2型糖尿病患者聽力損失的相關(guān)因素研究＊

黃燦 辛雅萍 任健 李真真 張繼佳 張東銘 王崇賢 付艷芹 田晨光

近年來，糖尿病的發(fā)病率不斷升高，其并發(fā)癥亦逐年增多。糖尿病能引起人體微血管和神經(jīng)病變，可對內(nèi)耳微循環(huán)和聽覺神經(jīng)造成損害，引起不同程度的聽力下降，但目前其病因及發(fā)病機制尚未完全明確。本研究通過分析95例2型糖尿病患者的臨床資料，對比分析其純音聽閾的特點，旨在探討2型糖尿病患者聽力損失的相關(guān)因素，為臨床預(yù)測及評估糖尿病導(dǎo)致聽力損失的風(fēng)險及程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2009年10 月～2011年4 月確診為2 型糖尿病的住院患者95例（糖尿病組）為研究對象，男53例，女42例，年齡31～85 歲，平均57.4±10.3歲；病程0.5～30.5年，平均15.8±10.6年，均符合1999年WHO 2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。正常對照組80例（對照組），男45 例，女35 例，年齡32～78歲，平均54.3±9.6歲。兩組均做聲導(dǎo)抗檢查以排除中耳病變，并排除耳毒性藥物、長期噪聲接觸、爆震、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、遺傳性聾等原因所致的聽力下降。

根據(jù)頸動脈有無明顯粥樣硬化斑塊形成及有無語頻或高頻聽力減退將糖尿病組患者分為無斑塊組和有斑塊組、聽力正常組和聽力減退組。

1.2 檢查方法及評估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 檢查方法 取患者空腹肘靜脈血，檢查血常規(guī)、胰島素（fasting insulin，F(xiàn)IN）和凝血四項以測定血小板（platelet，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），并做頸部血管彩超檢查以計算雙側(cè)頸總動脈（common carotid artery，CCA）內(nèi)徑均值、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）均值（以IMT＞0.9mm為動脈內(nèi)膜增厚標(biāo)準(zhǔn)［2］），并確定有無明顯頸部動脈粥樣硬化斑塊形成（以彩超結(jié)果中描述出斑塊數(shù)值大小為有明顯斑塊）。

1.2.2 純音測聽 應(yīng)用丹麥DAMPLEX－AS70型純音測聽儀常規(guī)測試兩組對象雙耳純音聽閾。聽力減退標(biāo)準(zhǔn)：參照 WHO 聽力損失分級法及Beauchamp分級標(biāo)準(zhǔn)（1997），擬定0.5、1、2kHz氣導(dǎo)聽閾平均值＞25dB HL 為語頻聽力減退，4～8 kHz范圍聽閾平均值≥40dB 為高頻聽力減退，滿足任一項者即為聽力減退。

1.2.3 聲導(dǎo)抗檢測 應(yīng)用丹麥MEADSENZODLAC 901型聲導(dǎo)抗儀，探測音為226 Hz，自動測試患者的鼓室導(dǎo)抗圖、蹬骨肌聲反射等，所有受試者均為“A”型鼓室導(dǎo)抗圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)處理均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸法。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與正常對照組純音聽閾比較 糖尿病組95 例中檢出聽力異常者60 例，檢出率為63.16%（60／95）；對照組80 例中檢出聽力異常者32例，檢出率為40.0%（32／80）。兩組的語頻及高頻聽閾平均值均隨年齡增加而升高，糖尿病組純音聽閾均高于同年齡段對照組，且高頻聽閾升高更明顯；同年齡段糖尿病組的聽力減退檢出率均較對照組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），≥60歲的糖尿病組中聽力減退率顯著增高（P＜0.01）（表1）。

2.2 糖尿病組患者頸動脈有無明顯粥樣硬化斑塊與聽力減退的關(guān)系 糖尿病組95例中無斑塊組42例，其中有聽力減退22例（52.38%，22／42），無聽力減退20例（47.62%，20／42）；有斑塊組53例，其中有聽力減退38例（71.70%，38／53），無聽力減退15例（28.30%，15／53），有斑塊組的語頻及高頻聽力減退率均較無斑塊組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且有斑塊組語頻及高頻平均聽閾值均高于無斑塊組，尤以高頻聽閾更明顯。有斑塊組平均年齡大于無斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

2.3 糖尿病組患者聽力正常組與聽力減退組之間年齡、血FIN、PLT、PT、FIB 及頸部血管彩超檢查結(jié)果比較 對糖尿病組中患者聽力正常組與聽力減退組之間的可能影響因素進(jìn)行t檢驗比較分析顯示，聽力減退組的年齡、IMT、PLT明顯高于聽力正常組（P＜0.01），CCA 內(nèi)徑高于聽力正常組（P＜0.05），而PT明顯低于聽力正常組（P＜0.05）（表3）。

2.4 糖尿病組患者聽力損失的可能相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果 分別以糖尿病組患者有無語頻及高頻聽力減退為因變量，由于年齡變量可能有混雜作用，故將年齡與PLT、PT、FIB、FIN、CCA內(nèi)徑和頸動脈IMT 等6個因素一起作為自變量引入回歸模型，所得到的優(yōu)勢比OR 值為校正年齡后的OR 值。結(jié)果顯示PT 和FIN 是2型糖尿病患者語頻聽力損失的相關(guān)因素；頸動脈IMT 和PLT 是高頻聽力損失的危險因素（表4）。

表1 糖尿病組和對照組不同年齡段患者純音聽閾比較

表2 糖尿病組中頸動脈有無明顯粥樣硬化斑塊組平均年齡、語頻和高頻聽力比較

表3 糖尿病組中聽力正常組與聽力減退組平均年齡、血FIN、PLT、PT 及CCA 內(nèi)徑、IMT 比較

表4 糖尿病組患者語頻及高頻區(qū)聽力損失相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者聽力損失多表現(xiàn)為緩慢的、漸進(jìn)性和雙側(cè)對稱性的感音神經(jīng)性聾，少數(shù)患者伴有耳鳴及眩暈癥狀，可為耳蝸性聾、蝸后性聾或二者兼而有之，以高頻聽力下降為主。組織病理學(xué)研究證實［3］微血管病變、毛細(xì)胞缺失及神經(jīng)纖維減少在耳蝸底回尤其明顯，可解釋為什么糖尿病患者聽力下降以高頻發(fā)生最多；孫瑩等［4］也發(fā)現(xiàn)糖尿病可導(dǎo)致高頻聽力下降，受損部位主要在耳蝸；張惠芬等［5］認(rèn)為糖尿病引發(fā)內(nèi)耳微血管病變，血管壁增厚，管腔狹窄影響血流及血供，造成微循環(huán)障礙，組織慢性缺血、缺氧，進(jìn)而引起耳蝸神經(jīng)繼發(fā)性退變導(dǎo)致聽功能減退。

通過對靈長類老年性聾動物模型的組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［6］，年齡主要影響耳蝸結(jié)構(gòu)的耳蝸基底層，導(dǎo)致耳蝸外毛細(xì)胞逐漸丟失和功能減退，從而導(dǎo)致耳蝸功能減退，影響聽力。本研究中糖尿病組患者和正常對照組的語頻及高頻聽力平均閾值均隨年齡增加而升高也證實了這一點。Lasisi等［7］報道糖尿病患者聽力損失與年齡成正相關(guān)，本研究中糖尿病組患者聽力減退組的年齡顯著大于聽力正常組，與文獻(xiàn)報道一致。糖尿病患者純音聽力曲線類似老年性聾，但比同齡非糖尿病患者老年性聾發(fā)生得早、進(jìn)展迅速、病情重，本研究結(jié)果顯示糖尿病組患者聽力損失程度比同齡正常人重，且高頻聽力損失更明顯?？紤]機制可能為隨著年齡的增加，長期的高血糖、胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝異常等各種危險因素持續(xù)累積，加重微血管病變，促進(jìn)動脈粥樣硬化，導(dǎo)致聽力進(jìn)一步下降。另外，文中結(jié)果顯示，糖尿病組中頸動脈有斑塊組的年齡及純音聽閾值均明顯大于無斑塊組，也說明了這一點。

高分辨率超聲圖像可清晰地顯示頸動脈壁的結(jié)構(gòu)，Pignoli提出以頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）作為反映動脈粥樣硬化的指標(biāo)［8］，迄今已得到公認(rèn)，且頸動脈血管管腔增寬，有斑塊也提示動脈硬化。本研究顯示糖尿病組頸動脈有斑塊組語頻及高頻平均聽閾均高于無斑塊組，且高頻聽閾更明顯；聽力減退組IMT、CCA 內(nèi)徑均高于聽力正常組；表明頸動脈粥樣硬化程度與內(nèi)耳微血管病變可能有關(guān)。本研究還應(yīng)用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)IMT 是高頻聽力損失的獨立危險因素，且頸動脈粥樣硬化與高頻聽力損失的關(guān)系更密切，這與糖尿病患者以高頻聽力下降為主的結(jié)論一致。

體內(nèi)凝血、抗凝及纖溶三大系統(tǒng)平衡紊亂會引起內(nèi)耳微循環(huán)功能不良和耳蝸血液灌注量下降，從而導(dǎo)致組織細(xì)胞腫脹和內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，甚至?xí)聝?nèi)耳微血栓的形成，最終影響聽力。2 型糖尿病患者長期血糖升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及血液處于高凝狀態(tài)，刺激體內(nèi)血小板活化，使血小板粘附和聚集能力增強，紅細(xì)胞變形能力下降，血液中凝血物質(zhì)增多，易于形成血栓，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，同時高血糖環(huán)境使神經(jīng)組織對缺血缺氧的敏感性增加。Tamura等［9］研究發(fā)現(xiàn)，血小板與動脈粥樣硬化的發(fā)展也有一定相關(guān)性。本研究中糖尿病組中聽力減退組的PLT 明顯高于聽力正常組，PT低于聽力正常組，且Logistic逐步回歸分析顯示，PT、PLT 分別是2 型糖尿病患者語頻和高頻聽力損失的相關(guān)因素，表明高凝血狀態(tài)促進(jìn)內(nèi)耳微血管病變導(dǎo)致聽力受損，與文獻(xiàn)報道一致。

2型糖尿病患者多有胰島素抵抗及高胰島素血癥。胰島素抵抗引起代謝紊亂，代謝產(chǎn)物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞向損傷的內(nèi)皮細(xì)胞積聚，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，影響血管功能，是多種血管疾病的獨立危險因素；高胰島素血癥可刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，增加內(nèi)皮下平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞攝取脂蛋白膽固醇，減少內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞中膽固醇的移除，以及增加胰島素樣生長因子釋放，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，并起到穩(wěn)定斑塊的作用［10］。因此，胰島素抵抗、高胰島素血癥、脂代謝異常是導(dǎo)致糖尿病患者動脈粥樣硬化的主要危險因素。Howard 等［11］對多種族人研究顯示，在白人、拉美人中胰島素抵抗與IMT 相關(guān)，而在黑人中不存在這種相關(guān)性。盧學(xué)勉等［12］也報道胰島素抵抗與IMT 密切相關(guān)。本研究中Logistic逐步回歸分析顯示，F(xiàn)IN 是2型糖尿病患者語頻聽力損失的危險因素，表明高胰島素水平可能通過促進(jìn)2型糖尿病患者動脈粥樣硬化，導(dǎo)致內(nèi)耳動脈的病變，從而導(dǎo)致聽力受損。

纖維蛋白原（FIB）是反映血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，參與凝血過程、炎癥、血小板活化和血栓形成等，高FIB水平不僅會增加血液黏度、促進(jìn)血小板聚集，導(dǎo)致和加重動脈粥樣硬化，而且可致粥樣斑塊巨噬細(xì)胞帽的滲透性改變和斑塊破潰，從而影響斑塊的穩(wěn)定性，并與患者的動脈粥樣硬化、心腦血管疾病等并發(fā)癥明顯相關(guān)。有研究顯示頸動脈IMT 與FIB有正相關(guān)性［13］，但本研究未發(fā)現(xiàn)其與聽力損失的相關(guān)性。可能是由于本研究樣本量及檢測方法的局限性所致，尚需對上述可能相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，動脈粥樣硬化的頸動脈IMT 增厚、CCA 內(nèi)徑增寬、斑塊形成及提示高凝血狀態(tài)的PT、PLT 等指標(biāo)異常均與糖尿病患者聽力損失有相關(guān)性；且FIN、頸動脈IMT、PLT 分別是2型糖尿病患者語頻和高頻聽力損失的危險因素；PT 是2 型糖尿病患者語頻聽力損失的保護因素。因此對2型糖尿病患者應(yīng)及時進(jìn)行聽力檢查，并給予降糖、降脂、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)及應(yīng)用胰島素增敏劑等綜合治療措施，以控制或延緩糖尿病導(dǎo)致聽力損失的進(jìn)程。

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11 Howard G，O′Leary DH，Zaccaro D，et al.Insulin sensitivity and atherosclerosis［J］.Circulation，1996，93：1 809.

12 盧學(xué)勉，吳錫新，葉成夫.2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜厚度及危險因素的研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，9：65.

13 王靜.2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜厚度及危險因素的研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28：37.