右美托咪啶在纖維支氣管鏡輔助經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用

李玉坤，劉曉東，李大剛

右美托咪啶（dexmedetomidine，DXM）是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。其鎮(zhèn)靜作用的特征：患者表現(xiàn)安靜而容易被喚醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有呼吸抑制。2010年12月—2011年12月我們將右美托咪啶用于纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插管，并探討其鎮(zhèn)靜程度、氣管插管前后的心血管反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，男15例，女15例；年齡30～59歲，平均（43±0.4）歲。體重50～82kg，平均（68±0.3）kg。無高血壓、心動過緩、病竇綜合征和傳導(dǎo)阻滯，肝腎功能未見異常，ASA I～II級均擬行擇期全麻手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，面罩吸氧，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。泵注右美托咪啶1μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），將200μg/2mL原液用生理鹽水稀釋至50mL，泵注時間大于10min，以0.5μg/kg泵注維持。同時用1％丁卡因加鹽酸麻黃堿30mg混合后行鼻腔表面麻醉，用1％丁卡因2mL經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥行氣管內(nèi)表面麻醉。纖維支氣管鏡行經(jīng)鼻插管。

1.3 觀察指標 記錄給藥前（T0）、給藥后（T1）和插管后即刻（T2）、插管后3min（T3）的BIS、MAP、HR、SpO2值、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后不良記憶的發(fā)生率。

1.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準 （1）6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)；（2）5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；（3）4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；（4）3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；（5）2分∶清醒，安靜合作；（6）1分∶煩躁不安。

2 結(jié)果

本組30例給藥后（T1）BIS、MAP、HR均降低（P＜0.05）；插管后即刻（T2）BIS、MAP、HR與T1時點比較顯著升高（P＜0.05）；與T0時點比較HR差異無顯著性（P＞0.05），BIS、MAP差異有顯著性（P＜0.05）；插管后3min（T3）BIS、MAP、HR與T0時點比較顯著降低（P＜0.05）；給藥后Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高（3～4分）。無1例出現(xiàn)躁動；各時點SpO2無差異（P＞0.05）。見表1、表2。

3 討論

表面麻醉下插入纖維支氣管鏡，病人由于對插管的恐懼而處于緊張、焦慮狀態(tài)，常有心率增快、血壓升高等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。在保證患者安全的前提下，如何選用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物消除纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插管時的不良記憶，尚待探討。

右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其分布半衰期大約為6min，消除半衰期大約為2h。主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元電活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動效應(yīng)。右美托咪啶與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1 600∶1，遠高于可樂定（兩者效價比為220∶1），其鎮(zhèn)靜作用更強。因此，右美托咪啶的應(yīng)用前景倍受到人們關(guān)注［1-2］。腦電雙頻譜（BIS）是反映麻醉深度較好的指標之一，能較準確的評估鎮(zhèn)靜深度，是意識狀態(tài)監(jiān)測較好的指標之一，并能在一定程度上反映記憶情況［3-4］。在我們的研究中，采用BIS監(jiān)測和Ramsay鎮(zhèn)靜評分來評估鎮(zhèn)靜程度，表現(xiàn)為給藥后T1、T2和T3時點較給藥前（T0）的BIS值都下降。有報道，BIS 50～85時有可能存在意識，但這不影響外顯記憶的消除［5］，這與術(shù)后Dex組插管不良記憶的發(fā)生率較低的結(jié)果一致。

表1 30例患者各時點MAP、HR、SpO2、BIS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，±s）

表1 30例患者各時點MAP、HR、SpO2、BIS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，±s）

注：與T0比較，aP＜0.05

指標MAP（mmHg）HR（bpm）SpO2（％）BIS Ramsay T0 91.3±5.4 74.9±10.1 99.8±0.4 96.1±0.9 2.0±0.0 T1 85.2±5.7a 63.9±9.1a 99.8±0.4 84.9±1.6a 3.8±0.5a T2 98.5±4.5 72.6±6.3 99.8±0.4 91.3±1.0a 2.9±0.5a T3 85.4±2.6a 64.6±3.8a 99.7±0.5 80.8±1.5a 3.9±0.4a

右美托咪啶對血流動力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響，快速給予大劑量右美托咪啶，直接激活血管平滑肌上的α2B受體而產(chǎn)生血管收縮，可引起短暫的高血壓、反射性降低心率［6］。在我們的研究中，采用右美托咪啶1μg/kg（將200μg/2mL原液用生理鹽水稀釋至50mL），泵注時間大于10min給藥，只有3例在給予右旋美托咪啶后血壓明顯升高（超過基礎(chǔ)血壓的20％），立即給予降壓藥治療。2例心率明顯下降（＜50次/min），給予阿托品治療后緩解。而在氣管插管后MAP及心率升高幅度較小，顯示出更理想的血流動力學(xué)狀況。

維持SpO2正常是纖維支氣管鏡輔助插管時保證患者安全的重要條件之一，也是提高患者舒適性的前提條件。右美托咪啶對呼吸的抑制作用很弱，應(yīng)用右美托咪啶僅有輕度的潮氣量下降，仍能保持原呼吸頻率［7］。甚至在應(yīng)用推薦劑量10倍的情況下，也能保持良好通氣［8］。因此，應(yīng)用右美托咪啶對存在自主呼吸患者是安全的。本組患者持續(xù)吸氧，故SpO2一直處于99.9％及以上，未出現(xiàn)呼吸抑制。說明右美托咪啶對纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插管是安全的。

右美托咪啶能夠起到有效的鎮(zhèn)靜遺忘作用，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對呼吸影響輕微，不良反應(yīng)少，可以安全地應(yīng)用于于纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插管。

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