連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床對比研究

浦鵬飛 謝玉波

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021

在上肢手術(shù)中應用臂叢麻醉最為常見，臨床上對于臂叢麻醉的入路常用鎖骨上法、肌間溝法、腋路法和鎖骨下血管旁法等[1]。收集我院自2009年10月～2011年10月，采用動靜脈留置針經(jīng)肌間溝入路進行連續(xù)臂叢麻醉與常規(guī)臂叢麻醉行上肢手術(shù)患者進行對比研究，觀察連續(xù)臂叢麻醉術(shù)中及術(shù)后情況，均取得滿意的麻醉效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2009年10月～2011年10月，行上肢手術(shù)治療的患者110例，其中男64例，女46例；年齡在37～74歲，平均（50.3±10.7）歲，所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，將患者隨機分為對照組和治療組各55例，對照組采用常規(guī)臂叢麻醉，治療組采用22G動靜脈留置針進行連續(xù)臂叢麻醉。手術(shù)方式包括上肢前臂骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)56例、手部關(guān)節(jié)外傷縫合術(shù)24例、神經(jīng)和肌腱損傷4例、斷肢斷指再植手術(shù)18例和上肢血管吻合術(shù)8例?；颊吣挲g、性別及手術(shù)方式等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過并且患者知情同意。

1.2 麻醉方法

患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖及血氧飽和度（SpO2）等生理指標并確認無手術(shù)和麻醉禁忌癥。建立有效靜脈通道為術(shù)中及術(shù)后進行輸液、給藥、鎮(zhèn)痛做好準備。治療組：患者采取去枕平臥，頭偏向患肢對側(cè)，患肢保持內(nèi)收，確定前、中斜角肌間隙。麻醉穿刺點選在環(huán)狀軟骨邊緣與第六頸椎水平，常規(guī)消毒，將22G動靜脈留置針與穿刺點垂直進針，再向尾側(cè)順著肌間溝方向?qū)屿o脈留置針與皮膚保持45°夾角緩慢推進，當有異樣感或者出現(xiàn)鞘膜突破感時，緩慢退出針芯并固定外套管，連接延長管和注射器，回抽檢查無氣體、血液、腦脊液后注入局麻藥。局麻藥使用0.250%～0.375%布比卡因內(nèi)含1∶20萬單位的腎上腺素，首次最大劑量為30 mL，需二次給藥者，在首次給藥45～60 min后追加5～10 mL。每10～15分鐘用針刺法檢測麻醉所在的10個皮區(qū)運動神經(jīng)的阻滯效果。對照組：選取6號注射器針頭并連接于20 mL注射器上，按照治療組的方法進行穿刺并注局麻藥30 mL，注藥后拔出穿刺針并按壓穿刺點。根據(jù)手術(shù)時間長短可以追加局麻藥。觀察阻滯效果，尺神經(jīng)易發(fā)生神經(jīng)阻滯不全可給予芬太尼或哌替啶等加強麻醉效果，手術(shù)完畢后治療組保留動靜脈留置針并進行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCNA），對照組應用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.3 觀察指標與療效評定

觀察并記錄兩組患者感覺和運動神經(jīng)阻滯起效及完善時間、10個皮區(qū)運動和感覺神經(jīng)阻滯情況、不良反應、術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛情況等指標，同時詳細記錄首次給藥時間及劑量，追加局麻藥物時間、劑量及次數(shù)。麻醉效果分為優(yōu)、良、差[2]：優(yōu)為術(shù)中無疼痛；良為術(shù)中神經(jīng)阻滯不完全，需追加靜脈性麻醉藥加強麻醉效果；差為術(shù)中神經(jīng)阻滯不明顯，追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥后麻醉效果依舊不明顯或改變麻醉方法。對于兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法觀察兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，評判標準[3]：不安靜且煩躁者為1分；安靜且合作者為2分；嗜睡且服從命令者為3分；嗜睡且可喚醒者為4分；呼喚可醒但反應遲鈍者為5分；深睡狀態(tài)且呼喚不醒者為6分。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

對照組優(yōu)20例，良26例，差9例，優(yōu)良率為83.64%；治療組優(yōu)22例，良29例，差4例，優(yōu)良率為92.73%。治療組麻醉效果顯著優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)麻醉效果情況比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)中情況比較

對照組和治療組平均加藥量分別為（17.3±2.6）mL和（7.4±3.8）mL，治療組顯著少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組在感覺和運動阻滯起效及完善時間、10個皮區(qū)運動和感覺神經(jīng)阻滯及加藥次數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 兩組運動神經(jīng)阻滯完善時間、加藥次數(shù)及加藥量比較（±s）

表2 兩組運動神經(jīng)阻滯完善時間、加藥次數(shù)及加藥量比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 運動神經(jīng)阻滯完善時間（min）加藥次數(shù)（次）平均加藥量（mL）治療組對照組55 55 10.8±2.6 11.3±2.7 1.4±0.6 1.3±0.6 7.4±3.8*17.3±2.6

表3 兩組臂叢神經(jīng)各支麻醉阻滯情況對比[n（%），n=55]

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應統(tǒng)計

對照組和治療組Ramsay評分結(jié)果分別為（2.02±0.52）分和（2.83±0.63）分，治療組顯著優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。兩組均未發(fā)生血氣胸、膈神經(jīng)阻滯及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛Ramsay評分情況比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛Ramsay評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

Ramsay評分治療組對照組組別 例數(shù)55 55 2.83±0.63*2.02±0.52

3 討論

臂叢由T1神經(jīng)的大部分前支和C5～8神經(jīng)前支組成，其圍繞腋動脈構(gòu)成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后側(cè)束，分支主要支配上肢，部分胸和背部的淺層肌，主要分支包括肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)等。通過本次研究，上肢手術(shù)應用連續(xù)臂叢麻醉具有麻醉效果顯著，又可連續(xù)分次給藥而且麻醉藥用量少，還可作為PCNA等優(yōu)點[4]。

連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)與常規(guī)臂叢麻醉相比，可以避免單次大劑量高濃度給藥所導致的局麻藥毒副反應和脈壓變化過大等[5]。連續(xù)臂叢麻醉可根據(jù)阻滯效果分次加藥且麻醉效果穩(wěn)定[6]。在本次研究中應用連續(xù)臂叢麻醉的治療組麻醉效果評定優(yōu)22例，良29例，差4例，優(yōu)良率為92.73%。而且顯著優(yōu)于對照組且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

應用動靜脈留置針行連續(xù)臂叢麻醉的方法有很多，如肌間溝法、腋路法、鎖骨上血管周圍法。肌間溝處于臂叢神經(jīng)的較高位置和分支前，經(jīng)此入路行連續(xù)臂叢麻醉效果較明顯。肌間溝法有誤入椎動脈、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能，易導致霍納綜合癥、喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)阻滯，應預防和及時處理。行肌間溝法、鎖骨上、下法阻滯后患者會出現(xiàn)胸悶，有導致氣胸發(fā)生的可能[7]。阻滯前和阻滯后需進行兩肺聽診并進行對比，若患側(cè)呼吸音減弱明顯并伴呼吸困難，應X線檢查確診是否發(fā)生氣胸。氣胸肺壓縮小于20%可給氧，進一步觀察，待其恢復正常體征。若氣胸肺壓縮大于20%并有明顯癥狀者應做閉式引流術(shù)。術(shù)者應熟悉解剖結(jié)構(gòu)，麻醉時動靜脈滯留針進針法應熟練準確，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

動靜脈留置針較常規(guī)臂叢麻醉所用的穿刺針粗，所以進針時要緩慢，避免造成神經(jīng)損傷。在手術(shù)結(jié)束后將動靜脈留置針接鎮(zhèn)痛泵行PCNA，可阻滯交感神經(jīng)使患肢血管擴張，有效防止術(shù)后因疼痛誘發(fā)血管痙攣，防止血管危象發(fā)生，有利于再植肢（指）成活，提高手術(shù)成功率[9]。

使用動靜脈留置針行連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)安全方便，麻醉操作簡易。但動靜脈留置針在進入臂叢鞘時，因解剖位置的關(guān)系，操作不成熟或不當會產(chǎn)生并發(fā)癥，如局麻藥誤入血管、氣胸等，術(shù)后套管因操作不當易折導致局麻藥注入困難等，所以操作要準確熟練、術(shù)后護理要到位，自控鎮(zhèn)痛的患者慎用。本次研究兩組均未發(fā)生血氣胸、膈神經(jīng)阻滯及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，連續(xù)臂叢麻醉應用于上肢手術(shù)具有操作簡單、可控性強、安全性高、再次加藥量少、不良反應少及麻醉效果滿意等優(yōu)點，可滿足各類上肢手術(shù)需求，值得臨床推廣。

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