循證護(hù)理在預(yù)防心源性惡液質(zhì)綜合征患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥中的應(yīng)用

楊丹丹

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院CCU病房，遼寧沈陽(yáng) 110032

心臟惡液質(zhì)綜合征（syndrome of cardiac cachexia，SOCC）是由于慢性充血性心力衰竭所引起的高度營(yíng)養(yǎng)障礙綜合征，表現(xiàn)為顯著的營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、低體重、低蛋白、低血脂、低血紅蛋白、外周水腫等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為治療心源性惡液質(zhì)綜合征的獨(dú)立于其他措施的重要治療方法。我院采用循證護(hù)理的方法對(duì)心源性惡液質(zhì)綜合征患者進(jìn)行護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年1月～2012年1月170例心源性惡液質(zhì)綜合征行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組84例，其中，男43例，女41例，年齡40～78歲，平均（57.5±13.4）歲。觀(guān)察組86例，其中，男46例，女40例，年齡43～76歲，平均（58.3±13.6）歲。均符合Ansari的心源性惡液質(zhì)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者僅能進(jìn)食少量半流食或不能進(jìn)食，均采用經(jīng)鼻空腸置管[復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（紐迪希亞制藥有限公司）]。兩組患者在性別、年齡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。觀(guān)察組采用循證護(hù)理方法。選取科室內(nèi)年資高、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的3名護(hù)士組成循證護(hù)理小組，確定需要循證的關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)，尋找證據(jù)并評(píng)估證據(jù)的可靠性、合理性，制訂并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理方案計(jì)劃。具體循證護(hù)理方法如下：

1.2.1 胃潴留的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者有10%～20%出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐[1]，主要原因是由于SOCC患者胃腸道淤血、胃腸黏膜充血水腫、胃腸蠕動(dòng)減弱、營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快或?qū)θ樘遣荒褪?。循征護(hù)理措施：①可予以腹部按摩及熱敷，足三里穴位按摩，每次5～10 min，2次/d，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[2]；②每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)回抽胃液，當(dāng)胃內(nèi)殘留量＞100 mL，提示胃潴留，應(yīng)減慢輸注速度或延長(zhǎng)輸注間隔時(shí)間，當(dāng)胃內(nèi)殘留量＞150 mL，應(yīng)暫停輸入；③營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)溫度適宜，遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)通過(guò)重力輸注或輸液泵連續(xù)輸注；⑤長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者可注入多潘立酮等胃動(dòng)力藥；⑥對(duì)乳糖不耐受者應(yīng)改變膳食品種。

1.2.2 腹瀉的護(hù)理 腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者腹瀉發(fā)生率為3%～30%[3]。常見(jiàn)的原因有：①營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低；②低蛋白血癥或營(yíng)養(yǎng)不良，小腸吸收功能減弱；③營(yíng)養(yǎng)液配置不合理、輸注過(guò)程不當(dāng)或營(yíng)養(yǎng)液污染；④高滲性飲食的使用，導(dǎo)致滲透性腹瀉；⑤乳糖酶缺乏患者應(yīng)用含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；⑥腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏，脂肪吸收障礙。循征護(hù)理措施：①輸注前先將營(yíng)養(yǎng)液預(yù)加溫至＜38℃，輸注過(guò)程應(yīng)用加溫器，使?fàn)I養(yǎng)液溫度維持在37～40℃為宜[4]；②營(yíng)養(yǎng)液宜現(xiàn)用現(xiàn)配，保持糖和蛋白質(zhì)成分的合理比例，脂肪要少量；③嚴(yán)格無(wú)菌操作，瓶子開(kāi)啟后24 h內(nèi)使用完畢，輸注時(shí)間不應(yīng)超過(guò)8 h；每日更換輸注導(dǎo)管，選擇不含乳糖的制劑、低脂配方，如瑞素；④使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制速度，血清清蛋白＜30 g/L時(shí)，腸黏膜水腫、萎縮，易致腹瀉，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液稀釋并減慢輸注速度，同時(shí)靜脈補(bǔ)充血清清蛋白；對(duì)脂肪吸收不良患者可采用低脂肪要素膳。

1.2.3 誤吸的護(hù)理 誤吸為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，有報(bào)道鼻飼引起吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%[5]。主要原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快引起胃內(nèi)殘留，加重胃腸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致胃排空延遲，患者平臥位或咳嗽、吸痰等刺激引起腹內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致反流，引起誤吸。循征護(hù)理措施：①在輸注前后1 h保持床頭抬高30°～45°或取半臥位，減少對(duì)鼻咽腔的刺激活動(dòng)；②控制輸注速度，監(jiān)控胃內(nèi)殘留量，采用間歇式輸入方式或連續(xù)性輸注方式最佳；③避免夜間輸注，夜間持續(xù)輸注比一次性投給或間斷輸注更容易增加誤吸、反流的發(fā)生率；④對(duì)誤吸高危者宜采用空腸造口或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止輸注，吸盡氣管內(nèi)誤吸物及胃內(nèi)殘留物，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.4 脫管、堵管的護(hù)理 脫管多因營(yíng)養(yǎng)管固定不牢固、患者睡眠或翻身時(shí)不慎脫落，或由于患者意識(shí)不清或煩躁自行將營(yíng)養(yǎng)管拔出。堵管是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液粘稠或輸注的藥品未磨碎，輸注后管腔未沖洗引起。循征護(hù)理措施：①用綢質(zhì)的管道膠布將營(yíng)養(yǎng)管雙重固定于鼻翼及面頰部，定期檢查；②加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，患者翻身時(shí)應(yīng)用手固定營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)意識(shí)不清或煩躁患者可應(yīng)用約束帶，或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物；③配制的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)濃度適中，需要輸注的藥品應(yīng)碾成粉末并用水溶解；④每次灌注營(yíng)養(yǎng)液結(jié)束時(shí)必須用溫開(kāi)水或生理鹽水20～30 mL注入沖洗[6]。

1.2.5 高血糖的護(hù)理 高血糖是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起代謝性并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種[7]。主要是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快、患者對(duì)葡萄糖耐受力降低或胰島素分泌不足。循征護(hù)理措施：①控制好營(yíng)養(yǎng)液輸注速度；②行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖、尿糖及生命體征變化，根據(jù)血糖的變化隨時(shí)調(diào)整輸注的速度；③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胰島素控制高血糖的發(fā)生。1.2.6鼻飼綜合征的護(hù)理 鼻飼綜合征是由于營(yíng)養(yǎng)液蛋白質(zhì)含量過(guò)高而水分較少引起，表現(xiàn)為脫水、高鈉血癥、高氯血癥和氮質(zhì)血癥。循征護(hù)理措施：①調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)及水分的含量，可采用低蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液制劑，增加補(bǔ)液量；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及離子等生化指標(biāo)的改變；③調(diào)整低蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液至每日需要量的1/3，觀(guān)察病情，癥狀改善后逐日增加用量，3～4 d至正常日需要量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為30.95%，觀(guān)察組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，可以改善心臟惡液質(zhì)綜合征患者全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善臟器生理功能，提高免疫力，給心肌細(xì)胞提供了足夠的能量，對(duì)心衰起到緩解作用[8]。1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先提出循證醫(yī)學(xué)的概念，收集現(xiàn)有最佳最新的科學(xué)證據(jù)，利用它為個(gè)體對(duì)象提供個(gè)性化服務(wù)成為其核心思想。受循證醫(yī)學(xué)思想的啟發(fā)，近10年來(lái)循證護(hù)理的相關(guān)研究和實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展，并得到了快速的發(fā)展。循證護(hù)理又稱(chēng)做實(shí)證護(hù)理，作為循證醫(yī)學(xué)的分支，其要求以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究為依據(jù)，提出循證護(hù)理問(wèn)題，然后把通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索到的最佳文獻(xiàn)科研依據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力以及患者的愿望、實(shí)際需求和具體情況三者有機(jī)地結(jié)合在一起，進(jìn)行綜合考量，準(zhǔn)確、客觀(guān)地制訂并實(shí)施最佳護(hù)理方案，最終為患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)。因此，循證護(hù)理避免了傳統(tǒng)護(hù)理工作的盲目性與主觀(guān)性，使護(hù)理活動(dòng)有證可循，有據(jù)可依[9-11]。本文筆者通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，考慮患者的個(gè)體化情況，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理小組人員討論，提出關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題，制訂最佳的護(hù)理方案，解決護(hù)理問(wèn)題。本研究表明，通過(guò)循證護(hù)理，觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），充分的說(shuō)明循證護(hù)理能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，明顯提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用循證護(hù)理可有效預(yù)防心臟惡液質(zhì)綜合征患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中應(yīng)用。

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