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    彈性髓內釘微創(chuàng)治療兒童股骨轉子下骨折的體會

    2012-12-31 13:30:22譚家昌徐鴻育楊有猛
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年12期
    關鍵詞:成角粉碎性線片

    譚家昌 徐鴻育 楊有猛 羅 宇 史 明

    (廣西壯族自治區(qū)貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院骨三區(qū),貴港 537100)

    兒童股骨轉子下骨折并不常見。轉子下骨折的治療經(jīng)歷了從牽引、石膏固定、外固定支架和鋼板內固定到能早期活動和減少并發(fā)癥的彈性釘固定的歷程。在北美,彈性釘已成為手術治療兒童長骨干骨折的首選治療方法[1]。然而,文獻中關于兒童股骨轉子下骨折使用彈性釘治療的報道較少,治療結果差別較大,尚無統(tǒng)一的治療方法。我院2009年3月~2010年12月使用改良彈性髓內釘技術治療16例兒童股骨轉子下骨折,取得了滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組16例,男12例,女4例。年齡7~15歲,平均9.8歲。體重30~52 kg,平均40.1 kg。左側6例,右側10例。致傷原因:交通傷8例,高處墜落傷4例,重物砸傷2例,跌傷2例。骨折類型:穩(wěn)定型骨折(橫斷或短斜型)9例,非穩(wěn)定型骨折(粉碎性骨折或長斜型骨折)7例。均符合轉子下骨折的定義標準。均為閉合性損傷,14例為單一骨折,2例為交通傷致多發(fā)骨折。所有患兒均采用彈性釘治療。

    1.2 手術方法

    手術在可透X線的手術床上進行。均使用2枚瑞士Synthes公司逆行彈性釘。根據(jù)術前X線片,在前后位和側位X線片上測量股骨髓腔最狹窄處直徑減1 cm,結果再除以2,即為選用的彈性釘直徑。長度統(tǒng)一為440 mm,根據(jù)需要最后剪除釘尾。

    患者仰臥位,在大腿遠端側方透視進釘點的遠方2 cm切開,以利于插入彈性釘并縮小切口長度。在皮膚切口以下分離皮下組織,顯露側方遠端股骨干骺端。使用手尖錐開孔。將合適的髓內釘放置在起始孔位置后,使用X線透視監(jiān)測。外側的彈性釘首先經(jīng)過骨折端,進入或稍遠離大轉子凸起視術中骨折的穩(wěn)定性決定。這有區(qū)別于先前描述的彈性釘技術,彈性釘頂部停留在大轉子凸起以下部位。在內側行切開并放置同樣大小的彈性釘。內側彈性釘進入股骨頸,直到停留在股骨頭遠離近端骨骺大約1 cm處。這是另一處改良的技術,有別于先前內側彈性釘與外側彈性釘停留在同一平面,并指向股骨頸內的股骨矩。為了減少軟組織激惹,釘尾突出遠端開口約1 cm。術中使用X線透視監(jiān)測復位后活動肢體時骨折的穩(wěn)定性,如果必要,術后使用髖“人”字石膏外固定制動。2例因復位失敗采用有限切開復位,其余患兒均采用閉合復位。

    1.3 術后處理

    4例粉碎性骨折患者復位后壓力檢查透視發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性不佳,采用髖“人”字石膏固定4~6周,拆除石膏后患肢即開始功能鍛煉。其余12例術后不需要外固定,堅持不負重離床活動,直到骨折出現(xiàn)X線和臨床愈合跡象。定期復查X線片了解骨折愈合情況,當X線片顯示骨性愈合后,可手術取出彈性釘。采用Flynn等[3]提出的髓內釘治療股骨骨折的評價標準:優(yōu),肢體不等長<1.0 cm,骨折成角<5°,無疼痛,無并發(fā)癥出現(xiàn);良,肢體不等長 <2.0 cm,骨折成角<10°,無疼痛,并發(fā)癥少或可以解決;差,肢體不等長>2.0 cm,骨折成角 >10°,有疼痛,并發(fā)癥嚴重或可以持續(xù)存在。

    2 結果

    典型病例見圖1。16例傷口均Ⅰ期愈合,無感染發(fā)生。隨訪11~32個月,平均21個月。骨折愈合時間8~16周,平均10.1周。3例發(fā)生輕微并發(fā)癥(1例切開復位患兒延遲愈合,2例釘尾“激惹”,內固定取出后緩解)。1例內翻成角骨折成角7°;1例粉碎性骨折患兒出現(xiàn)矢狀面成角,向后成角12°,下肢短縮不超過1.8 cm。均無功能異常。無骨不連、髓內釘折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥。所有患兒患側膝關節(jié)活動度與健側相仿,骨折愈合后患肢行走和活動功能正常。按 Flynn等[3]的評價標準:優(yōu)14例,良 1例,差 1例。骨折愈合優(yōu)良率 94%(15/16)。術后6~10個月骨折愈合后及時行彈性釘取出,無再骨折發(fā)生。

    圖1 9歲男性,正位X線片(A)提示右股骨干轉子下骨折,彈性釘固定術后1個月X線片(B)示骨折對位對線良好

    3 討論

    股骨轉子下骨折的治療是非常獨特的[2]。由于此區(qū)域代償力線不良的能力有限,以及強大的肌肉牽拉作用使骨折近端屈曲、外展和外旋畸形,很難保持復位的位置。另一個常見原因是,此區(qū)域骨折類型多種多樣,比如長斜行和螺旋形骨折,通常需要細致的選擇才能取得很好的效果。

    兒童轉子下骨折治療方式很多,包括90°屈髖屈膝牽引后延遲髖“人”字石膏固定,鋼板內固定,帶鎖髓內釘和彈性髓內釘,外固定支架固定。彈性釘作為一種載荷分享裝置,其良好的彎曲性避免在插入時損傷骺板,相對小的切口與傳統(tǒng)的鋼板固定技術相比美容優(yōu)越性明顯。在過去的10年里,彈性髓內釘逐漸被推廣使用并取得了令人鼓舞的效果。潘駿等[4]使用彈性釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折14例,經(jīng)與石膏固定組進行對照研究,結果顯示彈性釘組在影像學評價、關節(jié)功能及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于保守治療組,而且更加符合微創(chuàng)原則。然而,由于解剖的特殊性,大多數(shù)文獻顯示轉子下骨折采用彈性釘治療的效果明顯不如股骨干骨折。當使用彈性釘治療轉子下骨折時,技術對骨折的穩(wěn)定性非常關鍵。Flynn等[3]觀察到在股骨近端1/3使用彈性釘固定術后成角>5°的發(fā)生率較高。本組與Flynn的方法不一樣,彈性釘更向近端放置以利于提高穩(wěn)定性。從圖1可以看到,在轉子下骨折,為了增加穩(wěn)定性,將彈性釘更加向近端放置是非常有必要的。為了確保股骨骨折近端的穩(wěn)定性,我們建議對于不穩(wěn)定型骨折可以常規(guī)使用尾帽以利于控制旋轉和成角,減少骨折端的應力并保持骨折相對穩(wěn)定;并且盡量使用大直徑的彈性釘。本組16例中穩(wěn)定型骨折(橫斷或短斜型)9例,非穩(wěn)定型骨折(粉碎性骨折或長斜型骨折)7例,結果1例骨折成角5°~10°(良),1例粉碎性骨折術后骨折成角>10°(差)但下肢短縮不超過2 cm,骨折愈合優(yōu)良率為94%(15/16)。

    鮑琨等[5]認為彈性釘?shù)淖罴堰m應證是長骨干的橫行、短斜行和短螺旋形骨折,對于長斜行和螺旋形骨折則不能很好地控制縱向移位,容易產(chǎn)生對線不良。通過以上技術改良,我們體會到對一部分長斜行和螺旋形骨折同樣可以獲得穩(wěn)定的固定。建議對于開放性或病理性兒童轉子下骨折,多發(fā)傷或合并閉合顱腦損傷,年齡>10歲,牽引治療后未能達到理想復位的單純轉子下骨折均應采取手術治療。

    只要合理使用彈性髓內釘,對當前的技術稍加改進,大部分轉子下骨折可以取得安全和成功的治療效果,而且更加微創(chuàng)。

    1 Sink E,F(xiàn)aro F,Polousky J,et al.Decreased complications of pediatric femur fractures with a change in management.JPediatr Orthop,2010,30:633-637.

    2 高均宏,朱海濤,馮 健,等.亞洲型股骨近端抗旋髓內釘微創(chuàng)治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(9):841-843.

    3 Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA,et al.Tianium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of early results with analysis of complications.JPediatr Orthop,2001,21(1):4-8.

    4 潘 駿,武垚森,易先宏,等.彈性髓內釘治療大齡兒童股骨粗隆下骨折的臨床療效分析.中華小兒外科雜志,2010,31(1):34-37.

    5 鮑 琨,陳云豐,仲 飚,等.應用彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的體會.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(1):28-29.

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