治術(shù)的110例患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為開腹直腸癌根治術(shù)患者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅲ級；(3)患者年齡小于80歲；(4)術(shù)前心肺功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)半年內(nèi)有心腦血管疾病史者；(2)患有凝血功能疾病者；(3)胃腸穿孔、腹腔感染患者；(4)長期酗酒及有藥物濫用、吸毒史者；(5)甲狀腺功能疾病、糖尿病患者。A組患者退出研究1例，最終納入54例，年齡44～78歲，平均(60.2±10.4)歲；男30例，女24例；體質(zhì)量46～77 kg，平均(58.8±7.8)kg；ASA分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級24例、Ⅲ級20例；手術(shù)時間(199.4±20.5)min。B組患者退出研究2例，最終納入53例，年齡46～79歲，平均(61.5±9.8)歲；男31例，女22例；體質(zhì)量45～76 kg，平均(59.4±7.2)kg；ASA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級21例、Ⅲ級18例；手術(shù)時間(196.6±18.6)min。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2方法

1.2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后即刻給患者接鎮(zhèn)痛泵，藥液恒速泵入靜脈通路2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL，共可持續(xù)泵注48 h。A組采用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛：加入地佐辛50 mg，0.15%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼50 μg，均采用生理鹽水稀釋至100 mL；B組采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，加入0.15%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼50 μg，采用生理鹽水稀釋至100 mL。

1.2.2觀察指標(biāo)及評價方法 (1)術(shù)后4、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)：最低0分、最高10分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。(2)術(shù)后4、12、24、48 h鎮(zhèn)靜程度評分(Ramsay評分)：1分表現(xiàn)為患者不安靜、煩躁；2分表現(xiàn)為患者安靜合作；3分表現(xiàn)為患者嗜睡，能聽從命令；4分表現(xiàn)為患者睡眠可喚醒；5分表現(xiàn)為對呼喚有反應(yīng)但遲鈍；6分表現(xiàn)為深睡、呼喚不醒。(3)術(shù)前及術(shù)后12 h血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6水平。

清晨抽取空腹靜脈血液8 mL，其中2 mL置于Eppendorf管中，4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，吸取上層血清，-80 ℃冰箱保存，用全自動生化分析儀測定TNF-α、IL-2、IL-6，配套試劑購自羅氏檢測公司，全自動生化檢查儀器HITETIC購自日本Panasonic公司。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后4、12、24、48 h，A組患者的VAS均低于同一時間點的B組患者， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)后4、12、24、48 h，A組患者的Ramsay評分均高于同一時間點的B組患者， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較分)

*：P<0.05，與B組比較

表2 兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較分)

*：P<0.05，與B組比較

2.3兩組患者的血清炎性因子水平比較 術(shù)前，兩組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h，A組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于B組患者較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較

2.4兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(7.41%)低于B組患者(15.09%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.587，P=0.208)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

流行病學(xué)研究認(rèn)為，直腸癌的臨床患病率可達262/10萬～873/10萬[4]。臨床上直腸癌的發(fā)生能夠?qū)е禄颊哌h(yuǎn)期病死率的上升，并增加患者的致殘率。臨床上直腸癌根治術(shù)在治療直腸癌及改善直腸癌患者臨床預(yù)后方面具有重要的價值。而長期的臨床隨訪研究認(rèn)為，直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的手術(shù)應(yīng)激性疼痛可以促進腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，增加體內(nèi)炎癥信號通路的激活，提高重要內(nèi)臟組織器官的損傷程度。舒芬太尼能夠在PCIA過程中發(fā)揮重要的鎮(zhèn)痛作用，其在鎮(zhèn)痛方面具有藥物吸收快、藥效持續(xù)時間長等特點，但單純舒芬太尼鎮(zhèn)痛的效果較為局限，單獨鎮(zhèn)痛治療后容易發(fā)生消化道反應(yīng)或者皮膚黏膜損傷[5]。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物地佐辛可以激動κ受體，發(fā)揮中樞性的鎮(zhèn)痛作用，在圍術(shù)期、外傷等疾病的鎮(zhèn)痛過程中具有重要的臨床應(yīng)用價值，同時地佐辛類鎮(zhèn)痛藥物在控制嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛過程中同樣具有較好的臨床療效?；A(chǔ)藥理學(xué)方面的研究也顯示，地佐辛在改善患者的其他功能方面具有一定的潛在效果，其在抑制患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、拮抗體內(nèi)的炎性反應(yīng)等方面具有一定的積極作用[6-7]，能夠拮抗因疼痛致敏因子釋放誘導(dǎo)的趨化因子的富集，減輕術(shù)后的組織損傷[8-9]。目前臨床上多數(shù)研究證實了地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在PCIA鎮(zhèn)痛過程中的作用，認(rèn)為二者的聯(lián)合應(yīng)用能顯著降低患者術(shù)后VAS，并可以促進患者術(shù)后機體功能的恢復(fù)[10-11]。但對于血清炎性因子指標(biāo)如TNF-α、IL等的分析研究不足。

在本次研究中通過聯(lián)合地佐辛及舒芬太尼鎮(zhèn)痛后可以發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后的VAS明顯低于B組，提示地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛可以進一步減輕患者的疼痛體驗，改善患者的自主性疼痛癥狀。筆者認(rèn)為主要考慮與地佐辛下列幾個方面的機制有關(guān)[12-13]：(1)地佐辛能夠拮抗μ受體，在起到中樞性鎮(zhèn)痛作用的同時，降低外周神經(jīng)纖維痛傳入的頻率；(2)地佐辛能夠顯著抑制平滑肌細(xì)胞的痙攣，促進平滑肌細(xì)胞的舒張，改善局部胃腸道痙攣導(dǎo)致的術(shù)后腹部疼痛的發(fā)生。張勇等[14]研究者在探討了不同藥物PCIA鎮(zhèn)痛效果的過程中發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼與地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛后，患者的VAS平均可下降25%以上，地佐辛鎮(zhèn)痛后患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也平均可下降5%以上。Ramsay評分是評估患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果的重要指標(biāo)，A組患者地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛后Ramsay評分明顯上升，高于B組，提示地佐辛對直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)靜作用，主要考慮與地佐辛能夠在拮抗κ受體的同時，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮有關(guān)。

TNF-α、IL-2、IL-6是評估患者術(shù)后體內(nèi)應(yīng)激性水平的重要指標(biāo)，TNF-α、IL-2、IL-6水平上升能夠促進患者術(shù)后體內(nèi)氧化應(yīng)激過程的加劇，促進組織損傷和重要器官并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中A組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6水平均低于B組患者，提示地佐辛對于患者體內(nèi)炎性因子的抑制作用，這主要是由于地佐辛能夠顯著改善患者的疼痛應(yīng)激過程，降低病理性應(yīng)激過程中釋放的相關(guān)炎性因子，但更為具體的機制仍然需要后續(xù)研究的深入分析。本次研究對于不良反應(yīng)的分析發(fā)現(xiàn)，A組患者惡心、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組，提示了地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛能夠顯著改善患者的不良反應(yīng)癥狀，地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛具有臨床安全性。這主要是由于地佐辛能夠協(xié)同抑制κ或者μ受體，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時避免對胃腸道黏膜上皮受體的影響，降低了皮膚黏膜不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，本研究揭示了地佐辛鎮(zhèn)痛治療后對體內(nèi)TNF-α、IL-2、IL-6水平的影響。直腸癌根治術(shù)后采用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼實施PCIA較單純使用舒芬太尼具有更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時可減輕手術(shù)引起的炎性反應(yīng)。