序貫性機械通氣策略治療外科急性呼吸衰竭的效果

黃維雄，錢巧慧，樊海蓉，姜 維，羅璧君，張翔宇

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院急診危重病科，上海 200072)

外科疾患中嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、大面積燒傷及急性重癥胰腺炎等，常并發(fā)肺實質細胞損傷導致以進行性低氧血癥、呼吸困難為特征的急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)。機械通氣對于ARF療效確切，但對于清醒患者往往難以接受，且人工氣道的存在，可能導致呼吸機相關性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)的反復發(fā)生，增加患者病死率。目前，經(jīng)鼻面罩雙水平呼吸機正壓無創(chuàng)通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)在臨床上得到了廣泛的推廣和應用。結合兩者的優(yōu)勢，本研究采用前瞻性隨機對照有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣序貫性脫機與傳統(tǒng)脫機方式，對臨床療效觀察和序貫性脫機可行性進行評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院急診危重病科ICU病房2010年11月至2011年12月收治的ARF患者，剔除血流動力學嚴重不穩(wěn)定及面部畸形或創(chuàng)傷者、消化道術后患者、昏迷患者，共計126例，其中男性87例，女性39例，平均年齡(58±13)歲。所有患者均符合2000年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的ARF診斷標準［1］，并且在接受治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 切換條件 有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣切換，需同時符合以下幾個條件:原發(fā)疾病緩解好轉，不致影響自主呼吸;X線胸片提示肺浸潤陰影較前吸收;預計患者能配合無創(chuàng)機械通氣治療。

1.2.2 分組 達到切換條件后，將患者隨機分為序貫組和常規(guī)組，兩組各63例。在分組前均采用相同的基礎治療。

1.2.3 治療方法 積極治療原發(fā)病，合理選用抗生素，加強氣道管理，糾正內環(huán)境失衡，加強營養(yǎng)支持，在血壓穩(wěn)定前提下維持出入量輕度負平衡，防治并發(fā)癥。序貫組達到切換條件后，拔除氣管插管，改用NPPV正壓通氣，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)沿用拔管前水平，根據(jù)患者呼吸情況調節(jié)壓力水平和吸氧濃度，使呼吸頻率(respiratory rate，RR)≤28次/min，吸氣潮氣量在(8～10)ml/kg左右，動脈氧飽和度(SpO2)＞95%，動脈血二氧化碳分壓(paCO2)30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。隨病情好轉，逐漸縮短無創(chuàng)通氣時間和降低吸氣壓力水平。通氣時間每日＜2 h，吸氣壓力水平＜10 cm H2O(1 mmH2O=0.098 kPa)時撤機。常規(guī)組達到切換條件后，仍繼續(xù)有創(chuàng)機械通氣作為呼吸支持，根據(jù)病情逐步調整呼吸機條件，壓力支持模式下，保證潮氣量在(8～10)ml/kg左右，RR≤28次/min，SpO2＞95%，paCO2在30～50 mmHg時脫機，穩(wěn)定1 h并確認患者有自主咳痰能力后，充分清除口咽潴留物后拔管。

1.3 判斷標準和觀察指標

1.3.1 脫機成功判斷標準［2］鼻導管吸氧，吸氧濃度小于40%條件下，RR≤28次/min，SpO2＞90%，paO2在正常參考值水平。脫機后72 h內不會因呼吸衰竭而需要再插管。

1.3.2 VAP診斷標準 機械通氣48 h以上，符合下列條件時診斷VAP:X線胸片原有肺部浸潤陰影擴大或出現(xiàn)新浸潤陰影;痰性狀改變，出現(xiàn)膿性痰液;痰培養(yǎng)出現(xiàn)新病原菌;同時合并體溫＞38℃或外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L。

1.3.3 觀察指標 兩組患者入 ICU病房時APACHEⅡ分值，機械通氣前、達到切換條件分組時、撤除有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣時的RR、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、動脈血pH值、動脈血氧分壓(paO2)/氧濃度(FiO2)等。記錄序貫組拔管前及改用無創(chuàng)機械通氣3 h的上述指標及壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)和PEEP等。記錄兩組有創(chuàng)通氣時間、VAP發(fā)生率、總機械通氣時間、住ICU時間、病死率等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 治療前一般情況

序貫組與常規(guī)組入住ICU時，接受有創(chuàng)機械通氣前的APACHEⅡ評分、RR、HR、MAP、動脈血pH值及paO2/FiO2差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 序貫組與常規(guī)組接受有創(chuàng)機械通氣前的基礎情況Tab.1 Comparison of general indicators before invasive MV in sequential group and routine group(n=63，±s)

表1 序貫組與常規(guī)組接受有創(chuàng)機械通氣前的基礎情況Tab.1 Comparison of general indicators before invasive MV in sequential group and routine group(n=63，±s)

組別 年齡/歲 APACHEⅡ評分 RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 paO2/FiO2序貫組 58±11 16.7±4.3 38±3 128±15 65.3±14.3 7.32±0.11 153±25常規(guī)組 56±14 15.4±3.8 37±5 126±13 64.5±13.7 7.33±0.09 150±23 t值 0.347 1.582 0.437 0.753 0.617 1.195 0.793 P 值 0.739 0.135 0.648 0.431 0.541 0.236 0.426

2.2 達到切換條件時兩組情況

序貫組、常規(guī)組在達到切換條件時的RR、HR、MAP、動脈血pH值及paO2/FiO2差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表2)。

表2 到達切換條件時序貫組與常規(guī)組的循環(huán)、呼吸情況Tab.2 Comparison of circulatory and respiratory parameters when the switch point was achieve between sequential group and routine group group (±s)

表2 到達切換條件時序貫組與常規(guī)組的循環(huán)、呼吸情況Tab.2 Comparison of circulatory and respiratory parameters when the switch point was achieve between sequential group and routine group group (±s)

組別 切換時間/d RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 PaO2/FiO2序貫組 8.2±1.5 18±2 91±12 75.1±8.3 7.39±0.07 210±17常規(guī)組 7.9±1.3 19±3 87±18 80.5±9.7 7.41±0.05 212±20 t值 1.189 0.685 1.563 1.795 0.945 1.605 P 值 0.239 0.455 0.137 0.081 0.362 0.105

2.3 序貫組拔管改用無創(chuàng)機械通氣3h后情況

序貫組有創(chuàng)—無創(chuàng)機械通氣切換前后，患者通氣、氧合及綜合情況與插管時接受機械通氣時相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 序貫組改用無創(chuàng)機械通氣前后情況Tab.3 Comparison of general indicators before and after non-invasive mechanical ventilation in sequential group(±s)

表3 序貫組改用無創(chuàng)機械通氣前后情況Tab.3 Comparison of general indicators before and after non-invasive mechanical ventilation in sequential group(±s)

項目 RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 paO2/FiO2 PSV/cmH2O PEEP/cmH2O無創(chuàng)前 18±2 91±12 75.1±8.3 7.39±0.07 210±17 11±3 4±1無創(chuàng)后 20±3 95±9 78.5±9.7 7.42±0.03 207±13 12±2 3±1 t值 0.748 1.275 0.839 1.761 1.624 0.451 0.632 P 值 0.435 0.178 0.337 0.085 0.095 0.642 0.527

2.4 序貫組和常規(guī)組的有關醫(yī)療指標對比

序貫通氣治療組與常規(guī)組相比較，VAP發(fā)生率低、機械通氣總時間減少、脫機成功率高及入住ICU時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 采用不同通氣策略的有關醫(yī)療指標對比Tab.4 Comparison medical parameters between sequential group and routine group

3 討 論

外科重癥患者合并ARF時，除存在低氧血癥外，往往還存在血流動力學障礙、咳嗽無力、呼吸道分泌物增多等復雜情況，因此建立人工氣道、早期給予有力的呼吸功能支持是治療的主要手段。VAP是建立人工氣道機械通氣最常見的并發(fā)癥之一。隨著機械通氣時間延長，VAP發(fā)生的機率增加［3］。研究表明，有創(chuàng)性機械通氣易引起下呼吸道感染和VAP，可造成病情反復、總機械通氣時間延長和脫機困難［4］。近年來，無創(chuàng)機械通氣技術在臨床得到廣泛應用。無創(chuàng)鼻面罩正壓通氣能夠保留人體對吸入氣體的調節(jié)，即呼吸道過濾和清潔功能，從而有效減少或避免VAP的發(fā)生。但是，由于無創(chuàng)機械通氣氣道密閉性差，氣道壓力不穩(wěn)定，早期應用于ARF難以糾正嚴重的缺氧，可能會影響治療效果。

鑒于有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣各自的特點，在外科ARF治療中怎樣將兩者結合起來是本研究的關鍵所在。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性通氣策略臨床上已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病，目前其應用范圍擴展至重癥肺炎、術后并發(fā)呼吸衰竭、急性肺水腫等疾?。?-7］。本研究入選序貫組和常規(guī)組患者APACHEⅡ評分、呼吸、循環(huán)等狀態(tài)均無明顯差異，并且采用一致的基礎治療原則，兩組資料存在可比性。序貫組和常規(guī)組在達到切換條件時的呼吸、循環(huán)狀況相似。序貫組改用無創(chuàng)通氣后3 h，該組呼吸、循環(huán)指標與之前有創(chuàng)通氣達到切換條件時無明顯差異，表明對于達到切換條件的患者，無創(chuàng)通氣可繼續(xù)支持肺泡通氣、有效換氣，改善氧合指標。

多中心研究證實，有創(chuàng)機械通氣的確增加VAP發(fā)生率、延長住ICU時間，甚至增加ICU的病死率［8］。本研究顯示，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣策略的序貫組患者VAP發(fā)生率低于常規(guī)治療組，考慮可能與及時縮短人工氣道時間有關。后期采用無創(chuàng)通氣，患者自身呼吸道可發(fā)揮清潔過濾、加溫加濕功能。同時，無創(chuàng)通氣時，患者聲門可開閉，咳嗽、咳痰反應能力增強，有利于避免誤吸和反流。序貫組患者有創(chuàng)通氣時間減少，不僅減少VAP發(fā)生率，而且減少了機械通氣總時間，有利于縮短住ICU時間，從而經(jīng)濟合理地利用了醫(yī)療資源，并有利于減少醫(yī)療費用。

本研究的經(jīng)驗在于把握有創(chuàng)、無創(chuàng)切換的條件，正確把握切換時機是決定序貫治療策略成敗的關鍵所在，切換時機既不能操之過急，也不能貽誤時機。本研究中有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的切換是基于原發(fā)疾病緩解好轉，不致影響自主呼吸;有X線胸片等客觀證據(jù)表明肺部水腫或炎癥好轉，預計患者能配合無創(chuàng)機械通氣治療才實施的。序貫組實施切換治療前后，患者的循環(huán)、呼吸、血氣、氧合等指標無明顯改變，顯示切換平穩(wěn)、合理。同時，本研究也顯示序貫組患者的脫機成功率明顯高于常規(guī)治療組，提示患者生理心理可能更傾向于接受“有創(chuàng)→無創(chuàng)→脫機”的過程，而不是直接脫機。

對于外科ARF患者早期嚴重缺氧期應采用人工氣道有創(chuàng)通氣方法，有效引流痰液，改善通氣;當呼吸衰竭基本控制，應及時拔除人工氣道繼以無創(chuàng)通氣，解決呼吸肌疲勞，通氣不良等問題。本研究在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣技術實施中，恰當掌握切換的條件和時機，取得了良好的臨床效果。序貫性機械通氣策略對外科ARF患者可縮短有創(chuàng)通氣的時間及總的機械通氣時間，減少了VAP的發(fā)生率，縮短了住ICU的時間，降低了醫(yī)療費用，值得推廣。

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