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    以回結(jié)腸血管為標(biāo)記的右下入路法腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)

    2012-12-31 13:30:24陳小伍朱達(dá)堅(jiān)劇永樂伍錦浩陸光生歐陽滿照任寶軍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年12期
    關(guān)鍵詞:根治性腸系膜筋膜

    陳小伍 朱達(dá)堅(jiān) 劇永樂 伍錦浩 陸光生 歐陽滿照 任寶軍 封 靜

    (南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院胃腸外科,佛山 528300)

    腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)因解剖復(fù)雜,須清掃腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)的外科干周圍淋巴組織,是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中難度較大的術(shù)式。目前,以SMV為標(biāo)記的中間入路法是腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)較為常用的手術(shù)入路[1~7],但對于結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪較多、SMV顯示不清的病例,該入路法會增加SMV損傷出血的風(fēng)險(xiǎn),并且較難準(zhǔn)確地分辨出融合筋膜間隙(Toldt’s間隙)與胰腺十二指腸前筋膜間隙。對此,我們在以SMV為標(biāo)記中間入路的基礎(chǔ)上,總結(jié)出以回結(jié)腸血管為標(biāo)記右下入路法。2010年1月~2011年12月我們以回結(jié)腸血管為標(biāo)記右下入路行腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)28例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組28例,男13例,女15例。年齡32~81歲,(59.2±10.5)歲。均有排便習(xí)慣及糞便性狀的改變。術(shù)前電子纖維結(jié)腸鏡檢查,腫瘤位于盲腸3例,升結(jié)腸14例,肝區(qū)結(jié)腸5例,右半橫結(jié)腸6例;均為單發(fā)腫瘤,腫瘤侵及腸壁1/3~1周,腫瘤大小2.5~8 cm;腫瘤腫塊型9例,潰瘍型15例,浸潤型4例;活檢病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌。術(shù)前胸片及全腹部CT(平掃+增強(qiáng))排除肺、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤侵犯鄰近器官者。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):結(jié)腸鏡提示盲腸、升結(jié)腸、肝區(qū)結(jié)腸或右半橫結(jié)腸單個腫瘤;活檢病理檢查證實(shí)為腺癌;術(shù)中腹腔鏡探查腫瘤<10 cm,能滿足腹腔鏡手術(shù)操作空間要求。病例排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已有腸梗阻、腸穿孔表現(xiàn);腹腔和盆腔B超或CT及胸片檢查提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1);既往有結(jié)直腸手術(shù)或放化療史;治療前腸鏡檢查提示多發(fā)大腸癌;因重要器官功能障礙不能耐受手術(shù)。

    1.2 方法

    術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。氣管內(nèi)插管全身麻醉。取仰臥位、水平分腿固定并呈“大”形。術(shù)者站于病人兩腿之間,第一助手站于病人右側(cè),持鏡者站于病人左側(cè)。trocar位置:采用五孔法,臍下緣作為觀察孔,左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為術(shù)者主操作孔,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為術(shù)者輔助操作孔,右中腹鎖骨中線上2個第一助手輔助操作孔。①向右牽引并提起回結(jié)腸血管蒂,以回結(jié)腸血管為標(biāo)記,于回結(jié)腸血管下緣水平充分打開升結(jié)腸系膜,尋找系膜后的Toldt’s間隙,顯露出十二指腸水平段(圖1)。②沿此間隙向回結(jié)腸血管根部解剖,清掃其根部淋巴結(jié)與脂肪組織,顯露回結(jié)腸血管與SMV的夾角,沿SMV表面向頭側(cè)切開升結(jié)腸系膜,于距回結(jié)腸血管根部0.5 cm處離斷回結(jié)腸血管(圖2,3)。③提起升結(jié)腸系膜,沿SMV右側(cè)緣,于先前顯露的十二指腸水平段表面向頭側(cè)解剖,由此進(jìn)入胰腺十二指腸前筋膜間隙,并向頭側(cè)及外側(cè)游離擴(kuò)大此間隙(圖4)。④分別沿Toldt’s間隙和胰腺十二指腸前筋膜間隙向頭側(cè)及外側(cè)游離,至十二指腸水平部下緣匯合(圖5),匯合后向外側(cè)游離至升結(jié)腸外側(cè)腹膜返折處,向頭側(cè)游離至膈結(jié)腸韌帶(圖5,6)。⑤提起橫結(jié)腸系膜,于胰頸表面依次分離和離斷右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支,進(jìn)入網(wǎng)膜囊(圖7,8)。⑥于胃網(wǎng)膜血管弓下方,向右側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶,于肝右葉下方切開膈結(jié)腸韌帶,在結(jié)腸肝曲外側(cè),向尾側(cè)切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜返折,直至盲腸外側(cè)壁,將右半結(jié)腸、長約15 cm末段回腸及其系膜游離。⑦取上腹部正中切口約6 cm(切口的長度要根據(jù)腫瘤的大小決定),用自制的塑料套保護(hù)切口,病變腸管拉出體外,行右半結(jié)腸切除、回橫結(jié)腸吻合。在直視下關(guān)閉系膜裂孔,在升結(jié)腸旁溝放置引流管自右下腹麥?zhǔn)峡滓鲶w外,關(guān)閉切口,縫合腹壁戳口。所有患者術(shù)后均抗癌綜合治療。

    1.3 觀察指標(biāo)

    術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹情況、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。

    2 結(jié)果

    28例均順利完成腹腔鏡輔助手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中未發(fā)生SMV、十二指腸、輸尿管、生殖血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)中出血量53~142 ml,(89±17)ml;手術(shù)時間109~191 min,(158±21)min;清掃淋巴結(jié)15~28枚,(19.6±1.8)枚;術(shù)后排氣時間35~78 h,(64.4±10.2)h;術(shù)后住院時間 6~13 d,(8.9±1.7)d。術(shù)后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后病理均為結(jié)腸癌,低分化腺癌5例,中分化腺癌13例,高分化腺癌7例,黏液腺癌3例;術(shù)后Dukes分期:A期4例,B期15例,C期9例。28例隨訪至2012年6月,隨訪6~30個月,平均17.2月,均未發(fā)生吻合口復(fù)發(fā),穿刺孔或小輔助切口種植轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

    3 討論

    基于腫瘤的根治性與手術(shù)安全性,對于腹腔鏡結(jié)直腸根治性切除術(shù)來說,外科醫(yī)師更重視腹腔鏡下外科平面的構(gòu)建[8]。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的外科平面有2個:升結(jié)腸及其系膜與腎前筋膜的間隙(Toldt’s間隙)、橫結(jié)腸及其系膜與胰腺十二指腸前筋膜的間隙。如何能快速有效地進(jìn)入這2個外科平面并符合腫瘤根治的無瘤原則,是腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中外科醫(yī)師所必須思考的問題。

    圖1 以ICV為標(biāo)記,打開AM,尋找出Toldt’s間隙

    圖2 沿ICV與SMV夾角及SMV向頭側(cè)切開AM

    圖3 于根部0.5 cm處離斷ICA、ICV

    圖4 分離胰腺十二指腸前筋膜間隙

    圖5 Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙匯合

    圖6 向頭側(cè)游離至膈結(jié)腸韌帶

    圖7 離斷右結(jié)腸血管

    圖8 離斷中結(jié)腸血管右支 AM:升結(jié)腸系膜;B:膽囊;D:十二指腸;FFS:融合筋膜間隙;G:胃;ICA:回結(jié)腸動脈;ICV:回結(jié)腸靜脈;L:肝臟;MCA:中結(jié)腸動脈;MCV:中結(jié)腸靜脈;P:胰腺;PRF:腎前筋膜;R:腎臟;RCV:右結(jié)腸靜脈;RGEV:胃網(wǎng)膜右靜脈;SMV:腸系膜上靜脈;TM:橫結(jié)腸系膜

    腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)入路中,內(nèi)側(cè)入路法(即從根部先處理右半結(jié)腸系膜血管,再由內(nèi)向外游離系膜、結(jié)腸)已被證實(shí)更符合無瘤操作原則,比外側(cè)入路法(即從右結(jié)腸旁溝由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜,再分離結(jié)扎右半結(jié)腸系膜血管)能夠達(dá)到更高的5年存活率,獲得更好的治療效果[9]。在內(nèi)側(cè)入路法中,大多數(shù)學(xué)者都是遵循以SMV作為標(biāo)記,從回結(jié)腸血管與 SMV夾角起,沿SMV向頭側(cè)切開升結(jié)腸系膜,沿途裸化離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管,再于SMV右側(cè)緣尋找Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙。臨床實(shí)踐表明,對于體形偏瘦,結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪較少,SMV顯示清晰病例,該入路法的實(shí)施較為方便簡捷,但對于體形較為肥胖,結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪較多,SMV顯示不清病例,實(shí)施該入路法會增加SMV損傷出血的機(jī)會,沿SMV主干右側(cè)解剖尋找外科平面時,較厚的結(jié)腸系膜內(nèi)脂肪也會阻礙Toldt’s間隙與胰腺十二指腸前筋膜間隙的尋找。

    我們體會即使在較為肥胖體形的病例中,回結(jié)腸血管相對腸系膜上血管更容易辨認(rèn),而且包繞回結(jié)腸血管的升結(jié)腸系膜活動度較好,一般情況下鉗夾回結(jié)腸血管遠(yuǎn)端就能把升結(jié)腸系膜提起,在提起的回結(jié)腸血管下緣沿水平方向充分切開升結(jié)腸系膜,在此平面能較快較好地分離出Toldt’s間隙,并顯露出十二指腸水平段。因此,對于腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)2個外科平面的建立,我們的經(jīng)驗(yàn)是在回結(jié)腸血管下緣水平充分打開升結(jié)腸系膜,從此處能快速準(zhǔn)確地找到Toldt’s間隙,并顯露出十二指腸水平段,再于SMV右側(cè)緣,借助先前顯露的十二指腸水平段,能快速準(zhǔn)確地找到胰腺十二指腸前筋膜間隙。另外,先建立外科平面,后處理血管的手術(shù)操作技巧,即先建立Toldt’s間隙外科平面,再根部游離回結(jié)腸血管,建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面,在根部游離右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支,既能保證腫瘤的根治性,又能保證手術(shù)的安全性。我們將上述手術(shù)入路與手術(shù)路徑命名為以回結(jié)腸血管為標(biāo)記右下入路法。本組28例按照上述手術(shù)入路與手術(shù)路徑完成了腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中未發(fā)生SMV、十二指腸、輸尿管、生殖血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥,取得了較好的手術(shù)效果。由于我們開展此方法的時間尚短,應(yīng)用病例數(shù)不多,隨訪時間不長,其優(yōu)缺點(diǎn)還需要在大宗病例中驗(yàn)證。

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