右美托咪定復合氟比洛芬酯在老年高血壓全麻中的應用

章玲賓，樊理華，盧向紅，樓天正，何仁洪，陳 琴，丁友法

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，能減少由于氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒和拔管等引起的高血流動力學反應，增加術中心血管穩(wěn)定性［1-2］，并能有效減少麻醉復蘇和拔管過程中的并發(fā)癥。氟比洛芬酯的脂微球注射液為一種新劑型的靜脈注射用脂微球非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，術中靜脈注射氟比洛芬酯可明顯減輕全麻患者蘇醒期躁動發(fā)生率和躁動程度，并能有效減輕氣管拔管不良反應，同時可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用［3-4］。2009年12月—2011年12月我們通過手術結束前靜脈微泵注射小劑量右美托咪定復合氟比洛芬酯，預防老年高血壓全麻患者拔管應激反應。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準和患者書面同意，選擇擇期行上腹部手術的患者90例。男58例，女32例；年齡60～75歲。術式為胃癌根治術或膽道手術。高血壓病程＜10年。按隨機數(shù)字表法隨機分成3組（n=30例）：A組生理鹽水對照組，B組右美托咪定組，C組氟比洛芬酯復合右美托咪定組。

1.2 納入標準 年齡60～75歲，男女不限，體重50～78kg，既往有高血壓病史，有規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定，手術時2.5～3.5h。

1.3 排除標準 （1）對試驗藥物過敏者；（2）不能合作者；（3）嚴重的心、肺、肝、腎和代謝性疾??；（4）有心動過緩和緩慢性心律失常者；（5）長期飲酒，藥物濫用史及近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥；（6）有休克、嚴重的脫水和電解質紊亂；⑺有消化道潰瘍病史、凝血功能異常；⑻正在使用喹諾酮類抗生素和單胺氧化酶抑制劑者；⑼神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病、惡性高熱傾向。

1.4 治療方法 麻醉前不使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，開放上肢靜脈輸液（乳酸鈉林格液10mL/kg），監(jiān)測ECG、MAP、SpO2、BIS。均采用靜吸復合全麻，依次靜注咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg行快速誘導。氣管插管后機械控制通氣，維持PETCO230～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持：吸入七氟烷0.6～1.0最低肺泡有效濃度（MAC），持續(xù)靜脈微泵輸注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼1.5～2.5μg·kg-1·h-1，間斷靜注維庫溴銨0.05mg/kg。術畢前45min內(nèi)不再追加肌松藥，維持麻醉深度在BIS值40～60。術畢前30min微泵靜脈注射：A組生理鹽水20mL；B組右美托咪定0.5μg/kg加生理鹽水至20mL；C組右美托咪定0.25μg/kg加生理鹽水至20mL。輸注時間均為15min。C組于術畢前30min再靜注氟比洛芬酯50mg?；颊咄萄史瓷?、自主呼吸恢復、SpO295％以上，PETCO2小于6.0kPa（＜45mmHg）時，即拔除氣管導管。

1.5 觀察指標 密切觀察記錄MAP、HR、RPP、SpO2、BIS、PETCO2。分別于麻醉前（T0）、拔管前（T1）、拔管后1、3、5、10min（T2～5）采集動脈血7mL，用高效液相法（Waters 2695型高效液相色譜儀，美國Waters公司）測定血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）。并記錄各組患者手術時間、麻醉時間、喚醒時間、拔管時間和躁動、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組年齡、性別比例、體重比較、手術時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3組拔管時MAP、HR和E、NE濃度均比麻醉前明顯增高（P＜0.01或P＜0.05），A組較B組、C組更為明顯（P＜0.01或P＜0.05）；B組較C組略增高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者各時間點MAP、HR變化比較（±s）

表1 各組患者各時間點MAP、HR變化比較（±s）

注：與T0比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與對照組（A組）比較，cP＜0.01，dP＜0.05

指標MAP（mmHg）HR（次/min）E（nmol/L）NE（nmol/L）組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組n 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 T0 99.2±9.6 98.5±9.8 98.9±10.1 70.3±9.5 69.6±8.9 71.1±9.8 20.5±9.2 21.0±8.6 21.2±9.1 89.4±18.4 87.8±19.7 91.3±18.5 T1 109.4±11.8b 101.8±10.2d 99.3±10.0d 85.8±11.7a 75.5±10.5c 74.3±10.8c 38.6±12.1a 31.1±11.2b、d 28.9±10.5b、d 142.5±21.7a 127.3±20.6a、d 124.4±20.1a、c T2 128.3±13.3a 116.5±12.4a、c 112.5±11.7a、c 110.3±14.3a 92.2±13.2a、c 86.5±12.8a、c 81.2±15.1a 65.5±13.9a、c 60.2±12.2a、c 211.2±23.8a 182.6±21.1a、c 172.4±18.7a、c T3 119.3±12.9a 109.5±11.6a、d 105.8±10.6b、c 103.6±14.1a 88.1±12.9a、c 82.6±12.4a、c 76.5±13.4a 62.4±11.0a、c 57.3±10.9a、c 192.1±23.3a 167.3±22.4a、c 158.2±25.2a、c T4 107.6±11.3b 99.9±9.7d 96.7±9.6c 95.7±13.4a 80.4±12.1b、d 77.4±11.5c 54.2±11.3a 42.5±10.5a、c 40.1±10.2a、c 167.2±23.1a 141.5±22.6a、c 138.4±22.1a、c T5 106.4±10.3b 98.9±9.6d 96.5±9.7c 76.8±10.4b 67.6±9.0c 65.5±8.6c 38.7±12.0a 30.5±10.1b、d 28.4± 9.7b、c 145.6±21.4a 128.6±21.5a、d 125.4±20.8a、c

B組喚醒時間、拔管時間明顯長于A組和C組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者手術時間、麻醉時間、喚醒時間、拔管時間比較（±s）

表2 3組患者手術時間、麻醉時間、喚醒時間、拔管時間比較（±s）

注：與A組、C組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 30 30 30手術時間（min）169.1±21.5 170.6±19.0 173.6±20.1麻醉時間（min）196.3±21.6 191.6±20.8 194.2±20.4喚醒時間（min）20.4±7.5 26.8±9.5a 18.2±6.5拔管時間（min）23.3±7.6 29.8±9.9a 20.9±6.0

C組不良反應的總發(fā)生率明顯低于A組與B組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者不良反應發(fā)生率比較（n，％）

3 討論

高血壓患者在全麻蘇醒拔管時更易出現(xiàn)血壓反射性升高、心率增快、心肌耗氧量增加［5］，對于老年患者或有潛在心肌缺血者，以及顱腦手術后病人，則有較大危害，可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，急性心衰，嚴重心律失常等心、腦血管意外。因此，如何減輕老年高血壓患者氣管拔管時的心血管反應，顯得非常重要。全麻病人術后氣管拔管時因麻醉減淺、傷口疼痛、氣管導管刺激、吸痰拔管操作等因素，導致強烈的應激反應。應激反應是神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)共同作用后產(chǎn)生的一種非特異性反應，主要表現(xiàn)在血流動力學指標及應激激素指標的變化。拔管時血壓、心率、應激激素的變化，可以較準確地反應該狀態(tài)下應激反應的強度。應激可引起機體兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質醇分泌增加，糖異生反應增強，血糖濃度升高［6］。

右美托咪定通過抑制應激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮，具有降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放的優(yōu)點［7］。氟比洛芬酯采用微球載體技術，使藥物具有靶向性，靜脈注射后，氟比洛芬酯能靶向性地聚集在手術切口、損傷的血管和炎癥部位而增強其藥效，具有很強的前列腺素合成阻斷作用，減輕手術創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫，從而減少由此引起的疼痛刺激向中樞傳遞，達到鎮(zhèn)痛效果。不抑制呼吸，不影響麻醉深度及術后蘇醒［8］，并且無惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等副反應［9］。

本研究的組內(nèi)結果比較顯示，3組患者拔管時的血壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯高于麻醉前，尤其是在拔管后1、3、5、10min更為顯著，表明全麻后氣管拔管可引起明顯的應激反應。本研究中，對照組較右美托咪定組、氟比洛芬酯復合右美托咪定組更為明顯，B組較C組略增高，但差異無統(tǒng)計學意義，表明氣管拔管前靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg或小劑量右美托咪定0.25μg/kg復合氟比洛芬酯1mg/kg，均能有效的降低氣管拔管應激反應，小劑量右美托咪定0.25μg/kg復合氟比洛芬酯更佳，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果還提示，A組的躁動、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率明顯增高；B組清醒時間和氣管拔管時間明顯延長，拔管后嗜睡發(fā)生率高，與右美托咪定有鎮(zhèn)靜、催眠作用有關；與A、B兩組比較，C組不良反應的發(fā)生率最低。

老年患者各器官系統(tǒng)功能儲備降低，對藥物敏感性和耐受性均發(fā)生改變。另外，老年患者術前多并存其他器官及系統(tǒng)疾病，易出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂［10］，單獨用藥發(fā)生不良反應的可能性更大。所以本研究選擇小劑量右美托咪定復合氟比洛芬酯，能明顯抑制氣管拔管期引起的應激反應，不延遲喚醒時間和拔管時間，不良反應發(fā)生率低，更適用于老年高血壓全麻患者拔管。

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