大病不致貧

　　大病發(fā)生概率約千分之二到四，由此測(cè)算全國(guó)大概有200萬(wàn)～400萬(wàn)城鄉(xiāng)居民會(huì)遭受大病之苦
　　“脫貧三五年，一病回從前”；“做個(gè)闌尾炎，白耕一年田”；“小病拖，大病捱，重病才往醫(yī)院抬”……這樣的順口溜曾是老百姓遭遇疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的真實(shí)寫(xiě)照。
　　近年來(lái)，隨著新醫(yī)改推進(jìn)，尤其是全民基本醫(yī)保建立以后，老百姓抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力有了一定增強(qiáng)，但大病保障短板依然存在，一場(chǎng)大病使得一個(gè)家庭返貧、致貧的情況仍然突出。
　　2012年8月30日，醫(yī)改再邁重要一步，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)正式公布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。
　　中央領(lǐng)導(dǎo)多次批示
　　“去年10月以來(lái)，國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)三次批示要求國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭研究制定大病保險(xiǎn)的政策文件，切實(shí)解決人民群眾咽病返貧，因病致貧’的突出問(wèn)題?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)介紹說(shuō)。
　　據(jù)本刊記者了解，2011年先后召開(kāi)的第八次、第九次、第十次國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組全體會(huì)議上，李克強(qiáng)都曾強(qiáng)調(diào)要增強(qiáng)保大病能力，特別是緩解低收入群眾大病治療的困難。
　　截至2011年的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)三項(xiàng)醫(yī)保參保人群已經(jīng)達(dá)到13億，覆蓋面超過(guò)95％。較本輪新醫(yī)改之前2003年15％左右的醫(yī)保覆蓋面有明顯提高。不過(guò)，保障水平還有進(jìn)步空間，患上大病之后較易“因病致貧、因病返貧”。此次《指導(dǎo)意見(jiàn)》的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保參保人，共計(jì)約10.32億。
　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保，在政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷(xiāo)比例雖然從2008年的50％左右提高到目前70％左右，但客觀現(xiàn)實(shí)是：城鄉(xiāng)居民患病時(shí)，往往會(huì)選擇超出政策規(guī)定的治療手段和藥品，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例約50％左右。
　　這次《指導(dǎo)意見(jiàn)》在闡述“保障范圍”時(shí)有了針對(duì)性的突破，運(yùn)用“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的說(shuō)法。這是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，“不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用”，具體事項(xiàng)由地方政府確定。
　　何為“大病”?如何確定高額醫(yī)療費(fèi)用是否屬于大病保障范圍?徐善長(zhǎng)稱(chēng)，“大病”不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念。在《指導(dǎo)意見(jiàn)》里也沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)別大病，而是參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的判定方法，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，或農(nóng)村居民年人均純收入。
　　在政策制定過(guò)程中，六部委在不同地區(qū)選取了1億的樣本數(shù)，測(cè)算出的大病發(fā)生概率約千分之二到四，由此推算，全國(guó)約有200～400萬(wàn)人。
　　對(duì)于極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，大病保險(xiǎn)難以確保所有人都不發(fā)生因病致貧。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改二處處長(zhǎng)李瑤光曾表示，可能會(huì)有百萬(wàn)分之幾甚至十萬(wàn)分之幾的人，因病情特別嚴(yán)重、花費(fèi)特別巨大等原因，已經(jīng)超出本次大病醫(yī)保政策保障范圍。針對(duì)這種情況，政府接下來(lái)還有新舉措，把醫(yī)療保障體系金字塔全部建成。
　　資金籌集仍是關(guān)鍵問(wèn)題
　　《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)得到較多稱(chēng)贊，同時(shí)也出現(xiàn)一些疑問(wèn)。比如，會(huì)不會(huì)損害基本醫(yī)保的待遇水平?
　　中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系教授、博士生導(dǎo)師仇雨臨對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)：“一定要擺正基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的位置，二者實(shí)際上還是一主一輔的關(guān)系，基本醫(yī)保還是報(bào)銷(xiāo)大頭，補(bǔ)充保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)保封頂線以上的部分進(jìn)行一定比例報(bào)銷(xiāo)。”
　　國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在答記者問(wèn)中也提到：“大病保險(xiǎn)的這種承辦方式，國(guó)際上先例并不多?！闭拷?、太倉(cāng)、洛陽(yáng)等地近年來(lái)做出的一些積極探索“放大了基本醫(yī)保的保障效用”。
　　據(jù)悉，大病保險(xiǎn)在全國(guó)已經(jīng)有多年探索經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)有24個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)探索。
　　人社部所屬機(jī)構(gòu)一位專(zhuān)家也對(duì)《瞭望東方周刊》分析說(shuō)，城鄉(xiāng)大病醫(yī)保由政府主導(dǎo)、商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦也有“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”和“異地結(jié)算”的深遠(yuǎn)考慮。借助商保機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)也為群眾異地就醫(yī)結(jié)算提供便利。
　　也有觀點(diǎn)認(rèn)為，國(guó)家之所以推出大病保險(xiǎn)，是因?yàn)獒t(yī)保基金這些年結(jié)余率一直偏高。
　　人社部相關(guān)人士對(duì)本刊記者表示：“醫(yī)保結(jié)余和大病保險(xiǎn)并無(wú)必然聯(lián)系，不是因?yàn)榛踞t(yī)?；鹩薪Y(jié)余才推大病保險(xiǎn)，而是說(shuō)有結(jié)余就先從結(jié)余籌資。前幾年醫(yī)保主要在擴(kuò)面，先讓老百姓進(jìn)入醫(yī)保，下一步更加注重提高醫(yī)保待遇，逐步釋放老百姓實(shí)際醫(yī)療需求。”
　　或許我們應(yīng)該關(guān)心的仍然是保險(xiǎn)“資金籌集”這個(gè)永恒問(wèn)題。
　　根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的利用結(jié)余籌集，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)佘的在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。具體如何統(tǒng)籌解決并沒(méi)有明確。仇雨臨說(shuō)：“現(xiàn)在有賴(lài)于從基本醫(yī)保結(jié)余資金里劃撥，但如果將來(lái)沒(méi)有結(jié)余怎么辦?”
　　需建防火墻
　　雖然經(jīng)辦大病保險(xiǎn)需要遵循“保本微利”的規(guī)定，保險(xiǎn)行業(yè)仍視此為契機(jī)。
　　中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)：“商保機(jī)構(gòu)能夠經(jīng)辦大病保險(xiǎn)起碼說(shuō)明政府認(rèn)可商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)所起的作用，對(duì)于提高商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)地位具有重要意義?！?br/>　　北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)人士認(rèn)為，“大病醫(yī)保是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的契機(jī)，其重要性類(lèi)似交強(qiáng)險(xiǎn)推行?！?br/>　　但是“政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作”也同樣招致一些疑問(wèn)。比如，商保機(jī)構(gòu)畢竟不是慈善機(jī)構(gòu)，如何保證它在追求商業(yè)利益的同時(shí)確保參?；颊叩睦?
　　中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、人社部社會(huì)保障研究所副所長(zhǎng)李靜湖告訴本刊記者：“政府籌資、商保經(jīng)辦這種方式以前在一些地方推行過(guò)程中曾有一些討論?！北热缁踞t(yī)?；鹂沙掷m(xù)問(wèn)題、商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的關(guān)系問(wèn)題、參保人隱私問(wèn)題，以及政府籌資、商保經(jīng)辦模式下相關(guān)各方法律權(quán)責(zé)問(wèn)題。
　　郝演蘇認(rèn)為，解決這些問(wèn)題需要建立制度防火墻。
　　大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的制度設(shè)計(jì)。目前《指導(dǎo)意見(jiàn)》也只涉及一些原則性問(wèn)題，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用界定等許多方面沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)和比例，需由地方政府根據(jù)實(shí)際確定。
　　今后將出臺(tái)的相關(guān)政策和實(shí)施方案，主要包括財(cái)政部門(mén)正在制訂的大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算方法，以及保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)正在制定的大病保險(xiǎn)細(xì)化辦法。前者主要是對(duì)利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)加強(qiáng)資金管理，后者主要是對(duì)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、資金管理、風(fēng)險(xiǎn)管控等進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，確?！氨１疚⒗痹瓌t的落實(shí)。
　　其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的問(wèn)題尤為重要，因?yàn)槠渖婕暗氖歉骷?jí)財(cái)政和老百姓繳納的醫(yī)保資金。徐善長(zhǎng)說(shuō)，“這塊資金是廣大人民群眾的保命錢(qián)，所以用起來(lái)要非常慎重