用好胰島素是一門藝術(shù)

　　胰島素治療是使糖尿病患者血糖達標的有效方法，并能保護胰島β細胞功能，預防、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，對提高患者生活質(zhì)量，具有極其重要的意義。隨著糖尿病發(fā)病率的上升，胰島素的治療也已經(jīng)逐漸被眾人所接受。然而，用好胰島素，也是一門藝術(shù)，如何正確使用胰島素及其類似物，以達到最好的療效呢？
　　
　　前提選好時機
　　◇ 胰島素適用于所有非2型糖尿病患者，包括1型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。
　　◇ 對于2型糖尿病患者，也不必等到胰島β細胞功能完全衰竭再用胰島素。2010年《中國2型糖尿病防治指南》特別指出，在一定時間內(nèi)口服藥物治療不達標，即可啟動胰島素治療?！吨改稀凡娬{(diào)應該同時針對空腹高血糖及餐后高血糖，補充基礎胰島素與餐時胰島素，以實現(xiàn)血糖的全面達標。
　　2型糖尿病患者如有以下情況需胰島素治療：①經(jīng)飲食控制及口服降糖藥治療后血糖未達標；②肝、腎功能不全，嚴重胃腸道疾患；妊娠期、哺乳期婦女；③合并嚴重急性或慢性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒或反復出現(xiàn)酮癥；④合并嚴重感染、創(chuàng)傷、急性心梗、腦血管意外、大手術(shù)等應激狀態(tài)。
　　◇ 對新診斷的2型糖尿病患者提倡短期胰島素強化治療，盡快控制血糖到正常范圍，以后酌情改用口服降糖藥。如遇下列情況，提示患者胰島功能差，應立即胰島素治療：①空腹血糖＞13.9mmol/Ｌ（毫摩爾/升）；②餐后血糖＞16.5mmol/Ｌ；③糖化血紅蛋白＞9%；④糖尿病酮癥或酮癥酸中毒起病的患者；⑤ “三多一少癥狀（即多飲、多尿、多食、消瘦）明顯的患者。這些患者盡早啟用胰島素強化治療，有利于解除高血糖毒性，以達到保護胰島β細胞功能。
　　
　　必要選對胰島素
　　目前，臨床主要根據(jù)各種胰島素開始發(fā)揮作用的時間特點，將胰島素制劑分為4類：
　　◇ 短效類 可做皮下、肌肉或靜脈注射，起效快但作用持續(xù)時間短。短效皮下注射一般在餐前30分鐘，注射后約半小時起作用，高峰濃度2～4小時，持續(xù)6～8小時。短效（速效）胰島素是唯一能靜脈注射的胰島素制劑。
　　◇ 中效類（低魚精蛋白鋅胰島素） 含有魚精蛋白，胰島素與魚精蛋白二者的比例為1:1，呈絮狀或牛奶樣。中效胰島素只能皮下注射，皮下注射后吸收緩慢，注射后1小時起效，高峰濃度6～12小時，持續(xù)18～24小時。
　　◇ 長效類（魚精蛋白鋅胰島素） 長效胰島素和中效胰島素不同之處在于內(nèi)含更多的魚精蛋白，注射后4～6小時起效，高峰濃度4～20小時，持續(xù)24～36小時。長效胰島素由于其作用時間特慢，持續(xù)時間長而難確定其滿意劑量。
　　◇ 預混胰島素 指含有短效（速效）和中效胰島素的混合物，起效快（15～30分鐘），持續(xù)時間長達16～20小時。市場常見的有30%短效（速效）和70%中效預混（例如諾和靈30R）、優(yōu)泌林（70/30）和短、中效各占50%的預混（諾和靈50R）等。制劑中的短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后血糖；中效成分緩慢持續(xù)釋放，主要起替代基礎胰島素分泌作用。
　　
　　關(guān)鍵選好方案
　　胰島素治療需注意個體化，綜合考慮患者的病程、胰島功能、體重、依從性、經(jīng)濟狀況、并發(fā)癥等因素選擇胰島素的種類和方案。治療中要勤查血糖，成人盡量把血糖控制在“45678”的范圍內(nèi)，即全天血糖≥4.0mmol/L以上，空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后7.8＜mmol/L，每3個月做1次糖化血紅蛋白檢測，力爭將其控制在7.0%以下。年紀大一些的，血糖標準可以適當放寬，但空腹血糖也不能超過7mmol/L，餐后血糖宜在10mmol/L以下；使用胰島素的老年患者，餐后兩小時血糖可放寬到15.0mmol/L，糖化血紅蛋白小于7.5%，以減少低血糖引起的不良事件。
　　胰島素治療時，胰島素可以單次、兩次、多次注射或連續(xù)皮下輸注治療（胰島素泵治療），嚴重高血糖時需要靜脈滴注短效或超短效胰島素，病情好轉(zhuǎn)可胰島素聯(lián)合口服降糖藥或腸促胰島素類似物降糖。
　　◇ 口服降糖藥加用基礎胰島素治療 針對口服降糖藥加生活方式治療，糖化血紅蛋白＜10%的患者。最常用的是睡前加用長效人胰島素類似物（主要有甘精胰島素、地特胰島素），初始劑量可按0.2U/kg.日起用，監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖水平進行基礎胰島素劑量的調(diào)整，每次可調(diào)整2～4U，每周或每3天調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖達標。
　　◇ 每日2次預混胰島素注射或每日多次胰島素治療 針對單次基礎胰島素加口服降糖藥后療效不佳，特別是糖化血紅蛋白＞8.5%的患者。每日多次胰島素治療，可以采取3餐前速效或短效胰島素注射，睡前中效或長效胰島素注射或用胰島素泵治療。胰島素泵是模擬人體胰島素生理分泌模式，將導管針頭埋入腹部皮下，給患者連續(xù)微量補充胰島素。此法更符合人體生理胰島素需要，更方便，血糖控制更平穩(wěn)，但價格較高。
　　◇ 一日多次胰島素或胰島素泵，血糖達標后再改為口服降糖藥加基礎胰島素（或改為每日2次預混胰島素注射）治療 初發(fā)糖尿病患者，可先予一日多次胰島素治療或胰島素泵治療，盡快使血糖控制達標，再改為口服降糖藥加基礎胰島素（或每日2次預混胰島素）注射治療。對血糖不太高的患者，也可以補充基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥使血糖控制達標。對于肥胖患者，還可以胰島素聯(lián)合使用二甲雙胍或促胰島素（如百泌達、諾和力等）聯(lián)合應用，合用這兩類藥物不僅可以使胰島素用量減少，而且可以避免體重增加甚至減輕體重。
　　總之，用好胰島素需了解胰島素種類、選好時機、選好方案，注意治療個體化，在接受胰島素治療的同時必須接受糖尿病教育，掌握胰島素知識，自我血糖監(jiān)測，了解低血糖反應及其處理方法，并堅持合理飲食、適量運動，才能以達到最好的療效。
　　編輯/嚴敏 jtyy6730@163.com