焦慮癥的箱庭治療個案研究

朱俊卿

(周口師范學(xué)院教育科學(xué)系,河南周口466001)

焦慮癥是一種持久的、無根據(jù)的驚恐、緊張情緒狀態(tài)和植物性神經(jīng)活動障礙的腦機能失調(diào),常伴有運動性不安和軀體不適感。與狀態(tài)焦慮不同,焦慮癥一般持續(xù)時間長,屬于特質(zhì)焦慮,如不及時進行積極有效治療,幾個月甚至數(shù)年難愈,給患者正常的生活帶來嚴重的影響。更為嚴重的是,長期焦慮會誘發(fā)其他身心疾病,所以對焦慮癥應(yīng)給予足夠的重視。目前焦慮癥的治療以藥物為主,輔以心理治療。但這種治療方法卻容易產(chǎn)生耐藥性、成癮性、戒斷性反應(yīng)。從心理學(xué)視角分析,焦慮的發(fā)生通常與生活事件中各種壓力的積累、缺乏安全感、緊張無法合理釋放、個人的心理素質(zhì)有密切關(guān)系,因此對焦慮癥患者應(yīng)以心理治療為主。在各種心理咨詢與治療的手段中,箱庭療法強調(diào)為來訪者提供一個自由與受保護的空間,讓來訪者感到安全、自由與放松,情緒上得到合理宣泄和表達,認知上得到調(diào)整或重構(gòu),從而獲得心理上的支持和援助[1]。也就是說,箱庭療法能夠為焦慮癥患者提供一個安全的受保護的釋放壓力和緊張的平臺。已有研究表明,箱庭療法在緩解考試焦慮[2-4]、治療選擇性緘默癥[5]、強迫性思維[6]、失眠[7]、抑郁癥[8]、自閉癥[9,10]、青少年攻擊性[11]、人際交往不良[12]等方面已經(jīng)取得了較為理想的效果,而對于焦慮癥,箱庭療法是否有很好的治療效果,目前尚未見到正式的研究報告。針對大學(xué)生焦慮癥高發(fā)的現(xiàn)實,開展這方面的研究不僅必要,而且非常迫切。本研究采用個案法,對一例焦慮癥患者進行治療,以期為目前高校焦慮癥的心理治療提供借鑒和參考。

1 治療方案

1.1 被試

1.1.1 被試的基本情況

賈某,1991年8月出生,某大學(xué)大二學(xué)生。家中長女,出生順利,身體發(fā)育正常,無家族遺傳病史和精神病史。家住地級市,父親為公司職員,母親為下崗工人。父母均為高中文化,家庭經(jīng)濟狀況一般。

1.1.2 被試自述癥狀

近幾個月來,看到什么都煩,有時會因為一件小事和同學(xué)爭吵,所以與同學(xué)的關(guān)系不如以前好。同學(xué)講笑話,聽時開心,過后更煩。回到家里看到弟弟的玩具比自己小時候多也煩,一想到媽媽沒有工作,整天做家務(wù)很心疼,看到爸爸整天辛苦,掙的錢不多就難過。男朋友在身邊擔(dān)心他強行發(fā)生性關(guān)系,不在身邊擔(dān)心他和別的女孩發(fā)生性關(guān)系。經(jīng)常覺得自己的一些做法和想法特惡心,有時盼著有地震、洪水、瘟疫等災(zāi)難發(fā)生,自己好一死了之。感冒時懶,平時沒病時也懶,什么事情都不想做,有時會莫名其妙地連續(xù)幾周渾身無力。入睡難,醒的早,睡覺時經(jīng)常做夢,上課時注意力無法集中,最怕老師提問,臨近考試時更難入睡。學(xué)習(xí)也下功夫了,就是考不好,已有二門掛科,其他課程也是剛剛過關(guān)。最令人討厭的是,吃的不算多,上廁所可勤,叫人特尷尬。月經(jīng)也不正常,最近總是覺得身體不舒服,又說不清是哪兒難受。想學(xué)習(xí)又無法專心,一坐下來就胡思亂想,難以控制。總之,因為感覺可難受才來接受心理咨詢和治療。

1.2 心理評估

在首次面談過程中,治療者觀察到賈某聲音低沉,心神不定,不斷地搓手、捏手指,目光無神而且很少與治療者保持對視。賈某訴說結(jié)束后,治療者用《心理癥狀自評量表》(SCL-90)對她進行測驗,結(jié)果顯示:癥狀總分208分,總均分2.31。部分因子分:焦慮2.83;抑郁2.36;恐怖2.45;人際關(guān)系敏感2.44;敵對2.35。

根據(jù)賈某的SCL-90的總分、總均分和各因子分的特點,治療者進一步用《焦慮自評量表》(SAS)對她測試,所得粗分62,查表得到標準分78,可見她的焦慮癥狀明顯。

綜合賈某的癥狀陳述、治療者的觀察和她的SCL-90與SAS得分,治療者認為她的主要癥狀為焦慮不安,缺乏應(yīng)有的安全感,擔(dān)心生活中將要發(fā)生不幸的事情;社會功能明顯受損,和同宿舍同學(xué)的交往減少,不能集中注意力,學(xué)習(xí)能力下降,上學(xué)期出現(xiàn)兩門掛科。上述情況已經(jīng)持續(xù)超過半年,且伴有一定的軀體癥狀,故本案例診斷為焦慮癥。

1.3 確立治療方法和治療目標

借鑒已有研究的成功經(jīng)驗,本研究采用的治療方法以箱庭療法為主,輔以面談。

治療的短期目標是減輕和緩解賈某的焦慮癥狀。長期目標是幫助賈某重構(gòu)自己的認知,提高心理素質(zhì),促進心理的完整、健康發(fā)展。

2 治療程序

2.1 治療工具

沙箱1個,規(guī)格(內(nèi)尺寸)為57cmX72cmX7cm。箱子內(nèi)壁涂成藍色,內(nèi)裝半箱凈沙。

玩具模型:共有人物、動物、植物、建筑物、家具與生活用品、交通運輸工具、食品與果實、石頭貝殼等類別玩具3 000個。

數(shù)碼相機:對賈某的箱庭作品拍照。

記錄方法:啟動咨詢室內(nèi)的音像設(shè)備,對箱庭全過程進行錄音、錄像。

2.2 治療者

治療者為國家二級心理咨詢師,具有9年的心理咨詢與治療工作經(jīng)驗。參加過北京師范大學(xué)張日昇教授的箱庭技術(shù)培訓(xùn)。

2.3 治療過程

從2010年3月7日-2010年10月29日,歷時6個月(暑假兩個月除外),共做了19次箱庭治療,14次面談。箱庭治療基本上每周一次,每次完成一個箱庭作品。面談的安排、每次時長視具體情況而定。本研究采用的是自發(fā)性箱庭治療,每次箱庭治療結(jié)束前讓賈某對自己制作的箱庭作品命名并解釋說明作品的主題。結(jié)合賈某的箱庭作品的變化,確定面談的內(nèi)容,調(diào)整治療的方案。

2.4 分析治療效果的依據(jù)

一方面,在治療的中期和后期,通過賈某自陳焦慮癥狀和主觀感受進行評估。另一方面,通過賈某系列箱庭作品的分析進行評估。三是通過心理測量進行評估。

3 結(jié)果與分析

3.1 箱庭治療過程

賈某的19次箱庭作品呈現(xiàn)出明顯的階段性。根據(jù)咨詢、治療進程及咨詢過程中她的心理狀態(tài)的發(fā)展變化,將治療過程分為四個階段:問題呈現(xiàn)階段、阻抗斗爭階段、轉(zhuǎn)化治愈階段和整合結(jié)束階段。

3.1.1 問題呈現(xiàn)階段(包括4次箱庭,4次面談)

在前4次箱庭制作過程中,賈某所使用的玩具均較少,而且在選用某個玩具時表現(xiàn)出猶豫不決的特點。圖1是她的第2次箱庭作品,題目為“爸爸釣魚”。賈某在選擇“爸爸”、自我像——家里的“小姑娘”、“雨傘”時均反復(fù)挑選,生怕不能盡情表達自己的心愿。賈某的這種表現(xiàn)實質(zhì)上是一種完美主義人格特質(zhì),為追求完美而積累下來的緊張是其焦慮的主要原因。

圖1 第2次箱庭作品:爸爸釣魚(橫向拍攝)

在解釋箱庭作品時,賈某說,爸爸想讓全家吃魚又沒有錢買才去釣魚。爸爸坐的河灘不是斜坡,而是平坦的,是擔(dān)心爸爸不小心會掉到河里。為了安全,還要在爸爸和河水之間筑起一道“攔水壩”。我——作品中的小姑娘擔(dān)心爸爸餓了,準備給爸爸送飯去。為了防止日曬或者雨淋,所以帶把雨傘。該作品所用玩具不多,卻主題鮮明,處處流露出賈某的焦慮情緒。

3.1.2 阻抗斗爭階段(包括5次箱庭,3次面談)

這個階段賈某的箱庭作品表現(xiàn)出矛盾的對立統(tǒng)一,使用的玩具種類、數(shù)量增加而場景中矛盾重重,主題貼近生活而充斥著幻想的成分,理想化的完美中滲透著不和諧。以作品“大森林”(圖2)為例,可以更好地說明這一特點。

圖2 第7次箱庭作品:大森林

按照她的解釋:一條小河從林中流過,河里有歡快游動的魚蝦,還有兇猛的鱷魚。小河旁的房屋是護林員的住所,他一家三口住在森林里是為了保護動物免遭偷獵。森林里生活著山羊、長頸鹿、斑馬、野兔、袋鼠等可愛的動物,也有狼、毒蛇、老虎、恐龍等可怕的野獸。所以護林員家的四周安上了鐵欄桿以防止猛獸的傷害,護林員拿著槍卻不能打老虎,因為老虎是受保護的動物。猛獸來了,許多可愛的動物可以逃到護林員家里。老虎、恐龍沒有吃的就會餓死,沒有別的辦法,它們只好去吃狼或者野果?？梢娫谫Z某的心里,理想化的森林中生活著來自不同大陸、不同時代的動物,許多弱小的動物得到了很好的保護,安全有保障。然而保護動物的人卻被保護,饑餓的老虎追不上狼,為避免餓死只好吃野果,狼也不能餓死,只有去河里抓魚?？傊?賈某是想找到一片舒適的世外桃源來宣泄焦慮,所以作品中人與各種動物的關(guān)系以及動物之間的關(guān)系充滿幻想,卻又矛盾不斷,反映出賈某的內(nèi)心世界已經(jīng)比較活躍,開始向健康的方向發(fā)展,但焦慮狀態(tài)仍然存在。

3.1.3 轉(zhuǎn)化治愈階段(包括6次箱庭,4次面談)

在這幾次箱庭中,賈某總是能夠在動手操作之前想一想,然后把自己構(gòu)思的結(jié)果擺設(shè)出來,能真正投入到箱庭制作中。如第14次箱庭,作品主題是:可愛家園。賈某擺出了一個理想的家,這是一片漂亮的田園風(fēng)光,中間一條小河可以澆灌兩岸的良田,作品的右下角擺設(shè)了一個家的環(huán)境,作品的上部一架飛機飛過,整個作品優(yōu)美、和諧,有鮮花、綠葉,場面歡快熱烈,玩具多而不亂。同時在制作的過程中賈某非常注重生動的效果,強調(diào)細節(jié)服從主題,表明她已經(jīng)在享受箱庭的制作過程,開始注重過程,不過分重視事情的結(jié)果。同時也表明她的焦慮在一定程度上有所降低,心態(tài)有一定的轉(zhuǎn)變。正如賈某所講:“在這里(箱庭室)我什么也不擔(dān)心,可以盡情地玩耍,這種完全放松的心態(tài)好久沒有體驗到了,重新體驗真的讓我忘記了許多煩惱,感覺真爽。”

圖3 第14次箱庭作品:可愛家園

箱庭療法通過建立母子一體性的咨詢關(guān)系,給賈某提供一個安全和自由的空間,解除了她的焦慮源。賈某缺乏安全感,而賈某在制作箱庭的過程中體驗到的是一種安全與受保護的感覺,這本身就是一種治療。治療者以欣賞的目光、寬容的態(tài)度,接納賈某在箱庭中的一切心理發(fā)展變化,賈某利用各種玩具可以實現(xiàn)自己完美的理想,使內(nèi)心的緊張得以釋放,這是一種更好的治療。

3.1.4 整合結(jié)束階段(包括4次箱庭,3次面談)

經(jīng)過幾個月的治療,賈某的焦慮癥狀明顯減輕。9月份第一次面談時賈某說,暑假開始的頭一個月基本無不適感,后一個月有反復(fù)。表明前期的箱庭治療已經(jīng)取得了很好的效果。為了減輕賈某的咨詢依賴,9月下旬開始逐漸減少箱庭治療和面談的頻率,過渡到兩周一次箱庭治療。圖4是賈某的第18次箱庭作品,主題還是“爸爸釣魚”。不過爸爸是為了娛樂而釣魚的,我騎著摩托車叫爸爸回家吃飯。與圖1相比,這個作品整個場景顯得非常和諧、生動,沒有焦慮情緒的痕跡,作品中河里有水草,各種魚類大小各異,河上有橋,橋上有人,河灘里有花草、有山羊、有頑童,釣魚的爸爸不再孤單。鑒于賈某的焦慮癥狀已經(jīng)基本消失,治療效果得到了鞏固,治療者決定結(jié)束治療。不過應(yīng)賈某的要求,兩周后她又來完成了一次箱庭制作。

圖4 第18次箱庭作品:爸爸釣魚

3.2 心理測量

在最后一次箱庭制作前,治療者對賈某進行了SCL-90、SAS測試。結(jié)果顯示:SCL-90癥狀總分144,總均分1.60。部分因子分:焦慮1.79;抑郁1.46;恐怖1.29;人際關(guān)系敏感1.56;敵對1.61。盡管這些因子呈現(xiàn)陽性反應(yīng),但均屬輕度的,依靠賈某的自我調(diào)節(jié)可以解決問題,無需接受心理咨詢與治療。

SAS的粗分37,查表得到標準分46,此結(jié)果顯示無焦慮癥狀。

4 討論

4.1 治療機理

追求完美是大學(xué)生中比較常見的心理問題。研究表明,完美主義者容易產(chǎn)生失敗、焦慮、憤怒、無助、失望的感覺[8],這些感覺是焦慮癥的主要原因。本研究中賈某有比較明顯的完美要求,做什么事都追求盡善盡美,不允許出現(xiàn)任何瑕疵,否則就認為是失敗。這些不合理的要求導(dǎo)致她在日常生活、學(xué)習(xí)中過分追求完美,擔(dān)心失敗的心理強烈,這種緊張、壓力長期存在而又得不到很好的宣泄,造成了賈某的焦慮癥。在箱庭治療中,賈某通過箱庭室物理空間、沙盤及治療者的心理空間三重保護,在一個非常安全、自由、受保護的環(huán)境里使自己內(nèi)心的焦慮得到宣泄。其治療機理如下。

4.1.1 通過箱庭作品“實現(xiàn)理想”

箱庭療法是游戲療法的一種,是將分析心理學(xué)理論同游戲以及其他心理咨詢理論結(jié)合起來的一種臨床心理咨詢與治療方法。來訪者通過選擇自己需要的玩具可以創(chuàng)設(shè)任何場景,使自己的想象力得到充分的發(fā)揮,自身的創(chuàng)造力得到充分發(fā)掘。箱庭玩具涵蓋了過去、現(xiàn)在和將來的真實與虛幻世界中的各種事物,利用這些玩具賈某通過不斷地嘗試,可以塑造自己理想的主題場景,滿足自己追求完美的需要。在現(xiàn)實生活中,她的完美要求無法得到全部實現(xiàn),通過制作箱庭作品,她的美好愿望可以一個一個地成為“現(xiàn)實”,有效地避免了不懈追求愿望實現(xiàn)所積累的緊張。

4.1.2 通過箱庭療法緩解對失敗的焦慮

箱庭療法理論認為,在自由、安全的環(huán)境中,個體被忽視、否定、壓抑的情緒、靈性能夠得到自由的表達,自性的自我治愈力得到激活,從而引導(dǎo)個體心靈走向整體化[13]。因此,營造自由、安全、受保護的空間就成為箱庭治療者的一項重要職責(zé)。治療者把箱庭室布置得溫馨典雅,讓來訪者進來后產(chǎn)生舒適感、安全感、親切感。在本案例的治療過程中,讓賈某自由、安寧地在沙箱內(nèi)使用各種玩具,重新創(chuàng)立孩提時代曾有過的感受、體驗。治療者對賈某制作過程不予干涉,只是在她提出問題或要求時才給予及時而簡明的解答。治療者母親般的寬容、靜默的見證、共感理解的態(tài)度,使賈某深信:自己即使個別地方做得不好,表現(xiàn)得不夠優(yōu)秀,“母親”也會諒解自己,不會把自己的缺點和不足告知其他人。因此,箱庭療法消除了賈某害怕暴露自己不完美的憂慮,使她的焦慮情緒得到最大限度的釋放。

4.1.3 通過箱庭制作過程重樹自信

箱庭療法所強調(diào)的“母子一體性”就是要求在取得基本信任的基礎(chǔ)上,治療者以母親般的態(tài)度對待來訪者,給予溫暖、關(guān)愛、包容、接納、自由、安全感,就象母親和孩子一樣[14]。箱庭治療過程中,治療者總是象母親一樣慈祥地關(guān)注著賈某的箱庭制作過程和場面構(gòu)成,耐心而寬容地傾聽她對作品的解釋,以欣賞、鼓勵的眼神看待她的作品。賈某說:“在箱庭制作過程中,我獲得了媽媽般的呵護、鼓勵,所以一點也不緊張,總是覺得自己的作品與主題名實相符,是很好的?！庇纱丝芍?賈某在接受箱庭治療幾個月后,自信心有了大幅度的提高,美好的愿望也得到“實現(xiàn)”,不再擔(dān)心自己能力不足、客觀條件不好、環(huán)境因素不利,不再為實現(xiàn)不了自己的愿望而焦慮不安。

4.2 箱庭作品與制作過程

從箱庭作品看,賈某的作品主題始終充滿著美好的愿望,如大多數(shù)作品中使用了象征未來與希望的兒童、動物幼崽、小樹等,但開始階段的作品中有更多的妨礙愿望實現(xiàn)的成分,治療中后期,這種成分越來越少。表明賈某治療前和治療初期,令她焦慮的事物比較多,焦慮情緒較重,而中后期焦慮情緒得到了有效的緩解甚至基本解除。從使用玩具構(gòu)成的場景看,玩具的種類、數(shù)量越來越多,場面越來越和諧,顯示出賈某心理上漸趨平靜,人格結(jié)構(gòu)逐步完善、合理。從制作過程看,開始階段賈某挑選玩具用時多,設(shè)計主題用時少,說明賈某太注重形式完美,憂慮形式不能充分表現(xiàn)主題。后來在構(gòu)思主題方面更下功夫,對玩具的選擇、使用相當(dāng)自信,表明賈某擺脫了細節(jié)的局限,心靈能夠“自由翱翔”,再不受那焦慮之苦?？傊?通過箱庭治療,賈某的自我駕馭能力明顯增強,變得比較自信,人格得到整合而變得和諧,不再無端焦慮。用她自己的話說:現(xiàn)在吃飯也有味道了,睡得也香了,學(xué)習(xí)時心能夠靜下來,學(xué)習(xí)效率比以前強多啦。綜上所述,箱庭療法可以作為心理咨詢與治療的一個良好平臺,幫助來訪者在簡易而豐富的箱庭世界中,將自我的心理沖突或矛盾通過箱庭制作有意無意地進行釋放和整理,使無意識意識化,整合自我,從而獲得心理問題的解決[15]。

5 結(jié)論

焦慮癥患者的箱庭作品及制作過程可以折射出患者在治療過程中焦慮癥狀的變化及其特點,箱庭療法能夠顯著緩解甚至消除焦慮癥患者的焦慮癥狀,幫助患者恢復(fù)安全感和信心,重塑其健康人格。

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