奧美沙

　　正如人有五指，各有長短，常用的降壓藥也有5類，它們分別是：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），它們的效用各有長短。近年來，ARB上升勢(shì)頭迅猛，在降壓藥的應(yīng)用當(dāng)中“后來居上”。本期專家評(píng)藥，就來談?wù)凙RB之中的一名“后起之秀”——
　　
　　談到高血壓，相關(guān)介紹頻頻見諸報(bào)端，不少讀者對(duì)其也有了相當(dāng)?shù)牧私?，因此，我們不再贅述它的基礎(chǔ)知識(shí)，而只用幾個(gè)關(guān)鍵詞簡單串聯(lián)：患者2億、并發(fā)癥險(xiǎn)、無法根治、終生用藥。
　　我國高血壓人群有其自身發(fā)病特點(diǎn)。首先，飲食習(xí)慣存在著嚴(yán)重“高鈉低鉀”現(xiàn)象；其次，我國腦卒中發(fā)病率高，現(xiàn)有腦卒中患者已達(dá)600萬人（每年新發(fā)150萬）；第三，高血壓發(fā)病與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)；第四，我國高血壓患者合并糖耐量異常、糖尿病更多；第五，合并器官損害的高危高血壓患者比例高（占70％以上）。因此，治療上、特別是用藥上要精挑細(xì)選。在治療高血壓病的各類藥物中，ARB是應(yīng)用比例上升最快的藥物之一，其重要原因是該類藥物的有效性和良好的安全性。
　　
　　ARB，不僅是替身
　　
　　本文的主角——奧美沙坦，來自ARB家族，在隆重推出它之前，有必要介紹該家族的特點(diǎn)，因?yàn)槠渲胁簧俟残砸矔?huì)體現(xiàn)在奧美沙坦身上。
　　大家都知道，最常用的降壓藥有5類，但在不少情況下，ARB類都堪稱ACEI類的“影子”，以其替身和備胎而存在。當(dāng)患者使用ACEI類藥（如卡托普利、依那普利）出現(xiàn)干咳等不適，用藥過程難以為繼，醫(yī)生通常會(huì)建議他們換用ARB類（如纈沙坦、氯沙坦）。于是，干咳消失，用藥繼續(xù)，血壓控制。此時(shí)，患者可能也會(huì)發(fā)現(xiàn)ARB類只能成為替身的原因——首先當(dāng)然是應(yīng)用范圍與ACEI類較相似，另外價(jià)格也較貴。
　　不過，事實(shí)并不完全如此，ARB類有做替身的一面，但它不缺實(shí)力，也能獨(dú)當(dāng)一面。
　　高血壓最易傷害的器官是心臟，可引起左心室肥厚。當(dāng)血壓持續(xù)升高或節(jié)律消失，心血管系統(tǒng)長時(shí)間負(fù)擔(dān)過重，勢(shì)必造成器官受損，血管自身調(diào)節(jié)功能亦會(huì)受損。老年高血壓患者中近1/2合并左室肥厚，并發(fā)癥及病死率明顯增加，而這些，正是ARB類藥物能從容應(yīng)對(duì)的。在5大類基本降壓藥物中，ARB雖是后起之秀，但降壓作用明顯，患者易耐受，有較好的降壓和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用，在醫(yī)學(xué)上獲得了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。
　　ARB包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦及奧美沙坦等，不僅用于高血壓治療，在冠心病、糖尿病腎病、慢性腎病蛋白尿/微量蛋白尿、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、左心室肥厚、代謝綜合征和代替ACEI引起的咳嗽等方面均有廣泛應(yīng)用價(jià)值。ARB類藥不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉。但要注意，妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血鉀高、腎功能衰竭（血肌酐＞265微摩爾/升或3毫克/分升）患者禁用。
　　
　　
　　奧美沙坦，后來居上
　　
　　由于前面提到的種種優(yōu)點(diǎn)，ARB類在降壓藥中越發(fā)得寵，其中的新秀奧美沙坦，更是ARB類中上升勢(shì)頭最為迅猛的藥物之一，已經(jīng)顯露出問鼎家族的潛力。它不僅具備ARB類的優(yōu)點(diǎn)，作用上也“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”，將為高血壓的治療帶來更大益處。
　　奧美沙坦雖是最新上市的ARB類藥物之一，但它并不是剛研發(fā)出來的新藥，其問世已超20年，由日本三共株式會(huì)社研制成功，2002年在美國成功上市。隨著優(yōu)點(diǎn)的逐步發(fā)掘，其在家族中的地位也逐漸攀升，全球范圍內(nèi)，奧美沙坦勢(shì)頭已勝過纈沙坦等“老前輩”，在美國ARB處方量中高居第一。奧美沙坦能較好改善左心室舒張功能，能夠在不改變心率的情況下實(shí)現(xiàn)安全有效的降壓目的，長期應(yīng)用可使左心室肥厚逆轉(zhuǎn)。
　　奧美沙坦與地高辛、華法林等藥物之間均無明顯相互作用，輕度肝腎功能障礙也可使用，尤其適合于合并心衰和心房纖顫的老年高血壓患者。
　　
　　優(yōu)勢(shì)明顯
　　論輩分，奧美沙坦應(yīng)該算是“后生”，之所以能在ARB類藥中迅速取得話語權(quán)，靠的還是實(shí)力，靠的是比其他ARB具有更好的藥理特性。
　　美國研究人員等對(duì)不同ARB在心血管終點(diǎn)及健康費(fèi)用方面的差別進(jìn)行了研究和觀察，該研究收集2003～2008年超過18歲、至少服用1種ARB的患者共1006371例，經(jīng)篩選最終入選118700例，平均隨訪861～933天，患者分別服用奧美沙坦、纈沙坦、氯沙坦和厄貝沙坦。結(jié)果顯示，奧美沙坦較其他3種沙坦類藥物能更大限度降低長期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（包括心衰、中風(fēng)、急性心肌梗死、急性缺血性心臟病、心肌梗死及缺血性心臟病相關(guān)的介入治療或手術(shù)等）。與此同時(shí)，奧美沙坦比其他ARB更多降低醫(yī)療資源消耗，花錢更少。
　　而在監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓情況下對(duì)ARB進(jìn)行的另一項(xiàng)研究分析中，奧美沙坦分別與氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和依普羅沙坦等ARB藥物進(jìn)行“頭對(duì)頭”的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，在降壓幅度和血壓達(dá)標(biāo)率上，奧美沙坦均高于其他沙坦類藥物，其坐位舒張壓降幅可達(dá)11.5毫米汞柱，對(duì)控制高血壓晨峰現(xiàn)象方面也占優(yōu)。
　　治療輕、中度高血壓時(shí)，一般只用一種降壓藥就足夠了，此時(shí)奧美沙坦優(yōu)勢(shì)更大，其降壓作用更強(qiáng)，1～3小時(shí)即可發(fā)揮出最佳藥效，3～5小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，單藥控制率好于貝那普利等其他類降壓藥，適用于糖尿病、蛋白尿以及左心室肥厚患者，特別是存在小血管病變的患者，其可作為年輕患者的一線藥物。當(dāng)患者已接受CCB類如氨氯地平治療時(shí)，奧美沙坦也可作為二線用藥。從單藥的降壓能力來看，大致可以作如下排序：奧美沙坦＞替米沙坦＞厄貝沙坦＞坎地沙坦＞纈沙坦＞氯沙坦（注：這只是大致的排序，不同病情患者對(duì)藥物有不同需求，不能單純依此序列選藥），可見奧美沙坦是足以服眾的。
　　
　　結(jié)構(gòu)獨(dú)特
　　奧美沙坦的橫空出世蘊(yùn)含不少先天優(yōu)勢(shì)，了解了這些您就會(huì)發(fā)現(xiàn)，其成功是水到渠成的。
　　獨(dú)特結(jié)構(gòu)帶來獨(dú)特藥性 奧美沙坦具有獨(dú)特的羥（音同姜）基和羧（音同梭）基雙鏈結(jié)構(gòu)，而其他ARB通常只含單一的羥基或單一的羧基結(jié)構(gòu)，即屬于單鏈結(jié)構(gòu)。這種細(xì)微差異導(dǎo)致了ARB之間的療效差別，雙鏈的奧美沙坦結(jié)合點(diǎn)更多、結(jié)合力更強(qiáng)，更不易解離，有強(qiáng)大抑制作用，具有強(qiáng)效、長效降壓的物質(zhì)基礎(chǔ)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。
　　限制更少，更方便 高血壓患者，尤其是老年高血壓患者，需要同時(shí)使用的藥物常常不止一種。臨床常用的許多藥物都是通過肝臟細(xì)胞色素酶P450代謝，如神經(jīng)科常用的苯巴比妥、卡馬西平；抗真菌的酮康唑、氟康唑；抗生素紅霉素；免疫抑制劑環(huán)孢霉素A；心血管常用藥物如維拉帕米、胺碘酮、硫氮卓酮等。有的降壓藥也會(huì)通過同樣途徑代謝，所以它們之間可能存在一定干擾，影響藥效。而奧美沙坦不通過肝臟P450代謝，消除了與其他藥物的相互干擾，對(duì)食物也無影響。而且，奧美沙坦35％～50％由腎臟排泄，50％～65％由肝臟排泄，屬于雙通道排泄。因此，輕中度肝腎損害的高血壓患者用藥時(shí)可不需要調(diào)整劑量，更加方便。
　　作用更強(qiáng)，更安全 國內(nèi)外多項(xiàng)研究一致顯示，奧美沙坦雖然是最新上市的ARB，但具有劑量小、起效快、降壓作用更強(qiáng)而持久等明顯優(yōu)點(diǎn)，并且有接近理想的藥理學(xué)特性以及與安慰劑（編者注：指不含任何藥理成分、外形與真藥相像的制劑或劑型，如蒸餾水、淀粉片或膠囊等）相近的安全性，不良反應(yīng)發(fā)生率低，使其可能成為ARB類藥物中最出色的一個(gè)。此外研究還表明，奧美沙坦可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，并具有一些額外的心血管保護(hù)作用。
　　
　　全天掌控
　　強(qiáng)效降壓的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注“個(gè)體化血壓管理”，尤其是已形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者，如冠心病患者等。奧美沙坦為白色或類白色片，服用方便，在餐前或餐后服用均可，通常推薦起始劑量為20毫克，其最突出的特點(diǎn)之一是半衰期（注：它一般指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需時(shí)間）長達(dá)13小時(shí)。換句話說，口服1次即可確保24小時(shí)持久降壓。觀察發(fā)現(xiàn)，每天20毫克用藥劑量即可降低坐位收縮壓15.1毫米汞柱、舒張壓12.2毫米汞柱左右。
　　
　　奧美沙坦一般用藥2周即達(dá)最大療效，此后若血壓仍不達(dá)標(biāo)，可增至40毫克/日。但若劑量大于40毫克仍沒顯示出更大降壓效果，可能就不是奧美沙坦能獨(dú)自應(yīng)對(duì)的了，應(yīng)征詢主診醫(yī)生意見，看是否需要調(diào)整用藥方案，如是否需加用其他降壓藥等。
　　
　　保護(hù)提前
　　高血壓的嚴(yán)重危害，是可能會(huì)最終傷害心、腎、腦等器官，進(jìn)而給身體帶來更大危險(xiǎn)。降壓藥不僅要完成降壓的目的，對(duì)這些易受傷的器官（醫(yī)學(xué)上叫靶器官）進(jìn)行保護(hù)，則可以起到事半功倍的效果。ARB類本身共同的優(yōu)勢(shì)之一，就是對(duì)心臟、腎臟和腦的早期保護(hù)，而身為其中翹楚的奧美沙坦，更是將保護(hù)作用進(jìn)一步提前，在相應(yīng)器官損害之前就具有早期的血管保護(hù)功能，同時(shí)能較其他ARB更好地控制晨間血壓，進(jìn)一步減少冠心病等心血管事件的發(fā)生。
　　不過，沒有哪種藥物是完美無缺的，奧美沙坦也不例外。雖然通常情況下服用此藥不會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但也有極少數(shù)人可能會(huì)出現(xiàn)頭暈，偶爾會(huì)出現(xiàn)肝酶、血膽紅素上升（大多會(huì)自行恢復(fù)正常）。另外，少量患者可能出現(xiàn)背痛、支氣管炎、肌酸磷酸激酶（注：心肌酶譜中的一項(xiàng)，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值）升高、腹瀉、頭痛、血尿、高血糖癥等不良反應(yīng)，但均是輕微且短暫，并與劑量、年齡、及種族差異無關(guān)。還有部分患者對(duì)奧美沙坦成分過敏，則應(yīng)禁用該藥。
　　
　　
　　團(tuán)結(jié)才是力量
　　
　　前文介紹的只是奧美沙坦的單兵作戰(zhàn)能力，可以看到，奧美沙坦已經(jīng)具備獨(dú)當(dāng)一面的能力。然而，實(shí)際生活中，少有單藥能圓滿完成降壓任務(wù)（單片復(fù)方制劑并不算是嚴(yán)格意義上的單藥），降壓藥間的聯(lián)合非常重要，因此藥物的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也非常重要。
　　高血壓發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，而常用降壓藥降壓機(jī)制一般較單一，常規(guī)劑量單獨(dú)使用往往只能對(duì)抗或抑制高血壓發(fā)生機(jī)制中的部分原因，因此其療效受到限制，一般只能降低收縮壓10毫米汞柱和舒張壓5～6毫米汞柱，劑量翻倍時(shí)降壓幅度并不能翻倍，但出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率增大。事實(shí)上，只有輕度高血壓患者用單藥降壓能獲得滿意控制。所有原發(fā)性高血壓患者中，用單藥治療可控制的僅約30％。
　　一般認(rèn)為，患者若收縮壓不低于160毫米汞柱且舒張壓不低于100毫米汞柱或者年齡大于65歲者，建議采用不少于2種降壓藥，這樣才能從多方面對(duì)抗或抑制升壓機(jī)制，才能把血壓控制在140/90毫米汞柱以內(nèi)。因此，臨床上多通過聯(lián)合用藥來達(dá)到降壓目的，奧美沙坦也概莫能外。對(duì)于中度以上高血壓患者單靠奧美沙坦不可能完全達(dá)標(biāo)，此時(shí)必須加用其他類降壓藥。
　　奧美沙坦和其他4類主要降壓藥都有良好的合作關(guān)系，且聯(lián)合之后，作用范圍更廣泛，用藥劑量也能更好地控制在安全范圍內(nèi)，這一點(diǎn)與家族其他成員間沒有太大不同。
　　目前常用聯(lián)合用藥方案包括——
　　奧美沙坦+CCB（如氨氯地平） 奧美沙坦不僅降壓作用強(qiáng)效，而且可以持續(xù)較長時(shí)間。氨氯地平也是強(qiáng)效和長效藥物。因此，這一聯(lián)合可以說是聯(lián)合方案中的最佳選擇，治療原發(fā)性中度高血壓有顯著療效，且能夠減輕治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，尤其適用于高血壓合并多種危險(xiǎn)因素，如合并冠心病、慢性腎病、糖尿病等的患者。
　　奧美沙坦+利尿劑（如氫氯噻嗪） 由于氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等利尿劑均有排鉀作用，長期使用可使血鉀（注：血鉀與心臟健康有緊密關(guān)系）降低，而ARB類具有保鉀作用。因此，聯(lián)用不僅可提高降壓效果，而且能減少鉀代謝紊亂，適用于高血壓合并心力衰竭患者。
　　奧美沙坦+β受體阻滯劑（如倍他樂克，又稱美托洛爾） 適用于合并冠心病、慢性心力衰竭的高血壓患者。
　　奧美沙坦+ACEI（如貝那普利） 此方案花費(fèi)較高，用途也很局限，一般僅適用于高血壓合并慢性腎病蛋白尿患者，對(duì)于合并多重心血管危險(xiǎn)因素的患者可能并不適合，不到萬不得已一般不用。
　　
　　
　　期待復(fù)方，期待國產(chǎn)
　　
　　滿意降壓，離不開聯(lián)合用藥。目前，關(guān)于聯(lián)合用藥的一陣新風(fēng)早已刮起，而且越刮越勁，那就是單片復(fù)方制劑。
　　單片復(fù)方制劑“一口水，一片藥”的服用模式，大大簡化用藥過程，患者易堅(jiān)持，不易遺忘及弄混，更能保證療效。目前已有奧美沙坦（20毫克）與氫氯噻嗪（12.5毫克）組成的復(fù)方制劑可供選用，未來還將有奧美沙坦和CCB類的結(jié)合，以及更多類似的“牽手”，這樣，高血壓患者使用起來更加方便，避免吃多種藥物帶來的不便，能從中獲益的高血壓患者也會(huì)越來越多。
　　不少海外降壓藥明星都出現(xiàn)國產(chǎn)版，作用相差不大，大大緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不過對(duì)奧美沙坦，國人暫時(shí)還享受不到這樣的便利。在我國，進(jìn)入醫(yī)保的ARB類包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和奧美沙坦，而奧美沙坦也幾乎是其中唯一沒有國產(chǎn)版的原裝進(jìn)口良藥，它在中國上市的商品名叫做傲坦，即奧美沙坦酯片。
　　據(jù)編者調(diào)查，1盒7片、每片20毫克的奧美沙坦，參考價(jià)格近60元，這在某種程度上大大限制了其使用。這是因?yàn)槟壳皧W美沙坦還沒有度過專利期，還沒有國產(chǎn)版問世。但我們相信，國產(chǎn)版的奧美沙坦出現(xiàn)會(huì)是一個(gè)并不遙遠(yuǎn)的夢(mèng)想，一旦夢(mèng)想成真，其近乎完美的降壓實(shí)力，加上價(jià)格上的優(yōu)勢(shì)，將進(jìn)一步為高血壓患者帶來更大益處。
　　
　　后 記
　　可以看出，奧美沙坦效用近乎完美，最大的阻礙只剩一個(gè)——價(jià)格，目前除了等待國產(chǎn)版的問世，似乎也沒有更好的方法。原本在某些情況下身為ACEI替身的ARB（奧美沙坦），也許在今后一段未知長短的時(shí)間內(nèi)，仍然只會(huì)作為替身隱居幕后，這不能不說是廣大高血壓患者的一大遺憾。