腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后雙極電凝止血、縫合法止血對(duì)卵巢功能的影響比較

熊愛(ài)群

廣東省龍川縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東龍川 517300

卵巢囊腫屬?gòu)V義上的卵巢腫瘤的一種，是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤，各種年齡均可患病，但以20～50歲的女性多見(jiàn)。以囊性居多，早期診斷困難，就診時(shí)70%已屬晚期。臨床上多表現(xiàn)有小腹疼痛不適、白帶異常、月經(jīng)失常，而且通常小腹內(nèi)有一個(gè)堅(jiān)實(shí)而無(wú)痛的腫塊。目前臨床手術(shù)切除是主要的治療方法，近年來(lái)腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術(shù)逐漸成熟，成為臨床常用術(shù)式[1]，但是腹腔鏡術(shù)中不同的止血方式對(duì)患者日后的妊娠影響不同。近年來(lái)有文獻(xiàn)顯示，腹腔鏡下卵巢剝離術(shù)采用鏡下雙極電凝術(shù)止血會(huì)造成卵巢的損傷[2]。本文筆者對(duì)120例行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回歸性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年12月～2010年6月收治的卵巢囊腫患者120例，年齡21～36歲，平均（28.2±4.1）歲。腫瘤直徑3～8 cm，平均（5.4±2.1）cm。卵巢良性畸胎瘤37例，卵巢單純性囊腫35例，卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫25例。全部患者腫瘤四項(xiàng)檢測(cè)及CA125正常，均未絕經(jīng)，且月經(jīng)規(guī)律，排除合并心血管疾病者，半年內(nèi)使用性激素藥物者，既往有卵巢手術(shù)史者。全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例，兩組均采用腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療，僅剝除術(shù)后止血方法不同，術(shù)前兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采用腹腔鏡手術(shù)治療，采用氣管插管全麻，在臍輪下緣切口1 cm，穿刺形成氣腹11～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），成功置入30°鏡體，于左、右下腹部避開(kāi)血管區(qū)域，在下腹兩側(cè)穿刺后分別置入1個(gè)5 mm和10 mm穿刺套管，插入手術(shù)器械操作。取頭低臀高位，全面探查盆腹腔情況，如有粘連可先用電凝或剪刀分離。充分探查盆腹腔情況、腫瘤形態(tài)及質(zhì)地，用單極電鉤在囊腫表面將包膜灼開(kāi)一小裂口，自囊壁與卵巢皮質(zhì)間隙逐步分離囊腫，用彎鉗擴(kuò)大裂口，采用銳性與鈍性相結(jié)合方法分離瘤體，瘤體剝除后用5-0可吸收腸線基底部間斷縫合止血成形，進(jìn)針、出針緊靠卵巢皮質(zhì)下，不穿透卵巢表層。如囊腫破裂，即吸凈囊液并反復(fù)沖冼，剝離囊腫壁。剝除物放自制乳膠袋取出?？p線結(jié)放在卵巢內(nèi)面，創(chuàng)面涂以透明質(zhì)酸鈉。觀察組：在卵巢囊腫剝離創(chuàng)面止血方式選用雙極電凝法，其他操作方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24 h最高體溫、住院時(shí)間。②卵巢功能：兩組術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)月經(jīng)周期的第2天清晨取空腹肘靜脈血3～5 mL，采用瑞士公司提供的化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀測(cè)定雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）評(píng)價(jià)。③月經(jīng)情況：周期延長(zhǎng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量減少。圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，潮熱、出汗、失眠、頭暈、情緒改變、尿頻、尿失禁等癥。④排卵情況：采用西門子彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道觀察患者術(shù)后3、6個(gè)月的竇狀卵泡數(shù)（AFC）。⑤妊娠情況：隨訪記錄患者術(shù)后妊娠次數(shù)及初次妊娠距手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后雌激素水平及AFC比較

兩組術(shù)后1個(gè)月的E2、LH、FSH水平、AFC無(wú)差異（P＞0.05）；但兩組術(shù)后3個(gè)月的E2、LH、FSH、AFC有差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后雌激素水平及竇狀卵泡數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后雌激素水平及竇狀卵泡數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前相比，﹟P＜0.05；與對(duì)照組相同時(shí)間相比，△P＜0.05

組別 時(shí)間 E2（mmol/L）LH（IU/L）FSH（IU/L） 竇狀卵泡數(shù)觀察組對(duì)照組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月132.41±25.82 89.82±21.23﹟102.42±22.52﹟△128.43±21.51 100.22±17.83﹟129.23±21.23 5.42±3.33 9.15±3.82﹟9.45±3.4﹟△5.38±3.25 7.91±3.54﹟7.53±3.12 6.32±3.14 13.73±3.05﹟9.24±2.31﹟△6.44±2.95 13.32±3.41﹟7.12±2.54 5.58±3.12 3.63±3.56﹟3.56±3.51﹟△6.06±3.33 5.01±3.45﹟5.34±3.64

2.2 兩組患者月經(jīng)及妊娠情況比較

兩組患者均隨訪6～18個(gè)月，觀察組出現(xiàn)月經(jīng)改變、圍絕經(jīng)期綜合征者22例，對(duì)照組出現(xiàn)4例，觀察組顯著多于對(duì)照組（P＜0.05）。且觀察組的妊娠時(shí)間及妊娠率情況顯著差于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者月經(jīng)及妊娠情況比較（n=60）

3 討論

卵巢囊腫在早期并無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，患者往往因其他疾病就醫(yī)在行婦科檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，以后隨著腫瘤的生長(zhǎng)，患者有所感覺(jué)。其癥狀與體征因腫瘤的性質(zhì)大小、發(fā)展有無(wú)繼發(fā)變性或并發(fā)癥而不同，多表現(xiàn)有小腹疼痛、小腹不適、白帶增多、白帶色黃、白帶異味、月經(jīng)失常，而且通常小腹內(nèi)有一個(gè)堅(jiān)實(shí)而無(wú)痛的腫塊，有時(shí)性交會(huì)發(fā)生疼痛。當(dāng)囊腫影響到激素分泌時(shí)，可能出現(xiàn)諸如陰道不規(guī)則出血或毛體增多等癥狀。如果囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，則有嚴(yán)重腹痛腹脹、呼吸困難、食欲降低、惡心及發(fā)熱等。較大的囊腫會(huì)對(duì)膀胱附近造成壓迫，引起尿頻和排尿困難。尤其當(dāng)這些癥狀比較嚴(yán)重、出血頻繁且同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，女性患卵巢囊腫的可能性更高，病變惡性卵巢癌的危害就更大，病理以囊性多見(jiàn)，惡性變的程度很高，早期診斷困難，目前臨床多采用卵巢囊腫切除術(shù)治療。

目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)因其微創(chuàng)美觀的優(yōu)點(diǎn)得到患者青睞而廣泛應(yīng)用。其次腹腔鏡下還可以觀察腹腔、盆腔病變，更清楚發(fā)現(xiàn)盆腔中小的病灶[3]。手術(shù)治療都會(huì)對(duì)卵巢功能有不同程度的影響，主要是由于手術(shù)損傷卵巢血管或產(chǎn)生炎癥等[4]，降低了卵巢儲(chǔ)備功能。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)可以最大限度地減少對(duì)卵巢的影響，可以有效減少手術(shù)損傷、卵巢動(dòng)靜脈扭轉(zhuǎn)[5]。

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)目前已被廣泛的應(yīng)用于婦科疾病的診斷與治療，該技術(shù)只需在肚臍下腹壁開(kāi)個(gè)微小切口，用二氧化碳造成氣腹，使腹壁與內(nèi)臟間出現(xiàn)空隙，再放入腹腔鏡的攝像頭，即可從監(jiān)視器下看到盆腔、腹腔里的情況，它適用于多種婦科疾病的檢查與治療，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥等，具有機(jī)體損傷小、出血少、恢復(fù)快，不影響人體正常生理，術(shù)后只需留院觀察1、2 d等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)由計(jì)算機(jī)全程監(jiān)控，通過(guò)B超的動(dòng)態(tài)觀察和引導(dǎo)，對(duì)子宮肌瘤、卵巢腫瘤等病變組織進(jìn)行精確定位，射頻探頭經(jīng)過(guò)陰道、宮頸等自然腔道，準(zhǔn)確介入肌瘤核心部位，在不損傷正常組織的情況下，通過(guò)射頻產(chǎn)生的生物高熱效應(yīng)，使病變組織在熱凝過(guò)程中脫水、凝固、變性和失活，最后被機(jī)體吸收或排出體外，恢復(fù)正常的子宮結(jié)構(gòu)和功能，從而使患者恢復(fù)健康。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)治療卵巢囊腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：①B超引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確安全性高、不開(kāi)刀、創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單，操作方便具有可重復(fù)性。②使用范圍廣，緩解癥狀明顯，效果良好，復(fù)發(fā)率低。③保留卵巢功能。④費(fèi)用低，可在門診治療不需住院。⑤特別適宜于已婚未生育者及術(shù)后復(fù)發(fā)者。

但是相關(guān)研究顯示，腹腔鏡手術(shù)中不同的止血方式對(duì)患者日后的妊娠影響不同[6-7]。電凝是利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，通過(guò)高頻超聲振動(dòng)使組織氫鍵斷裂，蛋白變性凝固，膠狀封閉血管[8]。但反復(fù)過(guò)度的電灼損傷殘留卵巢皮質(zhì)，破壞殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡及血供，影響術(shù)后卵巢功能[9-10]。本文觀察組患者采用電凝止血后，患者出現(xiàn)月經(jīng)異常和潮熱、多汗、煩躁、失眠等圍絕經(jīng)期癥狀，但兩組術(shù)后1個(gè)月的E2、LH、FSH的水平、竇狀卵泡數(shù)（AFC）無(wú)差異（P＞0.05），說(shuō)明兩種止血方法術(shù)后短期內(nèi)對(duì)卵巢的影響無(wú)明顯差別；但觀察組術(shù)后3個(gè)月的E2、LH、FSH、AFC與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪顯示其出現(xiàn)月經(jīng)改變、圍絕經(jīng)期綜合征者顯著多于對(duì)照組，妊娠時(shí)間及妊娠率顯著差于對(duì)照組。這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)采用鏡下縫合止血，減少了單凝雙凝電極向遠(yuǎn)處擴(kuò)散熱損傷的危險(xiǎn)，減少了組織損傷。

綜上所述，雙極電凝止血會(huì)降低卵巢的儲(chǔ)備功能，對(duì)卵巢造成一定的損傷，因此，筆者主張少用電凝止血，以免引起卵巢早衰。

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