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    內(nèi)鏡超聲和內(nèi)鏡黏膜下剝離診治直腸類癌31例

    2012-12-31 13:30:22阮榮蔚劉永軍陶亞利俞江平朱舒文
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年12期
    關(guān)鍵詞:類癌腸鏡瘤體

    阮榮蔚 王 實 劉永軍 陶亞利 俞江平 朱舒文

    (浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心,杭州 310022)

    直腸類癌是一種少見的、生長緩慢的上皮細胞腫瘤,組織結(jié)構(gòu)像癌,具有惡變傾向,因早期缺乏特異性臨床癥狀,診斷較為困難,且一直以外科治療為主。近年來,隨著腸鏡及內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography,EUS)技術(shù)的普及,直腸類癌的早期檢出率不斷提高,內(nèi)鏡下治療逐步成為當(dāng)前的發(fā)展趨勢。本文通過對我院2008年6月~2011年5月31例直腸類癌進行回顧性分析,探討直腸類癌的EUS特征及其對內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療的指導(dǎo)價值。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組31例,男18例,女13例。年齡17~84歲,平均48歲。27例有便血、便頻、腹痛、腹瀉、里急后重等非特異性癥狀,4例無明顯臨床癥狀,所有患者均無類癌綜合征表現(xiàn)(如發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉、低血壓、心率增快、呼吸困難、惡心嘔吐等)。

    EUS病例選擇標(biāo)準(zhǔn):對腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)表面黏膜正常的直腸隆起性病變均常規(guī)行EUS檢查。ESD病例選擇標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)EUS檢查及深挖活檢病理結(jié)果,對直徑<1.5 cm、邊界清晰、無肌層及周圍血管侵犯、有內(nèi)鏡治療意愿的直腸類癌患者行ESD。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)器械 Olympus CF-Q240電子腸鏡;Olympus EU-M2000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng);ERBE VIO 200S高頻電發(fā)生器及ERBE APC2氬離子凝固器;Olympus UM-DP20-25R超聲微探頭,對應(yīng)頻率為20 MHz;Olympus KD-610L(IT刀),KD-620LR(Hook刀),KD-630L(Flex刀)高頻電切刀;Olympus FD-1U-1熱活檢鉗;Olympus NM-200U-0423注射針;Olympus HX-610-135型鈦夾。

    1.2.2 EUS檢查方法 EUS掃描記錄病變的起源層次、內(nèi)部回聲、大小、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤等情況(圖1),并常規(guī)在EUS下行深挖活檢。

    1.2.3 ESD方法 術(shù)前靜脈推注丙泊酚注射液40~50 mg及芬太尼注射液0.05~0.1 mg全身麻醉。常規(guī)取左側(cè)臥位。操作過程:①用氬氣刀在瘤體邊緣5 mm處做環(huán)周標(biāo)記(圖2);②沿標(biāo)記外緣分點向黏膜下注射甘油果糖和美藍混合液,每點2 ml左右,多點重復(fù)注射,使病灶明顯隆起;③取IT刀在標(biāo)記點外側(cè)緣對黏膜行環(huán)周切開(圖3),F(xiàn)lex刀或Hook刀沿肌層對黏膜下層進行分離,剝離過程中需要反復(fù)行黏膜下注射,確保瘤體與肌層充分分離;④完整剝離瘤體后送病理活檢,明確基底與切緣有無腫瘤組織殘留;⑤術(shù)后處理創(chuàng)面,有效止血(圖4)。

    1.3 隨訪

    術(shù)后1、3、6個月復(fù)查,然后每年隨訪一次,常規(guī)行腸鏡及肝臟B超等檢查。

    2 結(jié)果

    2.1 腸鏡表現(xiàn)(圖5)

    瘤體距肛緣3~10 cm,直徑0.5~2.5 cm,其中0.5~1.0 cm 25 例,1.1~2.0 cm 4 例,>2.0 cm 2例。腸鏡下表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的黏膜下腫塊,廣基或半球形,表面黏膜光滑完整,呈淡黃色或灰白色,觸之質(zhì)地較硬,活動度良好,其中2例直徑>2.0 cm的腫瘤表面臍凹,基底較固定。

    2.2 EUS表現(xiàn)及病理

    EUS顯示黏膜下層或黏膜深層的低回聲占位影,內(nèi)部回聲欠均勻,其中黏膜下層18例,黏膜深層13例;29例與肌層分界清晰,2例直徑>2.0 cm者與肌層分界模糊。31例均行深挖活檢病理證實為類癌(圖6)。

    2.3 ESD 治療

    經(jīng)ESD治療19例,其中0.5~1.0 cm 17例,1.1~1.5 cm 2例,均完整剝離瘤體,術(shù)前常規(guī)行B超、CT等檢查排除淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。1例在剝離過程中發(fā)生直腸小穿孔,成功行鈦夾夾閉穿孔,術(shù)后預(yù)防性抗感染治療2 d,無明顯腹痛、發(fā)熱等癥狀;1例術(shù)后第2天出現(xiàn)鮮血便,急診腸鏡檢查見創(chuàng)面邊緣小動脈搏動性出血,鈦夾夾閉后成功止血。術(shù)后病理提示切除標(biāo)本基底及邊緣均無類癌組織殘留。

    2.4 轉(zhuǎn)歸

    術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡,18例創(chuàng)面愈合良好,呈紅色瘢痕樣改變(圖7),1例創(chuàng)面處形成一直徑約2.5 cm左右的深凹潰瘍,有大量壞死污苔,轉(zhuǎn)手術(shù)治療,切除后標(biāo)本中未找到類癌細胞。19例隨訪1~4年,平均1.8年,無一例復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    直腸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤,發(fā)病率約占所有直腸腫瘤的1.3%[1],目前居胃腸道類癌的首位[2],多見于40~60歲的中老年患者,男性多于女性,通常為單發(fā),偶有多發(fā)。本組31例平均年齡48歲,男18例,女13例,且均為單發(fā),與文獻[3]報道相符。

    直腸類癌缺乏特異性臨床癥狀,多由直腸指檢及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。直腸類癌多位于距肛緣4~13 cm的腸段范圍內(nèi),其中距肛緣8 cm以內(nèi)者占89.5%~96.1%,在指檢范圍之內(nèi),如觸及質(zhì)地較硬、界限清晰的無痛性活動結(jié)節(jié),應(yīng)懷疑直腸類癌的可能,但對于直徑 <0.5 cm的類癌,指檢常易漏診[4]。腸鏡對病變的觀察比較直觀,直腸類癌典型的腸鏡下表現(xiàn)為廣基的半球形隆起,淡黃色或灰白色,表面黏膜覆蓋完整且比較光滑,有時表面可有凹陷,呈圓盤狀改變。但無論是腸鏡還是指檢,均不能準(zhǔn)確判定直腸類癌的起源層次、侵犯深度、邊界等情況,無法對治療方案的選擇做出正確的評估,EUS檢查可彌補這方面的不足。EUS能清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu),并依據(jù)病變起源層次及內(nèi)部回聲特點,初步明確其性質(zhì),是目前公認(rèn)診斷消化道黏膜下病變的最佳方法[5],已被廣泛應(yīng)用于直腸類癌的診治。本組31例直腸類癌行EUS掃描,典型表現(xiàn)為位于黏膜下層或黏膜深層的低回聲占位影,內(nèi)部回聲欠均勻,與肌層分界清晰。值得一提的是,類癌雖屬于上皮來源的腫瘤,但早期即可延伸至黏膜下生長,因此,EUS下常表現(xiàn)為位于黏膜下層的低回聲占位影。王向東等[6]報道12例直腸類癌中,7例位于黏膜下層,5例位于黏膜層;本組31例中,18例位于黏膜下層,13例位于黏膜深層。

    圖1 EUS圖像顯示位于黏膜深層的低回聲占位影,與黏膜下層分界清晰,具備ESD治療指征

    圖2 用氬氣刀沿病灶邊緣做環(huán)周標(biāo)記

    圖3 黏膜下分點注射甘油果糖和美藍混合液,使病灶明顯隆起,IT刀在標(biāo)記點外側(cè)緣對黏膜行環(huán)周切開

    圖4 完整剝離瘤體,氬氣刀處理創(chuàng)面后,未見明顯出血點及黏膜下血管顯露,創(chuàng)面干凈整潔

    圖5 直腸類癌腸鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起病變,呈淡黃色,表面光滑

    圖6 病理示形態(tài)符合高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類癌) HE染色×100

    圖7 ESD術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡示創(chuàng)面處形成一紅色瘢痕,愈合良好

    通過腸鏡及EUS檢查,可對直腸類癌做出初步診斷,但目前病理仍為診斷類癌的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。嚴(yán)格來講,直腸類癌屬于上皮下腫瘤的范疇,因其表面光整,故普通活檢的陽性率往往較低。本研究通過對EUS證實的位于黏膜深層及黏膜下層的實體腫瘤行單點深挖活檢,31例直腸類癌全部得到病理證實,深挖活檢的陽性率達100%。我們認(rèn)為通過EUS指導(dǎo)下的深挖活檢技術(shù),既可以避免對黏膜下病變的盲目活檢,導(dǎo)致出血、穿孔等不良后果,又可以顯著提高對黏膜下腫瘤的診斷率,值得臨床應(yīng)用及推廣。

    在直腸類癌的治療上,過去認(rèn)為手術(shù)切除是唯一有效的方法。近年來,隨著對其認(rèn)識程度的不斷加深,特別是內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展,內(nèi)鏡下切除逐步成為當(dāng)前的治療熱點[8]。直腸類癌的惡性程度主要取決于瘤體的大小、表面情況、浸潤深度和組織學(xué)分化程度,其中以腫瘤大小和是否侵犯肌層最為重要。類癌的惡性程度與大小顯著相關(guān)[9],當(dāng)瘤體直徑≥2.0cm 時有60%~80%發(fā)生轉(zhuǎn)移,1.0~1.9 cm者有10%~15%轉(zhuǎn)移,<1.0 cm者轉(zhuǎn)移不足2%,臨床上通常將腫瘤直徑是否>2.0cm作為判斷直腸類癌惡性度高低的關(guān)鍵性指標(biāo)。在實際工作中,檢出的直腸類癌瘤體大小絕大多數(shù)<1.0 cm,發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性極低,因此,通過內(nèi)鏡下治療是可行的。

    在內(nèi)鏡治療方法上,過去以標(biāo)準(zhǔn)息肉切除法及內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)為主,近年來,隨著內(nèi)鏡治療器械的不斷革新,ESD應(yīng)運而生,目前已被廣泛應(yīng)用于消化道早期癌及黏膜下腫瘤的治療。與EMR相比較,ESD技術(shù)顯示了其獨特的治療優(yōu)勢[10]:①ESD可切除的病變范圍相對較大;②ESD可完整切除病灶,病變殘留及復(fù)發(fā)的幾率遠較EMR低;③ESD切除深度可控,且視野相對較清晰,可避免EMR盲目切除造成的出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,特別是對于黏膜下腫瘤的治療更具優(yōu)勢;④ESD切除的病變完整,可行全面的病理學(xué)檢查,結(jié)果更為可靠。對于直腸類癌行內(nèi)鏡下治療需要符合以下標(biāo)準(zhǔn):①瘤體直徑<1.0 cm;②腫瘤未侵犯肌層;③腫瘤表面無潰瘍或凹陷。目前,國內(nèi)外絕大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下治療的直腸類癌遵循以上標(biāo)準(zhǔn),但事實上對于直徑>1.0 cm的類癌可否行內(nèi)鏡下切除一直存在爭議。在日本,對直徑>1.0 cm直腸類癌遵循與直腸腺癌同樣的手術(shù)原則;但Jung等[11]認(rèn)為對腫瘤直徑<2.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層、無遠處轉(zhuǎn)移的直腸類癌可行內(nèi)鏡下切除。近年來,對直徑在1.0~2.0 cm的直腸類癌行內(nèi)鏡下切除的報道逐年增多,且絕大部分取得了良好的治療效果,少部分因局部殘留或復(fù)發(fā)而追加外科手術(shù)。本組19例接受ESD,其中17例直徑<1.0 cm,經(jīng)ESD切除后預(yù)后良好,隨訪1~4年均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移;2例直徑1.0~1.5 cm,其中1例預(yù)后良好,另1例切除后1個月復(fù)查腸鏡見創(chuàng)面處形成一直徑約2.5 cm左右的深凹潰瘍,考慮類癌組織殘留可能,后追加外科手術(shù)治療,但切除標(biāo)本中未找到類癌細胞。因此,我們認(rèn)為對于 <1.0 cm的直腸類癌行ESD治療是安全可靠的,而對于瘤體直徑在1.0~2.0 cm的直腸類癌,治療上必須持謹(jǐn)慎態(tài)度,因為隨著瘤體的增大,向黏膜下層浸潤的深度增加,發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率隨之加大,文獻[12,13]報道在17%~81%,因此,治療前須嚴(yán)密評估,只有對EUS及CT檢查未提示肌層及血管侵犯,無區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移的患者,才可嘗試行ESD治療,且必須符合內(nèi)鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn),即基底無類癌組織,各邊緣0.2 cm以上非類癌組織。ESD術(shù)后需要密切隨訪,對懷疑殘留及復(fù)發(fā)患者,及時轉(zhuǎn)外科治療。

    ESD治療的主要并發(fā)癥為出血與穿孔,出血包括術(shù)中即時出血及術(shù)后遲發(fā)性出血兩類。即時出血往往難以避免,本組19例ESD剝離過程中均有不同程度的出血,因出血會造成操作視野模糊,而盲目止血又可導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生,因此,術(shù)中如何確切止血,保持操作視野清晰顯得尤為重要。遲發(fā)性出血的發(fā)生率一般比較低,本組1例術(shù)后第2天鮮血便,急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面邊緣小動脈搏動性出血,考慮與小動脈殘端焦痂脫落有關(guān),經(jīng)鈦夾夾閉后成功止血。遲發(fā)性出血重在預(yù)防,ESD剝離瘤體后可用氬氣刀對創(chuàng)面潛在的出血點及暴露的血管進行凝固處理,對較粗的血管殘端可用鈦夾夾閉。穿孔是ESD治療的另一主要并發(fā)癥,文獻[14~16]報道發(fā)生率為 2.9%~5.0%,本組發(fā)生率為 5.3%(1/19),與報道基本一致。對直腸類癌而言,因其絕大部分位于距肛緣8 cm以下腸段,即通常位于腹膜反折以下,因此,即使發(fā)生穿孔,也不至于出現(xiàn)腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,一般用鈦夾夾閉穿孔后結(jié)合靜脈應(yīng)用抗生素保守治療即可,通常無須行修補術(shù)。

    綜上所述,我們認(rèn)為EUS可明確直腸類癌的來源層次、大小、內(nèi)部回聲、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤等情況,并指導(dǎo)治療方案的選擇。對于直徑<1.0 cm的直腸類癌,通過ESD治療是安全可靠的,可避免不必要的外科手術(shù)。

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