淺議當前企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在的問題及對策

摘要 為了提高職工的醫(yī)療消費水平，提升職工的醫(yī)療保障能力，有條件的企業(yè)都自辦了企業(yè)補充醫(yī)療保險。通過多年的運行，企業(yè)補充醫(yī)療保險確實發(fā)揮了它的作用，在一定程度上彌補了基本醫(yī)療保險保障水平不高、保障能力有限的不足，同時也暴露出企業(yè)在補充醫(yī)療保險管理方面的不足等問題。為了充分利用企業(yè)補充醫(yī)療保險政策，讓企業(yè)的關(guān)愛更加到位，需要創(chuàng)新企業(yè)補充醫(yī)療保險管理模式，實行“標準化、集約化、專業(yè)化”管理。

關(guān)鍵詞 企業(yè)補充醫(yī)療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設(shè)

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫(yī)療保險保障標準不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、屬地經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標準不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導(dǎo)意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結(jié)余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計結(jié)余多達幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計進入下一年基金，在財務(wù)掛帳。對于一個大型企業(yè)集團而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務(wù)管理的進一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，對職工的相關(guān)問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風險。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考

（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標準化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標準也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。

加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，引進和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務(wù)和政策風險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。

引進專業(yè)機構(gòu)，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務(wù)風險。

（作者單位：四川省電力公司技術(shù)技能培訓(xùn)中心，四川電力職業(yè)技術(shù)學院）

參考文獻：

[1]張曉 劉蓉.社會醫(yī)療保險概論.中國勞動社會保障出版社.2004.5.