基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的問題探討

魏亞超，張洪峰，王樂，陳晨，李倩，李慧，張忠

河北省邯鄲市中心醫(yī)院藥劑科，河北 邯鄲 056001

1 引言

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于社會(huì)醫(yī)療保健工作的最前沿，在方便廣大人民群眾就醫(yī)用藥方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。國家基本藥物制度自2009年8月正式啟動(dòng)以來，衛(wèi)生部先后印發(fā)了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄(2009年版)》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關(guān)文件，相關(guān)部門出臺(tái)了國家基本藥物定價(jià)、報(bào)銷、采購、質(zhì)量監(jiān)管以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償、化解債務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等配套文件，國家基本藥物制度相關(guān)政策逐步充實(shí)完善，有力地推進(jìn)了國家基本藥物制度的頂層設(shè)計(jì)和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步實(shí)施。建立國家基本藥物制度事關(guān)醫(yī)改全局，關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，涉及到深刻的利益格局調(diào)整，是整個(gè)醫(yī)改中的難點(diǎn)和重點(diǎn)之一。同時(shí)也與廣大人民群眾的切身利益息息相關(guān)。截止到目前位置，全國31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均實(shí)現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷售，國家基本藥物制度初步建立。但現(xiàn)在我國基本藥物制度仍處于初級(jí)階段，在實(shí)施過程中也暴露出了各種問題，本文將就此進(jìn)行探討，希望為我國基本藥物制度的全面實(shí)施和完善提供依據(jù)。

2 基本藥物及基本藥物制度

基本藥物的概念最早是由世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀(jì)70年代提出，起初的概念是指能滿足大部分人口衛(wèi)生保健需要的藥物[1]。而隨著時(shí)代的發(fā)展世界衛(wèi)生組織對(duì)基本藥物也有了新的定義：基本藥物是那些滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相干性、有效性與安全的保證、相對(duì)優(yōu)越的成本-效益性。在一個(gè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，基本藥物在任何時(shí)候都應(yīng)有足夠數(shù)量的可獲得性，其質(zhì)量是有保障，其信息是充分的，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受的我國在《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》將基本藥物定義為：適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。

國家基本藥物制度是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。在我國，國家基本藥物制度的實(shí)施是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。建立國家基本藥物制度，有利于改進(jìn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。

3 基本藥物制度實(shí)施過程中暴露的問題

3.1 基本藥物目錄不能完全滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生的需求 2009年8月18日衛(wèi)生部頒布了《國家基本藥物目錄(2009年版)》，共有307種藥物進(jìn)入了第一版的國家基藥，其中西藥部分有24大類計(jì)205種，中成藥部分有6大類102種。但是，就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的意見來看該目錄涵蓋范圍很窄，根本無法滿足基層醫(yī)療的需求。一來各個(gè)地區(qū)疾病譜不同，所用藥物也就不同，不可一概而論；二來對(duì)一些疾病如糖尿病和高血壓等慢性病，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的身體狀況和病情發(fā)展的程度為其配藥，患同種病的人，使用的藥品可能大不一樣，而且每個(gè)患者都會(huì)相對(duì)固定地使用一種或幾種藥品，一般不隨意更換。一來療效好，用著習(xí)慣；二是經(jīng)常用的藥，能更好地掌握劑量。基本藥物目錄內(nèi)限定使用的9種抗高血壓藥、胰島素和3種口服降血糖藥難以滿足患者的需求[2]。

由于存在上述問題，因此各省區(qū)在國家有關(guān)部委的首肯和同意下，推出了“省級(jí)基藥增補(bǔ)目錄”。基藥的增補(bǔ)本身并無不妥，但不妥的是，在增補(bǔ)過程中的對(duì)基藥政策的異化與初衷的背離。第一，由于國家基本藥物制度實(shí)施意見中并未嚴(yán)格規(guī)定增補(bǔ)比例，因此有的地區(qū)增補(bǔ)的數(shù)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國家基本藥物，像最高的西藏增補(bǔ)比例達(dá)到國家基本藥物目錄的148%，上海也達(dá)到了124%[3]；第二，增補(bǔ)有可能為高價(jià)藥放行，增加高價(jià)藥的比例，這就違背了基本藥物制度的初中；第三，各地在增補(bǔ)過程中會(huì)傾向于保護(hù)本地的品種，造成嚴(yán)重的地方保護(hù)主義。因此國家應(yīng)對(duì)各省增補(bǔ)進(jìn)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一引導(dǎo)。另外，與其讓各個(gè)省市進(jìn)行增補(bǔ)，國家倒不如對(duì)國家基本藥物目錄進(jìn)行統(tǒng)一增補(bǔ)。

3.2 實(shí)施零差率銷售出現(xiàn)的收入差財(cái)政不能充分補(bǔ)償 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品實(shí)施零差率銷售后采購價(jià)格整體降低的基礎(chǔ)上，還取消了15%的藥品批零差價(jià)，做到了最大限度的讓利于民。但隨著零差率的推行，其存在的問題也越來越明顯。

研究表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要靠藥品收入，大多數(shù)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入占總收入的40%以上，有的甚至已經(jīng)達(dá)到了60～70%[4-8]。因此實(shí)行藥品零差率銷售，相當(dāng)于拿掉了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的主要部分，如果補(bǔ)償不到位，將會(huì)造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常運(yùn)行。雖然現(xiàn)在國家加緊了相關(guān)配套政策的出臺(tái)，如：財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的完善、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償、增收“藥事服務(wù)費(fèi)”與醫(yī)保報(bào)銷政策銜接等。然而，各個(gè)方法實(shí)施起來都有很大的難度。

第一，靠財(cái)政補(bǔ)助，地方財(cái)政壓力大。經(jīng)費(fèi)缺口若全部由省、縣兩級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)償，盡管是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份也負(fù)擔(dān)不起，更別說是比較偏遠(yuǎn)、落后的地區(qū)。

第二，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸入絕大部分靠的是藥品收入，醫(yī)療服務(wù)收入的比重基本上在30%以下。因此即使所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格翻番，增加收入亦不足以彌補(bǔ)藥品利潤下降后形成的經(jīng)費(fèi)缺口的一半，況且，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格陡然翻番也根本行不通。

第三，開設(shè)“藥事服務(wù)費(fèi)”就更加不可行。一旦國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始“藥事服務(wù)費(fèi)”，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)為彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)缺口，可能會(huì)通過分解處方以提高藥事服務(wù)費(fèi)，老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)就不可能真正降低下來，那將使基本藥物制度形同虛設(shè)。

第四，與醫(yī)保政策銜接，動(dòng)用醫(yī)保資金更是受到了多方面的反對(duì)。醫(yī)?；鸬墓芾碛袊?yán)格規(guī)定，需按照人頭和醫(yī)療服務(wù)量來進(jìn)行支付，不能直接轉(zhuǎn)移補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家相關(guān)部門也對(duì)這做出了明確指示：2010年7月7日，人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的2010年度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的通知》，《通知》要求醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，切實(shí)用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。各地要通過購買服務(wù)的方式大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，促進(jìn)基本藥物制度的建立和實(shí)施，但不得改變醫(yī)保基金的性質(zhì)和用途，不得用醫(yī)?；鹬苯友a(bǔ)助或變相補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率后減少的收入。

因此，就要求國家相關(guān)部門制定出切實(shí)可行的補(bǔ)償機(jī)制[9]，只有補(bǔ)償及時(shí)到位零差率銷售才能全面、徹底的實(shí)行。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不能滿足基本藥物制度的需求 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展臨床藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用越來越大，而在基本藥物制度實(shí)施過程中，臨床藥師在處方審核、安全合理用藥等各個(gè)方面同樣起著至關(guān)重要的作用。臨床藥師對(duì)基本藥物制度實(shí)施的重要性體現(xiàn)在一下幾個(gè)方面：

第一，指導(dǎo)用藥?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要針對(duì)的是基層的群眾，相對(duì)來說基層群眾對(duì)藥物合理應(yīng)用認(rèn)識(shí)較少，且許多患者是在家中服藥或輸液，缺乏相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)，由此導(dǎo)致很多不良反應(yīng)的發(fā)生。這就要求臨床藥師在患者獲取基本藥物時(shí)充分告知他們藥物的服用時(shí)間、禁忌、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)以及發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的處理措施等，確保患者安全有效地使用藥品。

第二，提供用藥咨詢。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行“零差率”銷售以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能由收取藥品差價(jià)向收取藥事服務(wù)費(fèi)轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作而言，不僅是收費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變，更標(biāo)志這醫(yī)院藥學(xué)工作方式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型。臨床藥師應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，更加詳細(xì)的了解患者病情，解答患者相關(guān)問題。并結(jié)合自己所具備的藥動(dòng)學(xué)、藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物流行病學(xué)以及基本藥物等各方面知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為患者提供藥物信息。

第三，收集藥物信息，為臨床用藥提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。臨床藥師還要對(duì)患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，通過跟蹤調(diào)查及時(shí)收集藥物安全性和療效信息， 并對(duì)其進(jìn)行匯總分析，從中得出藥物相關(guān)信息。通過將這些藥物信息反饋給臨床，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥，為患者提供最好的藥學(xué)服務(wù)。

從上可知臨床藥師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要性，然而我國的臨床藥師行業(yè)尚處于發(fā)展階段，二級(jí)以上醫(yī)院也是剛剛開始配置臨床藥師?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)多沒有專業(yè)的臨床藥師，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無法向患者提供藥物相關(guān)信息、藥學(xué)服務(wù)等，基本藥物制度在實(shí)施過程中也就相應(yīng)遇到了很多的阻力。因此應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師的隊(duì)伍建設(shè)，提高臨床藥師業(yè)務(wù)水平，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)配備有合格的臨床藥師。對(duì)此，龐浩龍[10]等提出通過深化執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)作用、完善臨床藥學(xué)相關(guān)立法、采取有效的臨床藥師薪酬激勵(lì)機(jī)制等方面來打造優(yōu)秀的藥事服務(wù)團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)臨床藥學(xué)發(fā)展，充分體現(xiàn)臨床藥師的自身價(jià)值，提高臨床藥師的成就感和工作積極性。

3.4 基本藥物不能及時(shí)、全部配送 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物是制度實(shí)施的關(guān)鍵，而配送企業(yè)能夠及時(shí)、全部的給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送所采購的基本藥物是使用的前提。而許多地方出現(xiàn)了配送企業(yè)不能按時(shí)全部給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送采購的基本藥物，而國家又規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須也只能使用基本藥物，這就造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)斷藥現(xiàn)象。這在我們調(diào)查研究中屢見不鮮，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)因?yàn)樗幬锱渌筒患皶r(shí)問題而導(dǎo)致不能正常開展工作。造成配送企業(yè)配送不及時(shí)的問題有配送企業(yè)自身的問題也有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題。

首先，一些配送企業(yè)急于取得基本藥物集中配送權(quán)，但由于進(jìn)入時(shí)間短、情況生疏，配送品種有的也很少，還不成規(guī)模；加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多是在比較偏遠(yuǎn)、落后卻交通不便利的地區(qū)，因此配送企業(yè)在短期內(nèi)難以取得預(yù)期的經(jīng)濟(jì)效益。

另外，配送企業(yè)在配送過程中還存在基層醫(yī)療單位回款是否及時(shí)的問題。雖然各個(gè)省份要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在及時(shí)回款給藥物配送企業(yè)，但由于實(shí)施“零差率”銷售以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入大幅縮減，各種補(bǔ)償資金又不能及時(shí)到位所以好多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做不到及時(shí)回款。這就可能導(dǎo)致配送企業(yè)對(duì)地域遠(yuǎn)，回款不及時(shí)、品種少、利潤小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿提供服務(wù)，而主推配送方便、結(jié)款快捷，品種多、規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋來看，各個(gè)省份均有配送企業(yè)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)供藥不及時(shí)、不齊全的現(xiàn)象。

因此，為了保證基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中能夠順利實(shí)施，我們必須采取相應(yīng)的對(duì)策來解決基本藥物配送不及時(shí)、不齊全的現(xiàn)象。席曉宇、朱價(jià)等[11，12]通過對(duì)現(xiàn)代物流配送體系的分析指出：建議國家有關(guān)部門充分利用有利的物流資源，減少不必要的供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)和藥品附加費(fèi)用；并引進(jìn)先進(jìn)的管理技術(shù)理念使物流管理電子化、信息化，配送商回款法制化、程序化；與此同時(shí)，政府還應(yīng)建立和調(diào)整有關(guān)政策法律，并加強(qiáng)相關(guān)部門監(jiān)督評(píng)估的能力，使基本藥物制度的配送環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)穩(wěn)定地發(fā)展。

4 意見及建議

總之，實(shí)施國家基本藥物制度是一項(xiàng)利國利民的大事，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府各有關(guān)部門、醫(yī)藥企業(yè)與商業(yè)、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及社會(huì)公眾和病患的密切配合和廣泛支持。國家相關(guān)部門在制定基本藥物目錄時(shí)必須要堅(jiān)持以人為本，立足本國國情；堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，切不可閉門造車；多聽取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見，多吸取國外成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。另外，該制度的實(shí)施還必須是在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的前提下充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，完善相關(guān)配套設(shè)施，以及有效的補(bǔ)償機(jī)制。充分做好基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)方面，只有這樣我國的基本藥物制度才能順利、徹底的實(shí)施。

[1] 于嘉.國家基本藥物制度與合理用藥—衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)主任委員張淑芳專訪[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2010, (1):20.

[2] 肖玉琴. 關(guān)于基本藥物目錄實(shí)施后的問題和思考[J].海峽藥學(xué),2011, 23(9): 230-232.

[3] 謝敬敏,張方.關(guān)于國家基本藥物目錄與“醫(yī)?！蹦夸洝ⅰ靶罗r(nóng)合”報(bào)銷目錄銜接的思考[J].中國藥房,2011,22(16):1443-1445.

[4] 高建民,王明奇,嵇麗紅.藥品零差率政策背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品利潤率及利潤分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(9):19-21.

[5] 汪雪蓮,鄭振佺,瞿書銘,等.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)零差率基本藥物政策的短期效果評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(4A):1080-1084.

[6] 陳國儒,李江峰,王實(shí)誠.基本藥物制度實(shí)施在使用環(huán)節(jié)面臨的主要挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(11):69-70.

[7] 申蕾,馮國忠.對(duì)于社區(qū)藥品零差率銷售的思考[J].人力資源,2010,6:134.

[8] 莫秀清,何麗春.對(duì)基本藥物制度實(shí)施中存在問題的思考與建議[J].中國藥房,2010,21(20):1845-1847.

[9] 田磊.關(guān)于基本藥物制度下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)想[J].藥品評(píng)價(jià),2011,8(6): 7-10,23.

[10] 龐浩龍,尚書蘭.淺析臨床藥師對(duì)基本藥物制度實(shí)施的影響[J].藥品評(píng)價(jià),2011,8(10):15-18.

[11] 朱價(jià),席曉宇,褚淑貞.我國基本藥物物流配送體系現(xiàn)狀對(duì)基本藥物可及性的影響探討[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2012,9(1):45-48.

[12] 席曉宇,朱價(jià),褚淑貞.現(xiàn)代物流配送體系對(duì)基本藥物可及性作用的國際經(jīng)驗(yàn)研究[J].藥品評(píng)價(jià),2011,8(10):19-22.