追尾，追問

摘要：“7·23”動(dòng)車追尾脫軌事故發(fā)生后，引發(fā)了公眾對(duì)這一事件的深刻關(guān)注與思考。通過從鐵路整個(gè)內(nèi)部控制體系建設(shè)的角度著手，深刻剖析了造成這起事故的多方面原因，以此說明加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系，反思調(diào)整其發(fā)展戰(zhàn)略，推進(jìn)鐵路體制改革并形成相互制衡的組織架構(gòu)是刻不容緩的。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制制度；管理機(jī)構(gòu)；建設(shè)；執(zhí)行

中圖分類號(hào)：F530 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）31-0093-03

2011年7月23日的雷雨夜，由北京南站開往福州的D301次列車，在甬溫線段與正緩行由杭州開往福州南的D3115次列車追尾，造成40人遇難，200多人受傷。一夜間震驚全國。

雷雨夜的“7·23”動(dòng)車追尾脫軌事故發(fā)生后，公眾一開始在疑惑這起事故緣由“天災(zāi)”還是“人禍”。但隨著調(diào)查的深入，國務(wù)院調(diào)查組認(rèn)定這起事故確實(shí)是一起不該發(fā)生的、可以避免和防范的一起責(zé)任事故。通過初步的分析，這起事故既暴露出信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的缺陷，從而導(dǎo)致雷擊造成的故障問題，同時(shí)也反映出故障發(fā)生之后，應(yīng)急處置不力以及安全管理上存在的漏洞。

我們通過對(duì)國務(wù)院事故調(diào)查組初步公布的調(diào)查信息、相關(guān)責(zé)任方發(fā)布的消息以及媒體的追蹤報(bào)道進(jìn)行整合梳理后發(fā)現(xiàn)。對(duì)于這起事故，與其說是一次小概率的偶然事件把相關(guān)責(zé)任方推向了風(fēng)口浪尖，不如說是其整個(gè)內(nèi)部控制框架體系的缺陷導(dǎo)致本該避免的重大安全事故未能避免，以及事件發(fā)生后應(yīng)急處理程序不到位，導(dǎo)致公眾的大范圍質(zhì)疑。我們參照五部委聯(lián)合發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及其相關(guān)配套指引，剖析責(zé)任各方存在的內(nèi)部控制缺陷。

一、鐵路行業(yè)政企不分、高度壟斷的體制弊病，反映出其行業(yè)內(nèi)各單位的內(nèi)部環(huán)境存在根本性問題，組織架構(gòu)的設(shè)置不合理

內(nèi)部控制規(guī)范要求組織架構(gòu)的設(shè)置科學(xué)、精簡(jiǎn)、高效、透明、權(quán)責(zé)匹配、相互制衡。組織架構(gòu)的設(shè)置要與實(shí)體單位所從事業(yè)務(wù)特點(diǎn)相一致，能夠控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，各司其職、各盡其責(zé)。

但我們都知道，鐵道部既是國務(wù)院鐵路主管部門，又是管理各運(yùn)輸企業(yè)的“總公司”，直接負(fù)責(zé)鐵路的建設(shè)運(yùn)營，并對(duì)經(jīng)營盈虧負(fù)責(zé)。這樣一個(gè)既是政府部門又是企業(yè)，既要為企業(yè)創(chuàng)收，又要對(duì)安全負(fù)責(zé)的部門。很多時(shí)候體現(xiàn)的是一個(gè)集監(jiān)管者和被監(jiān)管者、投資方和建設(shè)方、建設(shè)者和工程監(jiān)理于一體的強(qiáng)大機(jī)構(gòu)。這確實(shí)是一個(gè)“既當(dāng)裁判，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的角色。這種體制架構(gòu)下，權(quán)責(zé)匹配、相互制衡存在一定的缺失，對(duì)控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)顯然是不利的，如鐵路運(yùn)營業(yè)務(wù)的安全控制。

這種體制架構(gòu)弊病，反映其內(nèi)部控制框架體系的基礎(chǔ)，即內(nèi)控環(huán)境存在問題。這從根本上導(dǎo)致了鐵路工程質(zhì)量控制失效，安全風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。

我們?nèi)舭谚F路行業(yè)體制與民航作對(duì)比分析，國家民航總局如今是一個(gè)純粹的行政管理機(jī)構(gòu)，它來關(guān)注行業(yè)的安全和旅客的滿意度。航空公司從國家民航總局分離后，國家民航總局和各航空公司的職責(zé)就變得非常清晰。行業(yè)監(jiān)管部門脫離經(jīng)濟(jì)利益，從相對(duì)獨(dú)立的角度才能真正行使安全監(jiān)管的職責(zé)，這才是一種可借鑒的良好制衡機(jī)制。

政企分開以及鐵路運(yùn)營業(yè)務(wù)如何改革，國際上沒有統(tǒng)一的模式，歐洲大陸是“網(wǎng)運(yùn)分離”，美國是網(wǎng)運(yùn)一體、平行線競(jìng)爭(zhēng)，日本是區(qū)域性競(jìng)爭(zhēng)。每一種模式都有優(yōu)缺點(diǎn)，我們需要借鑒的原則是：政企分開、破除壟斷，客貨運(yùn)分離。改革后的鐵道部只負(fù)責(zé)行業(yè)的安全和旅客滿意度的行政職能，從鐵道部剝離設(shè)立鐵路運(yùn)營公司負(fù)責(zé)鐵路運(yùn)營、鐵路投資建。同時(shí)分離現(xiàn)有的客貨運(yùn)業(yè)務(wù)，鐵路客貨運(yùn)一體化形勢(shì)下，客運(yùn)的公益性和貨運(yùn)的市場(chǎng)性混合，考核標(biāo)準(zhǔn)不好統(tǒng)一，很難體現(xiàn)經(jīng)營管理水平，需要通過客貨運(yùn)分離解決這一問題。

二、“大躍進(jìn)”式的高鐵發(fā)展戰(zhàn)略過于激進(jìn)，缺乏科學(xué)合理的依據(jù)

分析了內(nèi)控環(huán)境之組織機(jī)構(gòu)，我們?cè)賮砜纯磧?nèi)部環(huán)境之發(fā)展戰(zhàn)略。內(nèi)部控制規(guī)范要求發(fā)展戰(zhàn)略科學(xué)合理，既不缺乏也不激進(jìn)，且有效實(shí)施到位。

我們來分析一下中國鐵路行業(yè)尤其是高鐵的發(fā)展戰(zhàn)略。最新的高鐵發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)在2004年元月份通過的《中長期鐵路網(wǎng)規(guī)劃》，并在2008年修訂，在這份新修訂的規(guī)劃中，到2020年全國鐵路里程達(dá)到12萬公里，其中高鐵鐵路里程達(dá)到1.6萬公里。

在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，中國高鐵從2004年前的一無所有，到2010年底的高鐵鐵路里程接近8 000公里，在短短幾年做到運(yùn)營規(guī)模及速度世界第一，走完了發(fā)達(dá)國家近半個(gè)世紀(jì)的歷程。

從傳統(tǒng)鐵路向高鐵時(shí)代邁進(jìn)，其對(duì)運(yùn)營與管理者的技術(shù)要求具有本質(zhì)上的不同，從業(yè)人員與管理制度整體上是從一個(gè)機(jī)械時(shí)代的版本升級(jí)到信息化版本，這是兩個(gè)時(shí)代的跨越。但在上述如此大干快上戰(zhàn)略之下，鐵路運(yùn)營管理、安全監(jiān)管及建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量的控制很難跟上步伐。三年兩次大型事故，此前亦有膠濟(jì)線劫難造成近500人死傷。前傷未愈，新禍即生。而且甬溫線追尾事故發(fā)生前的幾個(gè)月內(nèi)，高鐵故障已頻繁發(fā)生。

是該“剎車”的時(shí)候了，無論是高鐵的行駛速度還是投資建設(shè)速度，我們認(rèn)為必須調(diào)整大干快上的鐵路發(fā)展戰(zhàn)略，推進(jìn)現(xiàn)有高鐵的技術(shù)吸收，培養(yǎng)人才，追求穩(wěn)健增長、安全與低風(fēng)險(xiǎn)。這才是科學(xué)合理、有效到位實(shí)施的戰(zhàn)略。只有發(fā)展戰(zhàn)略對(duì)了，才有一個(gè)有效執(zhí)行內(nèi)部控制的環(huán)境基礎(chǔ)，才能有的放矢地控制安全。

三、安全控制流程全線失守，控制活動(dòng)存在重大缺陷

內(nèi)控框架的基礎(chǔ)內(nèi)部環(huán)境存在的上述兩大問題，導(dǎo)致內(nèi)部控制建立與實(shí)施產(chǎn)生了根本性問題。我們結(jié)合具體的事件，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，分析“7·23”相關(guān)責(zé)任方針對(duì)安全管理業(yè)務(wù)運(yùn)用的控制政策和程序存在的問題。企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范要求，企業(yè)應(yīng)當(dāng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，通過手工控制與自動(dòng)控制、預(yù)防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，運(yùn)用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍之內(nèi)。

就高鐵來說，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估角度講，必須將安全作為重大運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。因此高鐵具有多重安全設(shè)置，既有防止列車追尾的閉塞區(qū)間，也有負(fù)責(zé)列車運(yùn)營監(jiān)視、車次號(hào)追蹤、列車運(yùn)行計(jì)劃調(diào)整以及臨時(shí)限速設(shè)置等功能的鐵路調(diào)度指揮中樞，車體還裝配有針對(duì)雷電氣候的避雷針。并且具備先進(jìn)的列車運(yùn)行控制系統(tǒng)，包括列車自動(dòng)運(yùn)行系統(tǒng)（CTCS）、自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)（ATS）、自動(dòng)防護(hù)子系統(tǒng)（ATP）等。信號(hào)集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)全程監(jiān)控以上系統(tǒng)發(fā)生的所有過程。即使電子系統(tǒng)失靈，還有手動(dòng)控制裝置最后一關(guān)。然而在“7·23”事故中，以上系統(tǒng)及整個(gè)安全控制流程令人驚訝地全部失守。

這不僅僅是信號(hào)設(shè)備的缺陷、電務(wù)值班人員的懈怠，或者是調(diào)度失誤，而安全控制流程鏈條的一次系統(tǒng)性崩盤。

“7·23”事故當(dāng)晚，上海鐵路局的調(diào)度站臺(tái)和車站值班室的調(diào)度屏上一度出現(xiàn)“異常紅光帶”——即在信號(hào)區(qū)間內(nèi)沒有列車行駛的情況下，卻顯示“閃紅”。一旦出現(xiàn)“異常紅光帶”，按照規(guī)范的要求，車站需要采用“非常站控”模式管理列車，此時(shí)列車轉(zhuǎn)為目視行車模式，限速在每小時(shí)20公里的低速運(yùn)行。但“7·23”當(dāng)晚，在后行駛的D301次并沒有進(jìn)入“非常站控”。約6分鐘后，它以每小時(shí)近120公里的高速飛馳而至，災(zāi)難瞬間發(fā)生。

在這關(guān)鍵的6分鐘內(nèi)，鐵路調(diào)度并未按照規(guī)則和流程操作。按照規(guī)則和既定的流程，在前行駛的D3115因信號(hào)故障進(jìn)入“非常站控”狀態(tài)，該車司機(jī)要在第一時(shí)間通過車載終端（電話或無線通訊）向即將到達(dá)的溫州南站值班人員說明列車運(yùn)行狀況，溫州南站值班人員應(yīng)迅速把情況傳達(dá)給上海鐵路局的調(diào)度人員，上海鐵路局把D301次的行駛處理決定（停車或者減速）指令傳給永嘉站，該站值班人員再傳給D301次的司機(jī)。如果各方反應(yīng)都及時(shí)，時(shí)間只需要1分鐘。但在“7·23”的雷雨夜，長達(dá)約6分鐘內(nèi)，理應(yīng)完成的調(diào)度卻沒有按照規(guī)定和流程完成，40條生命無可挽回。

我們認(rèn)為，鐵道部需要聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)盡快圍繞高鐵運(yùn)轉(zhuǎn)的所有決策做一次全面的檢查，考慮完善中國高鐵的安全管理體系。

這里最主要的是內(nèi)控執(zhí)行的問題。有關(guān)鐵路安全業(yè)務(wù)運(yùn)營的規(guī)章制度和流程管理原本是不缺少的，之所以出現(xiàn)這樣小概率事件，從本質(zhì)上分析，更多的還是執(zhí)行力問題。有勝任能力的人在合適的崗位上，合理的分工協(xié)作都是執(zhí)行力的保障；當(dāng)管理制度和管理要求出臺(tái)后，如果內(nèi)部信息和溝通以及執(zhí)行和監(jiān)督體系不到位，那些管理制度和要求就會(huì)產(chǎn)生真空，就會(huì)導(dǎo)致本該在1分鐘完成的安全控制流程，在6分鐘內(nèi)沒有一個(gè)環(huán)節(jié)做出反應(yīng)。

四、重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制未能完善建立，突發(fā)事件應(yīng)急處理程序不到位

本該控制的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生了，安全控制活動(dòng)失守后，我們來分析一下“7·23”相關(guān)責(zé)任方的善后處理，即控制縮小已爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件的影響范圍的能力。企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，明確風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可能發(fā)生的重大風(fēng)險(xiǎn)或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責(zé)任人員、規(guī)范處置程序，確保突發(fā)事件得到及時(shí)妥善處理。

這次事故把鐵道部推向了輿論的風(fēng)口浪尖，鐵道部也似乎處處被動(dòng)。新聞發(fā)言人調(diào)離崗位、事故死亡人數(shù)的最終結(jié)果發(fā)布總會(huì)導(dǎo)致公眾質(zhì)疑、發(fā)言人獨(dú)創(chuàng)的“不管你信不信，反正我信了”的“鐵道體”解釋發(fā)言等等，一系列的事項(xiàng)反映出鐵道部顯然沒有完善的重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理程序不到位。

7月24日上午，中國之聲《央廣新聞》連線鐵道部新聞發(fā)言人，該發(fā)言人稱，“預(yù)計(jì)今天下午15時(shí)將會(huì)通車。”這種把快速通車放在第一位，搜救工作放在第二位的做法顯然是違背應(yīng)急處理原則的。并且7月24日17點(diǎn)40分左右，搜救人員卻發(fā)現(xiàn)了生還的項(xiàng)煒伊。當(dāng)晚，鐵道部召開新聞發(fā)布會(huì)，上述新聞發(fā)言人稱，項(xiàng)煒伊的生還“是一個(gè)奇跡”。

這充分地反映了在追尾事故處理過程中存在不少問題，比如上述盲目宣布沒有生命跡象，沒有各類事故處理的程序和原則可供執(zhí)行和參考等。

與營運(yùn)安全息息相關(guān)的鐵路行業(yè)，應(yīng)該要設(shè)置有關(guān)危機(jī)管理的預(yù)案，搭建良好的危機(jī)處理組織架構(gòu)，設(shè)立危機(jī)管理委員會(huì)，危機(jī)出現(xiàn)，該委員會(huì)迅速成立危機(jī)處理指揮中心，同時(shí)找到相關(guān)的內(nèi)部和外部危機(jī)處理顧問，可以包括法律顧問、公關(guān)顧問、財(cái)務(wù)顧問等，專業(yè)對(duì)口的分步驟處理危機(jī)事項(xiàng)。

但鐵道部的能力顯然有欠缺，比如事故現(xiàn)場(chǎng)的取證一個(gè)非常專業(yè)的技術(shù)，鐵道部是否擁有這樣的資源和人力儲(chǔ)備？人們廣泛質(zhì)疑的挖掘機(jī)損毀機(jī)車行為，需要有一個(gè)充分、合理、專業(yè)的解釋，而不是一句“反正我信了”來對(duì)付。

完善重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，梳理突發(fā)事件應(yīng)急處理流程，在今后的處理過程中規(guī)范化、流程化應(yīng)對(duì)突發(fā)事件相當(dāng)重要。

五、該事件反映出的內(nèi)部控制建設(shè)與執(zhí)行其他相關(guān)問題

當(dāng)然，這次事故反映出的遠(yuǎn)不止上述內(nèi)部控制相關(guān)問題，從不同角度、不同流程關(guān)鍵控制點(diǎn)來分析，還會(huì)相應(yīng)折射出采購業(yè)務(wù)、工程項(xiàng)目、人力資源管理等方方面面的內(nèi)控問題。

1.關(guān)于采購業(yè)務(wù)。雷擊造成軌道區(qū)段的列控系統(tǒng)故障，軟件設(shè)計(jì)沒有遵循“故障導(dǎo)向安全”原則，工程建設(shè)設(shè)備的采購肯定是存在問題的。中國鐵路通信信號(hào)集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱“通號(hào)集團(tuán)”）的道歉信，充分反映供應(yīng)商的選擇是失敗的。這家搭上高鐵建設(shè)快車的鐵路信號(hào)系統(tǒng)集成及施工行業(yè)壟斷者，是否有能力在短時(shí)間內(nèi)承擔(dān)如此大的工程量（2009年其簽訂合同7257項(xiàng)，合同總額190億元）？是否過度分包，導(dǎo)致其喪失了集成商控制監(jiān)管工程設(shè)備質(zhì)量的責(zé)任？通號(hào)集團(tuán)是否在短時(shí)間內(nèi)磨合、消化了從國外引進(jìn)的技術(shù)轉(zhuǎn)換為己用？這些問題都是在招標(biāo)采購過程中未進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

我們建議相關(guān)責(zé)任方應(yīng)該以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為導(dǎo)向，梳理招標(biāo)采購業(yè)務(wù)流程，對(duì)于供應(yīng)商選擇這一關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，制定有針對(duì)性的管控措施。

2.關(guān)于工程項(xiàng)目管理。對(duì)在建的高鐵項(xiàng)目，鐵道部正在進(jìn)行全面檢查，充分反映過去在工程項(xiàng)目管理上存在這樣或者那樣的問題，讓監(jiān)管機(jī)構(gòu)無法對(duì)安全質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)控制做到胸有成竹。怎樣把安全設(shè)施要同工程項(xiàng)目一起設(shè)計(jì)、一起施工、一起投入使用，即國家安監(jiān)局正在研究完善安全生產(chǎn)的“三同時(shí)”制度，促使這一制度的規(guī)范實(shí)施，在高鐵項(xiàng)目初期，就進(jìn)行安全論證和評(píng)估，有關(guān)的安全設(shè)施也應(yīng)該隨著高鐵項(xiàng)目的建設(shè)一起進(jìn)行。從源頭上來解決制約安全生產(chǎn)的一些問題，從源頭上能夠把住安全生產(chǎn)的準(zhǔn)入關(guān)，從而避免使那些本身就存在著安全隱患的一些工程、一些設(shè)施、一些設(shè)備進(jìn)入市場(chǎng)，這確實(shí)是相關(guān)責(zé)任方在工程項(xiàng)目管理方面需要完善的內(nèi)部控制問題。

3.關(guān)于人力資源管理。我們前面也提到，在過于激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略思維下，人力資源可持續(xù)的供應(yīng)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的問題。如司機(jī)需求量大，技術(shù)尚未成熟即上崗；因?qū)β毠さ慕逃嘤?xùn)不到位，使得其對(duì)新設(shè)備關(guān)鍵部位性能不了解，沒能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)和處置設(shè)備；通號(hào)集團(tuán)消化吸收國外先進(jìn)技術(shù)的特殊人才短缺等。相關(guān)責(zé)任方應(yīng)該重新評(píng)估人力資源政策是否有利于企業(yè)可持續(xù)發(fā)展和內(nèi)部控制的有效執(zhí)行，是否建立員工培訓(xùn)長效機(jī)制，培訓(xùn)是否能滿足職工和業(yè)務(wù)崗位需要，在高鐵時(shí)代是否存在員工知識(shí)老化。這些人力資源管理的問題是必須要予以關(guān)注的。

“7·23”事故暴露出相關(guān)責(zé)任方在內(nèi)部控制建設(shè)和執(zhí)行方面一連串的問題，在追尾之后，如何“學(xué)錯(cuò)”，要反思，更要趕緊行動(dòng)。相關(guān)各方應(yīng)該根據(jù)五部委聯(lián)合發(fā)布的企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系，反思調(diào)整其發(fā)展戰(zhàn)略，推進(jìn)鐵路體制改革并形成相互制衡的組織架構(gòu)，加強(qiáng)企業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，梳理再造各項(xiàng)管理和業(yè)務(wù)流程，我想這些是刻不容緩的。

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