醫(yī)保新政：承諾幾何

　　對這些職能部門而言，在微觀層面上增加監(jiān)管投入的邊際收益基本為零，只要不出現(xiàn)大規(guī)模、系統(tǒng)性的糾紛與抗議，它們沒有動機去落實大病醫(yī)保政策所需的對醫(yī)療活動的監(jiān)管
　　8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。9月3日，上述部委在北京聯(lián)合召開開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議，貫徹落實文件精神，啟動和部署城鄉(xiāng)居民大病保險工作。
　　《意見》最引人注目的亮點是，城鄉(xiāng)居民享有大病醫(yī)保，又不額外增加民眾的繳費負擔。近年來全民基本醫(yī)保體系已經(jīng)初步搭建并覆蓋城鄉(xiāng)，但民眾看得起病卻看不起大病的現(xiàn)象仍然突出，大病救濟基本靠非制度性的行政資源和社會資源支撐，因大病致貧、因大病返貧的問題和風險尚未排除。
　　新的大病保障制度，是基于政府加大財政投入民生的思路，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結合起來。通過行政機制和市場機制的對接，由政府、個人和保險機構共同分擔大病風險。這一思路，是醫(yī)改良政的普惠改革，是頂層設計的民生承諾。
　　《意見》原則上為增進社會安全與和諧提供了保障，給人民群眾減緩或解除“大病恐懼”帶來了希望，體現(xiàn)了“使鰥寡孤獨廢疾者皆有所養(yǎng)”的德政關懷。而立意高尚的德政舉措，其實際效果能否發(fā)揮出來，則需要理順大病醫(yī)保涉及的各方利益關系。
　　按照《意見》，大病醫(yī)保的第一責任主體是地方政府。地方政府要負責當?shù)卮蟛♂t(yī)保的具體方案、統(tǒng)籌范圍與層次、保障范圍、就醫(yī)結算管理等基本政策，并且要負責招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。一經(jīng)國務院同意發(fā)布，則成為對地方政府政務的具體要求，并將成為地方政務績效考核的科目之一，地方政府有責任和動機認真落實和完成。
　　在完成這一任務的過程中，地方政府面臨一系列約束。
　　資金來源就是主要的約束條件之一。為了盡量不增加民眾當前的保費負擔，大病醫(yī)?；饛某擎?zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中按一定比例或額度劃出。這一規(guī)定顯然是基于當前多數(shù)地區(qū)醫(yī)保結余基本可以覆蓋大病保險所需金額而作出的。
　　為了應對個別地區(qū)覆蓋不足的情況，《意見》規(guī)定結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。但這些規(guī)定是基于以往的情況作出的。一旦大病保險建立之后，短時間內(nèi)可能有醫(yī)療需求的爆發(fā)式增長，結余就可能出現(xiàn)明顯不足。
　　大幅提高年度籌資顯然與不增加民眾負擔的初衷不符，按照一些地方的做法，還是要由地方財政來兜底或補貼保險公司的收入。而這一財政支出無疑會擠占地方政府原定其他的財政支出，從而可能影響政府的績效考核。如果地方政府認為后者的影響更不可接受，那么大病醫(yī)保的實施效果是否會被打折扣?
　　保證大病醫(yī)?？沙掷m(xù)性的另一關鍵是抑制過度的不合理的醫(yī)療需求爆發(fā)式增長，逮涉及商業(yè)保險機構和醫(yī)院兩大利益主體。從商業(yè)保險機構的角度來看，能夠分享大病醫(yī)?？偟膩碚f是一件好事，能夠獲得免征營業(yè)稅的保費收入，擴大可利用資產(chǎn)的規(guī)模。但《意見》對商業(yè)保險機構的規(guī)定也存在不夠一致之處，一方面規(guī)定“商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧”，另一方面又規(guī)定要遵循保本微利的原則。前者是要求遵循市場規(guī)律，后者是要調動保險公司積極性，放到—起，可能會產(chǎn)生一定的模糊性。
　　實際上，商業(yè)保險機構的重要作用就是甄別合適的醫(yī)療機構和醫(yī)療手段，避免過度醫(yī)療?！兑庖姟愤€特地規(guī)定了“配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員”等保險機構準入條件。但是，配備專職人員并落實其監(jiān)督職責是有成本的，而且這個成本可能不低，如果沒有嚴格的“自負盈虧”的限定而由財政保證其“保本微利”，有可能出現(xiàn)保險機構寧愿不支付這個成本而放任過度醫(yī)療的現(xiàn)象。
　　如此，監(jiān)管的壓力不但沒有分散到擁有更多經(jīng)營性資源的保險機構身上，反倒更集中到衛(wèi)生部門等政府機構頭上。而對這些職能部門而言，在微觀層面上增加監(jiān)管投入的邊際收益基本為零，只要不出現(xiàn)大規(guī)模、系統(tǒng)性的糾紛與抗議，它們沒有動機去落實大病醫(yī)保政策所需的對醫(yī)療活動的監(jiān)管。
　　目標非常清晰，承諾進入倒計時。具體怎么辦，還需要各地實踐的檢驗與完