頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與ABCD2評(píng)分相關(guān)性

高丹宇 劉 欣 李 旗 潘曉春 張 瑜 趙迎春▲

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201600；2.北京市中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100190

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦血管病的一種常見類型，是腦梗死的超級(jí)預(yù)警事件。采用評(píng)分法對(duì)TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于臨床醫(yī)生評(píng)估治療的緊迫性。2007年Johnston提出的ABCD2評(píng)分法，被認(rèn)為是目前預(yù)測(cè)腦梗死較為全面和科學(xué)的方法[1]。目前認(rèn)為大動(dòng)脈粥樣硬化性病變是TIA的主要原因之一，其形成及小斑塊脫落均被認(rèn)為是TIA發(fā)生、發(fā)展的重要因素。但目前用ABCD2評(píng)分法評(píng)價(jià)TIA和動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系研究較少。本研究通過對(duì)52例頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查，檢測(cè)其頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊情況，并對(duì)所有接受檢查的患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分，了解頸動(dòng)脈粥樣硬化與評(píng)分結(jié)果之間是否存在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2008年7月～2011年7月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院神經(jīng)內(nèi)科住院的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）提出TIA的標(biāo)準(zhǔn)：由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)神經(jīng)功能障礙[2]。所有病例病史資料齊全；住院時(shí)間均＞7 d；所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血液生化等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DWI顯示新發(fā)梗死病灶與本次發(fā)病有關(guān)。②CT或者M(jìn)RI證實(shí)為顱內(nèi)出血、感染、占位等。③伴隨自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染及嚴(yán)重心肝腎疾病。④既往存在心房顫動(dòng)病史。⑤臨床表現(xiàn)符合椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)所致的TIA。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且住院治療的短暫性腦缺血患者共52例。其中，男31例，女21例。年齡45～85歲，平均（65.37±8.74）歲。既往有高血壓病史42例，占80.7%，有糖尿病史33例，占63.5%。

1.2 分組

ABCD2總分為7分，具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，A：年齡≥60歲1分；B：TIA發(fā)作后首次收縮壓≥140mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg 1分；C：?jiǎn)蝹?cè)肢體無力2分，言語障礙但無一側(cè)肢體無力1分；D：TIA癥狀持續(xù)時(shí)間≥60 min 2分，10～59 min 1分，糖尿病1分。本研究據(jù)此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為低危組（0～3分）17例、中高危組（4～7分）35例。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

組別 例數(shù)三酰甘油 總膽固醇 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 纖維蛋白原（g/L）尿酸（μmol/L）低危組中高危組t值P值17 35 2.05±1.60 1.75±1.09 0.79＞0.05 4.23±1.15 4.61±1.05 1.19＞0.05 1.19±0.49 1.30±0.35 0.92＞0.05 2.23±0.67 2.68±0.75 2.09＜0.05 3.27±0.55 3.49±0.69 1.15＞0.05 313.11±89.10 362.01±92.98 1.80＞0.05

1.3 頸動(dòng)脈彩超檢查

所有入選患者均行頸動(dòng)脈彩超檢查，采用Envisor彩色多普勒超聲儀，高頻探頭頻率為7.5 MHz，檢查雙側(cè)頸部動(dòng)脈，檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）和斑塊情況。正常情況下IMT＜1.0 mm。將斑塊定義為從內(nèi)膜與管腔界面到中膜與外膜之間，IMT＞1.5 mm或大于周圍正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

按照ABCD2評(píng)分法測(cè)評(píng)，52例患者中低危組有17例，中高危組有35例。其中，中高危組中有高血壓患者29例，有糖尿病患者24例，低危組中高血壓患者13例，有糖尿病患者15例。兩組基線資料比較見表1。

2.2 低危組和中高危組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較

低危組頸動(dòng)脈中層厚度為（0.73±0.15）mm，中高危組頸動(dòng)脈中層厚度為（0.85±0.21）mm，中高危組的頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度大于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.104 9，P＜0.05）。

2.3 低危組和中高危組頸動(dòng)脈斑塊檢出率比較

低危組中，有6例檢測(cè)出頸動(dòng)脈斑塊，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為35.2%，中高危組中，有24例檢出有頸動(dòng)脈斑塊，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為68.6%，中高危組的頸動(dòng)脈斑塊檢出率高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢出頸動(dòng)脈斑塊比較[n（%）]

3 討論

TIA是缺血性卒中的重要信號(hào)。在新發(fā)的腦梗死患者中，約23%存在TIA病史[3]，未經(jīng)治療的TIA患者，約有1/3發(fā)展為腦梗死，1/3短期內(nèi)復(fù)發(fā)，其余1/3能夠長(zhǎng)期隨診中不再出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。TIA的發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為最有可能由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成微栓子，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血而發(fā)生神經(jīng)功能缺損，因栓子小且易裂解，故腦血流及神經(jīng)功能又重新恢復(fù)。盡管ABCD2評(píng)分從TIA的時(shí)間、癥狀等多方面概括了TIA的高危因素，但ABCD2評(píng)分未能直接闡述TIA和頸動(dòng)脈硬化、斑塊的關(guān)系，也就是對(duì)TIA的病因?qū)W方面的概括還有待研究。本組資料顯示，低危組和中高危組的三酰甘油、膽固醇、纖維蛋白原、尿酸這些傳統(tǒng)意義上與頸動(dòng)脈硬化及斑塊形成密切相關(guān)的因素，在ABCD2評(píng)分上反應(yīng)出來的差別不大，表明頸動(dòng)脈斑塊的形成、脫落可能還有其他的因素，這與郭濤等[4]的研究是相符合的。而低密度脂蛋白膽固醇在低危組和高危組之間有差別。有研究表明低密度脂蛋白膽固醇的作用在頸動(dòng)脈斑塊形成及脫落過程，除含量增高外，其化學(xué)修飾作用更為重要，氧化修飾后的氧化型低密度脂蛋白膽固醇可引起血管內(nèi)皮功能障礙，增加血管的收縮作用，是頸動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵步驟[5]。低密度脂蛋白膽固醇水平升高是否和TIA的發(fā)病密切相關(guān)，目前這方面的研究較少，且本研究病例數(shù)較少，需要更多的臨床病例來證實(shí)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度作為早期反映動(dòng)脈粥樣硬化的無創(chuàng)性指標(biāo)，與缺血性的腦梗死的關(guān)系甚為密切。有資料顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加是發(fā)生大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，并與腦梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，IMT的改變?cè)缬诎邏K，頸動(dòng)脈增厚部位出現(xiàn)斑塊危險(xiǎn)性增加。在本研究中顯示低危組和中高危組的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度有明顯差別，低危組和中高危組的斑塊檢出率也有明顯差別。這就表明ABCD2評(píng)分能夠較地好反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度。有人將頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行分類，一類為軟斑，認(rèn)為這類斑塊脂肪含量較高，大多有血栓、潰瘍、及斑塊內(nèi)出血。因斑塊較松散易于脫落，更容易發(fā)生TIA或缺血性卒中。另一類為硬斑，較軟斑穩(wěn)定。但也有作者認(rèn)為不能把斑塊簡(jiǎn)單的分為軟斑和硬斑。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，硬斑也有發(fā)生崩解、破裂的可能，導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生[7]。在本研究中，未對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，是因?yàn)榭紤]到軟斑和硬斑均對(duì)TIA的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有影響。且軟斑和硬斑的區(qū)分與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，硬化的斑塊出現(xiàn)說明頸動(dòng)脈硬化的時(shí)間較長(zhǎng)，硬化的斑塊鈣化、纖維化，超聲檢查更容易發(fā)現(xiàn)。

高血壓及糖尿病均是TIA的高危因素，TIA患者中高血壓病史占半數(shù)以上，其次是糖尿病。Ruland等[8]報(bào)道卒中復(fù)發(fā)影響因素依次為高血壓病、高脂血癥、糖尿病。高血壓和糖尿病是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素。高血壓并發(fā)粥樣硬化的發(fā)生率約為沒有高血壓患者的3倍。本研究中，有高血壓病史及糖尿病史者均超過半數(shù)，且集中在中高危組，這也符合ABCD2評(píng)分法對(duì)TIA危險(xiǎn)的評(píng)估要求。

ABCD2評(píng)分系統(tǒng)在一定程度上反映了頸動(dòng)脈粥樣硬化在TIA發(fā)病中的作用，但ABCD2只是一個(gè)簡(jiǎn)單的評(píng)估方法，就TIA的一個(gè)基本病因頸動(dòng)脈粥樣硬化來說，基本上反映了其致TIA的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于TIA患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分的同時(shí)，仍需進(jìn)行影像學(xué)和其他高危因素如LDL、CRP[9]等檢查。如有條件患者可行頸動(dòng)脈MRA、CTA等檢查可能會(huì)更有助于改善患者的診斷、治療和預(yù)后。

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