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    醫(yī)師處方行為分析:基于計劃行為理論模型的構(gòu)建

    2012-12-23 06:10:58朱艷梅
    藥品評價 2012年17期
    關(guān)鍵詞:不合理處方醫(yī)師

    朱艷梅

    中國藥科大學(xué) 國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198

    醫(yī)師的處方行為是基于醫(yī)療工作的特點,在社會宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院的規(guī)章制度的約束下,醫(yī)師結(jié)合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗而表現(xiàn)出來的行為習(xí)慣。醫(yī)師的處方行為具有合理與不合理之分,不合理的處方行為包括:書寫不規(guī)范、用法、用量不當(dāng)、處方選擇不正確、不合理用藥等。其中,不合理用藥在不合理處方中極為常見,如配伍禁忌、重復(fù)用藥、抗菌藥濫用等,這是不合理處方行為中最為嚴(yán)重的現(xiàn)象,藥品的不合理使用勢必影響人的生命健康。如何規(guī)范處方行為、促進醫(yī)師處方中的合理用藥已成為一個亟待解決的重要問題。據(jù)此,筆者認(rèn)為影響醫(yī)師處方行為的因素,除了有政策、環(huán)境和經(jīng)濟條件等客觀因素,還應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師認(rèn)知水平、執(zhí)行態(tài)度、行為控制力等主觀因素。本文將基于計劃行為理論,深入分析這些因素對醫(yī)師處方行為的影響和制約,從而為改善抗菌藥濫用、改善醫(yī)師的處方行為提供理論依據(jù)。

    1 計劃行為理論

    計劃行為理論最早是由Ajzen 于1985年提出的,他在1991發(fā)表的《計劃行為理論》一文,標(biāo)志著計劃理論的成熟[1]。計劃行為理論(Theory of Planned Behavior,TPB)是從信息加工的角度、以期望價值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論。行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和實際行為是計劃行為理論的五要素。其中,行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量,態(tài)度越積極、重要他人或團體的支持力度越大、知覺行為控制越強,行為意向就越大,反之則越小。此外,這3個變量則主要受到個人以及社會文化等因素(如人格、智力、經(jīng)驗、年齡、性別、文化背景等)的影響,因此這3個變量雖然彼此獨立,卻基于同樣的信念基礎(chǔ)而互為關(guān)聯(lián)[2]。見圖1。

    圖 1 計劃行為理論示意圖Fig 1 The diagram of theory of planned behavior

    計劃行為理論對解釋和預(yù)測人的行為具有較好的應(yīng)用價值,適用于行為領(lǐng)域的研究,包括:飲食行為、藥物成癮行為、臨床醫(yī)療與篩選行為、運動行為、社會和學(xué)習(xí)行為等等。

    2 醫(yī)師處方行為的TPB模型分析

    根據(jù)TPB模型,本文將從行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三個方面對醫(yī)師處方行為進行分析。具體地說,醫(yī)師的行為態(tài)度主要受依賴藥物的信念強度和治療結(jié)果的預(yù)測能力兩個方面的影響;醫(yī)師的主觀規(guī)范則主要受其他醫(yī)師、國內(nèi)外專家、患者的影響以及醫(yī)師順從動機的影響;知覺行為控制則主要受政府政策、醫(yī)院管理以及醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度三個方面的影響。這些因素最終通過影響醫(yī)師的行為意向,從而影響醫(yī)師的處方行為。綜上,本文構(gòu)建了基于計劃行為理論的醫(yī)師處方行為模型,模型主要用于解釋行為態(tài)度、主觀規(guī)范和控制信念對醫(yī)師處方行為的獨立影響作用,因而不對三者之間的關(guān)聯(lián)作用展開討論。筆者認(rèn)為這三個因素在理論上是獨立的概念,彼此的關(guān)聯(lián)作用最終可以通過綜合作用于行為意向而體現(xiàn)出來,因此,無須在模型中描述。見圖2。

    圖 2 醫(yī)師處方行為的TPB模型Fig 2 The model of TPB in prescribing behavior of doctors

    2.1 醫(yī)師處方行為中的行為態(tài)度

    行為態(tài)度是個體對執(zhí)行某種特定行為喜愛或不喜愛程度的評估。依據(jù)Fishbein 和Ajzen[3]的態(tài)度期望價值理論,個體擁有大量有關(guān)行為可能結(jié)果的信念,即行為信念。行為信念由行為信念強度和行為結(jié)果評估兩部分組成,后者分為工具性評價和情感性評價[2]。信念強度和行為結(jié)果評估共同決定行為態(tài)度,換言之,當(dāng)醫(yī)師認(rèn)為開具某一張?zhí)幏娇赡軒砟撤N程度上的治療效果,而且該結(jié)果是好的、愉快的,則他對開具這張?zhí)幏降男袨閼B(tài)度是正向的,進而產(chǎn)生執(zhí)行該行為的意向。

    2.1.1 依賴藥物的信念強度 現(xiàn)如今,藥物對治療疾病所起的作用越來越大,藥物不僅能夠作為獨立的治療手段診治疾病,還是醫(yī)療過程中必不可少的輔助手段。而醫(yī)療服務(wù)具有不確定性,存在風(fēng)險,因此為避免風(fēng)險醫(yī)師可能會過度依賴藥物治療[4]。所以,當(dāng)醫(yī)師依賴藥物的信念強度足夠高時,醫(yī)師可能會傾向于選擇治療效果更強、見效更快的藥物,在抗菌藥的使用上則可能會傾向于重復(fù)用藥、頻繁給藥等,從而引起不合理用藥的現(xiàn)象;相反地,如果醫(yī)師依賴藥物的信念強度較低時,醫(yī)師可能傾向于選擇療效一般的藥物,降低用藥量,減少抗菌藥的使用,從而在保證治愈的情況下兼顧合理用藥。

    2.1.2 醫(yī)師預(yù)測治療結(jié)果的能力 醫(yī)師根據(jù)以往的診療經(jīng)驗?zāi)軌驅(qū)μ幏降闹委熜ЧM行預(yù)測,這里的治療結(jié)果不僅指患者遵循醫(yī)師使用處方后能否治愈、治愈的程度,還包括處方中不合理的地方帶來的后果,比如配伍禁忌可能加重病情,抗菌藥濫用可能引起細(xì)菌耐藥性等。如果醫(yī)師的經(jīng)驗豐富,具有較強的預(yù)測能力時,醫(yī)師就能夠清楚地認(rèn)識到處方不合理的地方,在開具處方時就能有意識地避免這些不合理的地方;相反地,如果醫(yī)師預(yù)測能力較弱時(可能是醫(yī)師的經(jīng)驗不夠豐富,也可能是醫(yī)師故意視而不見),醫(yī)師可能只顧及到治愈患者而忽略了合理用藥,一定程度上促使了過量用藥、濫用抗菌藥的處方行為的產(chǎn)生。

    2.2 醫(yī)師處方行為中的主觀規(guī)范

    主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力,它反映的是重要他人或團體對個體行為決策的影響[2]。在醫(yī)師的處方行為中,能夠影響醫(yī)師行為決策的重要他人和團體,主要是指其他同行醫(yī)師、專家和患者,因為這些人是醫(yī)師最常接觸的人。對醫(yī)師來說,同行和專家是他們學(xué)習(xí)的對象,而患者的意見也是他們開具處方時需要參考的。此外,醫(yī)師順從這些人的動機亦是影響醫(yī)師處方行為的重要因素。

    2.2.1 其他醫(yī)師、專家和患者對醫(yī)師處方行為的影響 對于醫(yī)師(尤其是年輕醫(yī)師)而言,其他醫(yī)師的處方行為是他們學(xué)習(xí)和效仿的對象,而專家提出的新藥、新療法或?qū)εf療法的改善等建議則是醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)和鉆研的內(nèi)容。總之,如果同行開具的處方合理,專家經(jīng)常提出有利于合理用藥的建議,那么醫(yī)師就會逐步增強規(guī)范處方行為的行為意向,從而有利于改善不合理的處方行為。此外,有些患者根據(jù)以往的就醫(yī)和服藥經(jīng)驗,會向醫(yī)師提出自己的用藥選擇,如果患者的選擇不符合合理用藥的原則,那么患者就可能誘導(dǎo)醫(yī)師產(chǎn)生不合理的處方行為。

    2.2.2 醫(yī)師的順從動機 在醫(yī)師的處方行為中,醫(yī)師的順從動機主要是指醫(yī)師順從同行、專家以及患者期望合理處方行為的意向程度。如果醫(yī)師非常愿意順從同行、專家和患者提出關(guān)于規(guī)范處方行為的建議,醫(yī)師就會產(chǎn)生強烈的規(guī)范處方行為的行為意向,進而形成合理的處方行為;相反地,如果醫(yī)師對規(guī)范處方行為的順從動機較弱,那么醫(yī)師開具合理處方的行為意見就較弱,從而不利于產(chǎn)生合理的處方行為。

    2.3 醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制

    知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度,它反映的是個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[2]。在醫(yī)師的處方行為中,醫(yī)師產(chǎn)生規(guī)范處方的難易程度主要受政府政策是否規(guī)定、醫(yī)院管理是否嚴(yán)格和醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度三個方面的影響。醫(yī)師對規(guī)范處方的控制力往往受限于客觀條件,因此對醫(yī)師控制力的評估,能夠直接預(yù)測行為發(fā)生的可能性(TPB模型中的虛線所示)。

    2.3.1 政府政策的影響 我國的國家藥物政策明確提出了醫(yī)護人員與公眾共同改善處方,促進合理用藥的目標(biāo)。其中,《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》的制定和實施,是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥行為,促進臨床藥物使用安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟,保障合理用藥的重要手段。為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為,2004年我國衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。此外,WHO頒布的《良好處方指南》對規(guī)范醫(yī)師處方行為亦具有一定的指導(dǎo)作用。通常來說,政策的影響力是潛移默化的,不會直接干預(yù)醫(yī)師的處方行為,而是通過經(jīng)濟、法律等其他手段影響醫(yī)院,從而規(guī)范醫(yī)師的處方行為。目前,我國出臺的醫(yī)藥政策中,就規(guī)范醫(yī)師處方行為的宣傳還做得不夠,已有政策措施的落實還不夠徹底,一定程度上姑息了醫(yī)師不合理的處方行為。

    2.3.2 醫(yī)院管理的影響 醫(yī)院具有直接干預(yù)醫(yī)師用藥的管理職能,對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有重要作用。目前,我國有些醫(yī)院引進了合理用藥監(jiān)測管理軟件,對門診醫(yī)師處方和住院醫(yī)囑實行即時監(jiān)控,這對于支持醫(yī)院的管理工作具有一定的幫助作用,一定程度上規(guī)范了醫(yī)師的處方行為[5]。然而,由于我國國民醫(yī)療保險等機制還不健全,政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入有所失當(dāng),使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)院收入的主要途徑。此外,由于信息不對稱,醫(yī)院出于經(jīng)濟動機可能會誘導(dǎo)醫(yī)師開具大處方、選擇昂貴的藥品等[6]。當(dāng)藥品費用成為醫(yī)院生存和盈利的主要依靠時,醫(yī)院對醫(yī)師開具處方的監(jiān)管勢必會有所放松,甚至于鼓勵醫(yī)師使用貴藥、新藥、特效藥或過量用藥。所以,當(dāng)醫(yī)院對醫(yī)師的處方行為缺乏強有力的行政干預(yù)時,醫(yī)師不合理用藥的行為意向就越發(fā)突顯,最終產(chǎn)生不合理的處方行為。

    2.3.3 醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度 由于不合理處方中最普遍且最嚴(yán)重的行為就是不合理用藥,所以促進合理用藥是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內(nèi)容。醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知主要來自兩條渠道,一者來自醫(yī)師自身的專業(yè)知識和專業(yè)素養(yǎng),這是保證醫(yī)師開具處方時避免出現(xiàn)配伍禁忌、特殊人群用藥針對性不強以及給藥途徑不適合等不合理行為的基礎(chǔ)條件;二者,隨著診療經(jīng)驗的累積以及接受政府、醫(yī)院等機構(gòu)的再教育,醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)將逐步提高。已有研究表明,醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度與其產(chǎn)生合理用藥的意識之間存在顯著正相關(guān)性[7]。因此,當(dāng)?shù)谝粭l渠道受限的情況下,政府和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強對合理用藥知識的宣傳,進而增強醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度。

    3 結(jié)論與建議

    基于計劃行為理論,本文構(gòu)建了醫(yī)師處方行為的TPB模型,從而解釋了醫(yī)師開具不合理處方的主客觀原因。具體來說,醫(yī)師之所以能夠產(chǎn)生合理的處方行為,原因是基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制共同構(gòu)成的認(rèn)知和情感基礎(chǔ)上,醫(yī)師產(chǎn)生了強烈的規(guī)范處方的行為意向,進而產(chǎn)生合理的處方行為;相反地,如果醫(yī)師產(chǎn)生了不規(guī)范處方的行為意向,那么其處方行為很有可能是不合理的。據(jù)此,本文認(rèn)為可以應(yīng)用計劃行為理論,對醫(yī)師處方行為進行干預(yù),從而改善不合理用藥的現(xiàn)象。

    3.1 加強立法,完善法規(guī)建設(shè) 多年來,我國越來越強調(diào)規(guī)范醫(yī)師的處方行為,以促進合理用藥。1999年6月,國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》,2010年3月衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》。這些規(guī)章的制定將醫(yī)師處方行為納入了法律體系,加強了對醫(yī)師處方行為中不合理用藥的監(jiān)管力度。然而,部門規(guī)章的法律效力較低,且對不合理的處方行為沒有設(shè)定相應(yīng)的懲罰措施,不利于監(jiān)管工作的深入展開。因此,為了保障人民的用藥安全,規(guī)范醫(yī)師的處方行為,國家立法機關(guān)應(yīng)加快我國藥物政策的立法進程,填補法規(guī)空白,確立醫(yī)師處方行為監(jiān)管的法律地位。

    3.2 深化醫(yī)療改革,逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)” 19世紀(jì)50年代,由于政府財力不足,為維持醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展,采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策,該政策對保障公立醫(yī)院的運營起到了積極作用。然而,隨著醫(yī)療費用的大幅增長,人們“看病貴、看病難”的現(xiàn)象越發(fā)突顯,“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為2009年新醫(yī)改的改制焦點。2011年10月,北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革,試點進行醫(yī)院藥房“托管”的舉措,以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2012年1月,衛(wèi)生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,理順補償機制?!耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的取消將是一個較為漫長和艱難的過程,改制的結(jié)果將直接影響醫(yī)師的處方行為。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好改制的準(zhǔn)備,加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)督和管理。

    3.3 對醫(yī)師進行合理用藥的再教育 改善醫(yī)師處方中的不合理用藥現(xiàn)象是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內(nèi)容,而加深醫(yī)師對合理用藥的認(rèn)知程度,是促進合理用藥的有效途徑。醫(yī)療機構(gòu)可定期對醫(yī)師進行再教育,包括邀請藥學(xué)專家進行知識講座,發(fā)放合理用藥的知識手冊,定期開展合理用藥的培訓(xùn)和考核等。再教育的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含抗菌藥的合理使用、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)、藥物臨床使用指南等。同時,通過再教育活動,能夠不斷更新和增加醫(yī)師的知識和診療水平,提高醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)[8]。

    3.4 設(shè)立獎懲機制,對醫(yī)師處方評估 根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定以及WHO對合格處方的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),設(shè)立醫(yī)師處方的評估標(biāo)準(zhǔn),并設(shè)立獎懲機制。定期收集和抽查醫(yī)師的處方,按照醫(yī)院設(shè)定的評估標(biāo)準(zhǔn)對這些處方進行評價,分析處方中不合理之處,并加以統(tǒng)計和整理,以備培訓(xùn)使用。此外,還應(yīng)當(dāng)考核醫(yī)師規(guī)范處方行為的執(zhí)行效果,對于執(zhí)行效果良好的,給予表揚或獎勵,而執(zhí)行效果較差的,則給予批評或處罰。獎懲的額度應(yīng)當(dāng)足夠高,以達到刺激醫(yī)師規(guī)范處方、提高自身專業(yè)水平以及職業(yè)道德素養(yǎng)的作用。

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