缺血性腦卒中中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

郭笑冬

天津濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院針灸科，天津市 300451

缺血性腦卒中即腦梗死，占全部卒中70%～80%，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀［1］，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。腦卒中不僅以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率危害人民健康，而且存活的患者中，僅有10%左右能完全恢復(fù)正常功能，絕大多數(shù)患者均留有偏癱、失語等后遺癥，給社會和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［2］。本文就中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 缺血性腦卒中的中醫(yī)治療

隨著中醫(yī)學(xué)對缺血性中風(fēng)病機(jī)防治研究的進(jìn)一步深入，尤其結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代藥理研究的成果，為中醫(yī)藥治療缺血性卒中提供了良好的基礎(chǔ)，并已取得了很好療效。腦梗死的中醫(yī)治療包括中藥煎劑、中成藥及針灸的應(yīng)用等。

1.1 中藥煎劑 辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的精華所在，辨證施治腦梗死患者，中藥煎劑療效顯著。栗廣明等［3］將腦梗死患者分為痰濕阻滯型、氣虛血淤型、陰虛陽亢型，按證型不同給予湯劑和針灸、推拿等療法取得明顯療效。楊國榮［4］將腦梗死患者分為風(fēng)痰淤血、痹阻絡(luò)脈型，肝陽暴亢、風(fēng)火上擾型，痰熱腑實、風(fēng)痰上擾型，氣虛血淤型，陰虛風(fēng)動型。按分型用藥，療效顯著。陳建華等［5］將腦梗死患者中醫(yī)辨證用藥如下：肝陽暴亢型予龍膽瀉肝湯加減；風(fēng)痰阻絡(luò)型予半夏白術(shù)天麻湯加減；痰熱腑實型予溫膽湯合大承氣湯加減；氣虛血淤型予補(bǔ)陽還五湯加減；陰虛風(fēng)動型予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，取得較好療效。補(bǔ)陽還五湯為治療中風(fēng)的經(jīng)典方之一，近年來對該方的研究也取得可喜的進(jìn)展，王劍等［6］用補(bǔ)陽還五湯治療急性腦梗死患者，觀察治療效果和治療前后血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽水平，均有顯著差異，提示補(bǔ)陽還五湯能改善腦梗死患者代謝失衡狀態(tài)。劉黎明［7］等采用祛淤通絡(luò)方治療170例腦梗死中經(jīng)絡(luò)型患者；結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組。

1.2 中成藥 為了提高腦梗死的治療效果，近年來研制開發(fā)了不少療效高且使用安全、方便的中成藥。黃芪是傳統(tǒng)的中藥之一，現(xiàn)代藥理研究證實具有抗自由基、降低血液黏度、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等作用。黃立斌［8］選擇腦梗死患者，采用西醫(yī)常規(guī)療法加黃芪注射液治療，結(jié)果治療后血液黏度、過氧化物歧化酶活性均有不同程度改善。張軍生等［9］用七葉皂甙鈉治療早期腦梗死，提示有抗?jié)B出、消炎、改善微循環(huán)、消除腦水腫的作用。羅秀清等［10］將腦梗死患者用川芎嗪注射液，結(jié)果觀察組的臨床效果和血液黏度的改善情況比對照組好。馮青根等［11］用金鈉多注射液治療缺血性中風(fēng)，療效較好。石慶平［12］等應(yīng)用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)方法評價脈絡(luò)寧注射液治療腦梗死的有效性和安全性，本系統(tǒng)結(jié)果表明脈絡(luò)寧注射液治療腦梗死與對照組相比，療效明顯。王效奇［13］研究發(fā)現(xiàn)清腦栓（水牛角、冰片、黃連、三七、郁金、石菖蒲等）可以減輕本病實驗動物的腦缺血急性期腦水腫的程度，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)元損害程度，減少腦動脈痙攣，改善腦缺血缺氧，保護(hù)腦細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞。蔡峻［14］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方蒲黃顆粒（蒲黃、水蛭、海藻、石菖蒲、通天草、葛根等）可以改善本病患者的神經(jīng)功能，降血脂，改善微循環(huán)和血流變異常，增加腦部血流量，增加腦組織的代償修復(fù)能力，阻止梗死范圍擴(kuò)大，有效的保護(hù)缺血半暗區(qū)。

1.3 針刺療法 除藥物外，針刺法對缺血性腦卒中也有明顯療效，其治療機(jī)理目前研究認(rèn)為，針刺能降低頸內(nèi)動脈系血循環(huán)阻力，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善腦部血循環(huán)，增加腦血流量。近10年來，針刺治療腦卒中偏癱的臨床研究取得了較大進(jìn)展，基礎(chǔ)和臨床研究均證實，針刺治療腦卒中偏癱療效肯定。石學(xué)敏院士“醒腦開竅”針法常用于軟癱期［15］，主穴選內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交；配穴選極泉、尺澤、委中；并根據(jù)臨床病情選穴，施與手法；臨床上取得良好效果，已被臨床普遍推廣。吳緒平［16］研究發(fā)現(xiàn)電針?biāo)疁涎軌蛘{(diào)節(jié)本病實驗動物腦缺血后大腦皮質(zhì)的皮質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽（GRP）及神經(jīng)Y（NPY）的含量，通過調(diào)節(jié)腦血管神經(jīng)肽遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)血流量的改善和促進(jìn)缺血后神經(jīng)元的修復(fù)，達(dá)到抗腦缺血性損傷的目的。

2 西醫(yī)治療缺血性腦卒中

西醫(yī)學(xué)治療腦梗死，主要基于搶救缺血半暗帶中組織細(xì)胞，一切方法均應(yīng)阻斷腦梗死的病因及始動因素，使可逆性損害恢復(fù)正常。

2.1 溶栓治療 西醫(yī)藥物治療方面，溶栓治療已公認(rèn)為治療急性腦梗死最有效的方法，溶栓時間窗治療時機(jī)是影響溶栓療效的關(guān)鍵。研究［17］指出，發(fā)病3h內(nèi)多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的。溶栓方法中超早期靜脈r－tPA溶栓治療是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療方法［18］，但Agarwal等對靜脈溶栓與動脈溶栓的治療效果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，對于存在大腦中動脈高密度征的急性缺血性卒中患者，動脈溶栓的效果優(yōu)于靜脈溶栓。另有報道［19］重組組織型纖溶酶原激活劑（r－tPA）動脈和靜脈溶栓治療急性腦梗死，結(jié)果動脈溶栓組血管再通率明顯高于靜脈組，表明治療急性腦梗動脈溶栓比靜脈溶栓更安全、有效。

2.2 抗血小板治療 抗血小板聚集是防止血栓形成和發(fā)展的有效手段。缺血性腦卒中早期抗血小板治療，可降低復(fù)發(fā)的危險，促進(jìn)患者功能康復(fù)，降低病死率并延長生存期。實踐中［20］發(fā)現(xiàn)75～150mg／d阿司匹林預(yù)防治療缺血性腦卒中，可降低患者致殘率、致死率，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但需要注意，阿司匹林可引起胃腸道不良反應(yīng)，極少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道或顱內(nèi)出血。

2.3 抗凝治療 抗凝藥物可避免栓子擴(kuò)大，減少進(jìn)行性神經(jīng)功能損害，預(yù)防復(fù)發(fā)。研究證實低分子肝素可降低血液黏度，抑制血栓擴(kuò)大，促進(jìn)血栓溶解和血管再通。但可能會增加顱外出血的危險性，降低病死率或致殘率作用不明顯，故不應(yīng)常規(guī)用于急性缺血性腦卒中患者的治療。

2.4 神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)治療 神經(jīng)保護(hù)治療著眼于減輕缺血后的細(xì)胞損害，延長治療時間窗。此類藥物，包括鈣通道阻滯劑、谷氨酸拮抗劑、谷氨酸釋放抑制劑、r－氨基丁酸受體激動劑、自由基清除劑、炎癥的反應(yīng)抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)生長因子等，經(jīng)臨床應(yīng)用顯示對腦神經(jīng)有不同保護(hù)作用。但目前對神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑的研究結(jié)果指出多種神經(jīng)保護(hù)劑缺乏確切療效。但實驗與臨床研究發(fā)現(xiàn)血管再通，血液重灌注往往使原有癥狀更嚴(yán)重，即發(fā)生再灌注損傷，依達(dá)拉奉是第一個在國際上被證實有效的缺血神經(jīng)元保護(hù)劑，文燕［21］研究用依達(dá)拉奉治療急性腦梗死患者，結(jié)果治療組的總有效率明顯優(yōu)于對照組。

2.5 其他治療 近年新上市一種糖蛋白，即注射用尤瑞克林［22］（商品名凱力康）。其化學(xué)本質(zhì)是組織型激肽原酶，具有建立側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的雙重作用，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其可快速改善患者運動能力，療效確切，是缺血性腦卒中治療的全新選擇。另有研究顯示，腦缺血后可通過基因誘導(dǎo)和蛋白質(zhì)合成阻止引起細(xì)胞死亡的病理生理變化，因此尋找有治療價值的目的基因，構(gòu)建高效特異性載體和探索易行基因轉(zhuǎn)移途徑將成為研究熱點。在眾多腦血管病治療的理論中，神經(jīng)干細(xì)胞成體動員及其自體或異體干細(xì)胞移植治療一直備受關(guān)注［23］，利用神經(jīng)系統(tǒng)疾病的細(xì)胞治療技術(shù)，在無創(chuàng)傷情況下激活成年人體內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞，而使這些細(xì)胞進(jìn)一步變成神經(jīng)前體細(xì)胞并可在信號作用下沿發(fā)育索向病灶區(qū)發(fā)生遷移，以達(dá)到恢復(fù)功能的目的。

2.6 外科手術(shù)治療 魏靜思［24］等報道26例大面積腦梗死患者，經(jīng)內(nèi)科積極治療無效即行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療，隨訪6個月～1年，結(jié)果存活21例，半年存活率80.76%。近年來介人技術(shù)為腦梗死治療又提供了一種新的選擇，Chiam［25］等報道采用新型自膨式支架介入治療腦梗死，實現(xiàn)閉塞血管再通，臨床效果顯著。

綜上所述，目前治療腦梗死，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證施治，整體調(diào)理；西醫(yī)治療缺血性腦卒中是根據(jù)其病理生理過程，在有限治療時間內(nèi)聯(lián)合多種藥物治療可提高療效，降低病死率和致殘率。總之，治療腦梗死應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合分期、分時段、分型辨證論治，中西醫(yī)并舉，發(fā)揮各自優(yōu)勢，使其功效達(dá)到互補(bǔ)、協(xié)同、疊加，將是腦梗死今后的研究方向。但是要進(jìn)一步提高對中風(fēng)的治療效果，降低其發(fā)病、致殘、病死以及復(fù)發(fā)率，乃是一項多學(xué)科的綜合工程，仍有許多問題有待進(jìn)一步解決。隨著基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，設(shè)備和技術(shù)的不斷更新，急性缺血性腦卒中的治療必將取得突破性進(jìn)展。

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