腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)治療闌尾黏液性囊腺瘤3例

劉 毅，李 湧，秦鳴放

闌尾黏液性囊腺瘤是一種闌尾良性腫瘤，發(fā)病率低，臨床無特異性表現(xiàn)，誤診率高，術(shù)前較難明確診斷。自2009年1月—2010年9月，我院采用腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)治療3例，現(xiàn)報告分析如下。

1 臨床資料

本組共3例，均為男性，年齡為57～64歲；例1表現(xiàn)為間斷上腹脹痛6個月，伴皮膚鞏膜黃染7d以膽石癥收治入院，入院查體發(fā)現(xiàn)右下腹約4cm×3cm包塊。例2表現(xiàn)為間斷性右下腹疼痛3年，發(fā)現(xiàn)右下腹包塊3個月。右下腹部可及一大小約5cm×6cm包塊，質(zhì)硬，活動度差，伴壓痛。血常規(guī)WBC 14.9×109/L，中性粒細胞百分比76％。例3表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛伴排氣、排便不暢1d。10年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。查體：右下腹可見手術(shù)瘢痕，中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音7～8次/min。血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.3×109/L，中性粒細胞百分比83.2％。3例均無發(fā)熱，大便潛血均為陰性，血清AFP、CEA和Ca-199均在正常范圍。影像學檢查見表1。

表1 3例闌尾黏液性囊腺瘤患者影像學資料及術(shù)前診斷

2 治療方法

3例均行腹腔鏡手術(shù)治療。例1在行內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)；例2行腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)；例3行腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)，同時切除回盲部腫物及近端15cm的空腸。手術(shù)要點：腹腔鏡探查回盲部，辨別腫物部位及大小（圖2），仔細分離粘連，充分游離末端回腸及升結(jié)腸系膜；解除氣腹后，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口約5cm，入腹后提出預(yù)切除腸管，切斷后行回結(jié)腸端側(cè)吻合（管狀吻合器）。閉合器關(guān)閉回腸殘端，荷包包埋角端漿肌層加強。關(guān)腹后再次建立氣腹，腹腔鏡探查并吸盡腹腔內(nèi)殘余液體后結(jié)束手術(shù)。

圖1 結(jié)腸鏡檢查見回盲部腫物

圖2 術(shù)中探查回盲部

3 結(jié)果

3例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（96.8±34.2）min。切除闌尾囊性腫物長4～6cm，直徑2～4cm，為圓形或橢圓形物，根部均向盲腸腔內(nèi)突出，囊壁厚度均勻，光滑，與腹膜及網(wǎng)膜組織無粘連，內(nèi)為淡黃色或灰白色膠凍樣液，部分有膜性分隔。組織病理學結(jié)果：闌尾黏液性囊腺瘤。術(shù)后患者恢復(fù)順利，均無并發(fā)癥。隨訪1年～1年8個月無復(fù)發(fā)。

4 討論

闌尾黏液性囊腺瘤是闌尾黏液囊腫的一種類型，臨床上較少見，約占闌尾手術(shù)切除標本的0.2％～0.6％［1-2］，但占闌尾黏液囊腫發(fā)病率的63％～84％［3］。黏液性囊腺瘤的特點是，闌尾壁有不典型腺體浸潤，并穿越黏膜肌層，或有腹膜種植形成腹膜假黏液瘤。好發(fā)于闌尾中段，呈囊狀擴張，其內(nèi)充滿大量膠凍樣黏液，無論破裂與否，瘤細胞都可脫落至腹腔形成腹膜種植，形成繼發(fā)的腹膜黏液瘤。但只在腹膜表面種植，一般并不侵入臟器本身的實質(zhì)內(nèi)，不會發(fā)生淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，為交界性或低度惡性的腫瘤，但也可發(fā)生癌變。

闌尾黏液性囊腺瘤臨床表現(xiàn)無特異性，以無癥狀的右下腹包塊或回盲部腫塊為主，亦可表現(xiàn)為急、慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腸梗阻等疾病的征象，術(shù)前難于確診，誤診率較高，一般為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，但最終確診仍需依靠病理檢查。本組3例患者，1例為查體時發(fā)現(xiàn)，另2例分別以急性闌尾炎和急性不全性腸梗阻為主要表現(xiàn)入院。

B超、CT等影像學檢查對本病有一定提示，可見病變多為低密度或水樣密度囊性腫塊，呈卵圓形或長管形，可伴有或不伴有分隔，囊腫壁薄，輪廓光滑規(guī)則［4］。消化道造影示腫塊與盲腸壁相連，盲腸局部受壓，可形成充盈缺損，但表面光滑，不伴有潰瘍。結(jié)腸鏡檢查對明確及治療方案的制定有重要意義。Zanati等報道了14年間共7例結(jié)腸鏡檢查診斷為闌尾黏液性囊腺瘤的患者，其鏡下表現(xiàn)為盲腸黏膜下層光滑的球狀新生物，伴隨闌尾開口造成的壓跡［5］。此外，有報道超聲內(nèi)鏡對本病的診斷有一定指導(dǎo)意義［6］。

闌尾黏液性囊腺瘤主要應(yīng)與急慢性闌尾炎、麥克爾憩室等相鑒別，但與闌尾黏液囊腫、不伴有腹膜假黏液瘤的黏液性囊腺癌鑒別較為困難，最終確診仍需要靠術(shù)中證實及術(shù)后病理檢查。

本組1例患者10年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，本次以腸梗阻癥狀急診入院，術(shù)前結(jié)腸鏡檢查顯示回盲瓣通過較順利，術(shù)中見闌尾黏液性囊腺瘤合并末端回腸與腹壁嚴重粘連、環(huán)形狹窄。患者的腸梗阻癥狀，首先考慮與闌尾切除術(shù)后腹腔粘連有關(guān)，但不能排除闌尾黏液性囊腺瘤造成腸梗阻可能。然而，闌尾切除術(shù)后的患者出現(xiàn)闌尾黏液性囊腺瘤在國內(nèi)外尚未見相關(guān)文獻報道，實屬罕見。

闌尾黏液性囊腺瘤唯一有效治療方法是手術(shù)切除。因為瘤細胞可脫落至腹腔造成腹膜種植，形成腹膜假黏液瘤，因此手術(shù)應(yīng)嚴格遵循無瘤觀念，手術(shù)操作輕柔，用敷料將囊腫及周圍組織隔開，盡量不使囊腫破裂。應(yīng)避免穿刺和切開探查，以防黏液外溢，造成醫(yī)源性種植。對于位于闌尾遠端的闌尾黏液性囊腺瘤，一般選擇包括囊腫在內(nèi)的規(guī)范闌尾切除術(shù)即可。若根部受累或盲腸粘連，應(yīng)切除一部分盲腸為宜；對囊腫較大，有可能惡變者，需行回盲部切除或右半結(jié)腸切除［7］。

腹腔鏡手術(shù)治療闌尾黏液性囊腺瘤是安全可靠的，具有與開腹手術(shù)相同的治療原則，但又有其獨特優(yōu)勢。通過腹腔鏡探查可確診，且操作安全，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。但應(yīng)注意，術(shù)中保持囊腫的完整性，取出過程中防止破裂［8-9］。目前，相關(guān)手術(shù)報道較多集中于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，但其切除范圍較大，手術(shù)操作時間長，難度大，對術(shù)者要求較高。有報道表明，右半結(jié)腸切除術(shù)并無明確的生存優(yōu)勢［10］。

腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)，集腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)點于一身，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。術(shù)中探查病灶，注意其形態(tài)、位置及與周圍組織關(guān)系，注意有無惡性傾向，應(yīng)仔細探查網(wǎng)膜、腹膜等周圍臨近組織及回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)，同時明確切除及游離范圍。對懷疑囊腺癌等惡性病變者，應(yīng)擴大切除范圍并清掃周圍淋巴結(jié)。如術(shù)中見病灶粘連重，分離困難，則不必執(zhí)著于腹腔鏡手術(shù)，可中轉(zhuǎn)開腹治療。同時，應(yīng)嚴格遵守無瘤原則，保持病灶完整，盡量避免直接鉗夾病灶。如病灶破裂囊液溢出，則應(yīng)開腹清理［11］。腹腔鏡游離回盲部后，可取右側(cè)腹直肌切口，將回盲部提出體外，以紗布或標本袋保護病灶，采用吻合器行回結(jié)腸端側(cè)吻合，比全腹腔鏡下手術(shù)明顯減少操作時間。關(guān)腹后再次腹腔鏡探查，適當調(diào)整患者體位，清理腹腔，吸盡殘余液體［11］。

本組3例術(shù)中探查，見回盲部囊性腫物，2例可見病灶闌尾關(guān)系密切，1例闌尾切除術(shù)后患者末段回腸與腹膜粘連，病灶與盲腸關(guān)系密切，3例病灶根部均向盲腸腔內(nèi)突出，囊壁光滑，與周圍腸管、網(wǎng)膜及腹膜無明顯粘連。因此，術(shù)中診斷為闌尾黏液囊腫，行回盲部切除。此外，1例同時行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，顯示出腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢。

腹腔鏡輔助回盲部切除術(shù)治療闌尾黏液性囊腺瘤，術(shù)后預(yù)后較佳。文獻報道12例患者，術(shù)后隨訪2年，無復(fù)發(fā)及腹腔假黏液瘤出現(xiàn)［11］。本組3例術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪1年至1年8個月，未見復(fù)發(fā)。但由于闌尾黏液性囊腺瘤發(fā)病率低，目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少，多為個案報道，尚缺乏大宗病例的研究對照，而且術(shù)后隨訪時間短，難以對遠期療效進行評估。

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