辨證四則芻議

陳 匯，任紅華

(云南圣愛(ài)中醫(yī)館，云南昆明 650031)

中醫(yī)辨證，向有病因辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等諸多門類。根據(jù)不同的病癥，運(yùn)用不同的辨證方法，就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，左右逢源。前賢有云: “為醫(yī)難，不難于設(shè)方，亦不難于用藥，而難于識(shí)病?！彼^“識(shí)病”者，察病之起因，審病之性質(zhì)，求病之機(jī)理，明病之轉(zhuǎn)歸，就能處變不驚，安之若素，處之泰然。病有內(nèi)傷外感，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)，表里同病，臟腑共損，氣血兩傷，如亂麻理絲，縱有千絮而難得一頭。故為醫(yī)者，凡有便捷實(shí)用的辨證方法，莫不潛心鉆研，努力求索。

“正邪”、“潤(rùn)燥”、“通滯”、“清濁”，此四者在臨床辨證時(shí)，運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)辨證識(shí)病，可以別開(kāi)生面，有駕輕馭熟之效。歷代醫(yī)者在辨證時(shí)對(duì)“正邪、潤(rùn)燥、通滯、清濁”也多有陳述，惜乎未能深入探討，形成體系:或分而述之，未能聯(lián)篇;或淺嘗輒止，難求深義。今筆者將其統(tǒng)而論述，聯(lián)系成篇，取名“辨證四則”。此“四則”中，“正邪”是綱，是總則?！皾?rùn)通清”為正為常，亦為治法;“燥滯濁”為邪為變，亦為病情?！罢啊?，辨病證之進(jìn)退預(yù)后; “潤(rùn)燥”，辨津液之盛衰虧盈;“通滯”，辨氣機(jī)之暢達(dá)滯塞;“清濁”，辨陽(yáng)氣之升降混沌。

辨證四則，其實(shí)是在各種辨證的基礎(chǔ)上，旁開(kāi)一支，從另一角度審視疾病。在臨床上，我們多加留意，把“正潤(rùn)通清”與“邪燥滯濁”程序化、條理化，就會(huì)感到，運(yùn)用四則辨證，更加具體，容易把握，也就更加實(shí)用、快捷。筆者臨證時(shí)，結(jié)合八綱、病因、臟腑、氣血津液等辨證方法，再輔以四則辨證，深感對(duì)疾病的辨識(shí)，又多了一番開(kāi)悟，當(dāng)有另辟蹊徑的妙處。

1 正邪

正者，正氣也?！端貑?wèn)·遺篇·刺法論》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干?！闭闶钦龤鈨?nèi)存，真氣充沛。人的正氣，先天來(lái)源于父母精血，后天來(lái)源于水谷精微，先后天合成一身正氣?！鹅`樞·本臟》云:“人之血?dú)饩裾?，可以奉生而周于性命者也?！比巳粽龤獬溆瑒t精神健旺，氣血調(diào)和，津液布足，百脈通暢清升濁降，陰平陽(yáng)秘，百邪不侵。

邪，古同“斜”，斜即不正，為偏為倚。邪泛指各種致病因素和病理?yè)p害?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛”。這里，有兩層含義:一是病邪侵害損傷正氣，二是正氣虛損易被邪侵。正虛被邪侵害，即表現(xiàn)出精神疲憊，氣血失調(diào)，津虧液竭，百脈不通，清濁不分，陰陽(yáng)失衡。

人體的健康狀況，以及疾病的發(fā)展變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，都是正邪斗爭(zhēng)的反映，并取決于雙方對(duì)抗的結(jié)果。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云:“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”《靈樞·小針解》亦云:“神客者，正邪共會(huì)也。神者，正氣也。客者，邪氣也?！笨梢?jiàn)，疾病的發(fā)展變化過(guò)程，也就是正與邪斗爭(zhēng)的過(guò)程。由此奠定了正邪辨證在四則辨證中的綱領(lǐng)地位?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！彼栽诩膊〉陌l(fā)展中，未衰之正要養(yǎng)要護(hù)，已衰之正要扶要固，從而可引出養(yǎng)正法、護(hù)正法、扶正法、固正法等，具體應(yīng)根據(jù)疾病辨別為何物何處之虛，從而選方用藥。至于邪，因不屬常，故以“祛”為大要，祛而不可除的要穩(wěn)要和，具體立法選方應(yīng)根據(jù)所屬之邪而斟酌。

另外潤(rùn)燥、通滯、清濁的互相轉(zhuǎn)化，也正是疾病正邪抗?fàn)帲罢L(zhǎng)的客觀反映。不僅如此，我們通過(guò)對(duì)“正潤(rùn)通清”與“邪燥滯濁”的深入研討，可以確定相應(yīng)的治療原則，即“邪者正之、燥者潤(rùn)之”、“滯者通之”、“濁者清之”，有助于下一步處方用藥有一個(gè)清晰的方向。

2 潤(rùn)燥

潤(rùn)萬(wàn)物者，莫潤(rùn)乎水?！墩f(shuō)文》云:“水曰潤(rùn)下。”人之潤(rùn)者，津液充足，水津四布。人可以7日不食，不可3日不飲?？梢?jiàn)水液代謝對(duì)維持人的生命有極重要的意義。人身的水液，包括津液精血等，是不可或缺的。它能滋潤(rùn)皮毛肌腠，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，滋潤(rùn)五官九竅，充養(yǎng)骨髓關(guān)節(jié)。故潤(rùn)者，對(duì)機(jī)體水液的平衡，起著至關(guān)重要的作用。

燥，《說(shuō)文》曰: “干也?！痹谌梭w為津液匱乏?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“燥勝則干?！比梭w失去津液濡養(yǎng)，則皮毛肌肉、孔竅關(guān)節(jié)失潤(rùn)，臟腑功能失常，從而導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，病從中生。

燥，有內(nèi)外之分，外感燥邪為外燥。燥為秋之主氣，五行屬金，應(yīng)臟為肺，其時(shí)天氣收斂，氣屬清肅，干燥缺水，自現(xiàn)肅殺之象，如若太過(guò)，自然傷人致病。初秋之燥邪合夏之余熱而成溫燥，深秋之燥邪合冬寒之氣而成涼燥，治宜辛涼甘潤(rùn)或辛開(kāi)溫潤(rùn)。內(nèi)燥則多因內(nèi)有邪熱灼傷陰液，或因吐瀉、奪汗、失血等耗傷津液而成。按病機(jī)不同有肺胃陰傷、肝腎陰虧、大腸津枯、血虛內(nèi)燥等。治療應(yīng)按病機(jī)不同施以潤(rùn)燥、益血、增液、救陰諸法，分而治之。

3 通滯

“通則不痛，痛則不通?！笨芍^診病八字真言。凡病者，多因疼痛而始覺(jué)?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！蓖ㄕ?，《說(shuō)文》曰:“達(dá)也?！睍尺_(dá)之意。在人為氣機(jī)通達(dá)，百脈通行，五內(nèi)健運(yùn)。通有兩層涵義，狹義指氣血經(jīng)脈通行暢達(dá)，廣義指臟腑機(jī)能正常運(yùn)行。

滯者，《說(shuō)文》: “凝也?！北疽鉃樗鞑粫?。在人則為氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不通，氣血沖逆，臟腑功能運(yùn)行失常。滯也有兩層意思，狹義的指氣血經(jīng)脈郁滯，沖逆瘀結(jié)，以血滯、氣滯、寒滯、濕滯居多。廣義是指臟腑功能運(yùn)行障礙，如肺氣上逆，肝氣郁滯，脾虛不運(yùn)，胃氣上逆，心腎不交等。

通與滯，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)病因病理很具特色的一種方法，臨床上病人出現(xiàn)的許多癥狀，如頭痛、腹痛、腹脹、胸悶、氣短、心悸、頭昏、乏力等等，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)療儀器檢測(cè)，并不顯示任何病理改變，而運(yùn)用中醫(yī)通與滯的辨證方法，就能有一個(gè)合理的解釋，從血虛血滯，或氣虛氣滯入手，每有可信的療效。

在臨床實(shí)踐中，通法是較多采用且效果顯著的治法。凡是能夠因勢(shì)利導(dǎo)地幫助人體氣機(jī)往正常方向發(fā)展的方法，如行氣導(dǎo)滯，活血化瘀，祛痰除濕，溫經(jīng)散寒，軟堅(jiān)散結(jié)，利水通淋等，都可歸結(jié)為通法。

通，從大里講，一個(gè)國(guó)家，政通人和，百業(yè)興旺，國(guó)富民強(qiáng);從人體來(lái)說(shuō)，氣機(jī)通順，百脈暢達(dá)，臟腑通和，則百病不生。

4 清濁

清，即指清氣。清氣是水谷精微的清輕而無(wú)形的部份。濁，屬陰，與清氣相對(duì)，是人體代謝過(guò)程中產(chǎn)生的濃厚有形的物質(zhì)，亦指有待排泄的重濁棄物。正常情況下，清濁各行其道，相輔相成，共同完成人體生命活動(dòng)的代謝。一般而言，清氣屬陽(yáng)以升為順，濁氣屬陰以降為宜，升降合宜，清濁自分。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云: “故清陽(yáng)為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。區(qū)區(qū)數(shù)十字，已將清濁的屬性、走向和作用道得一清二楚。

升清降濁，中焦脾胃為其樞機(jī)。脾氣主升，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！鼻鍤庥捎谄⒌倪\(yùn)化提升作用，方能上歸于肺， “肺為五臟之華蓋”，通過(guò)肺下輸臟腑。如果脾的升清功能失常，就會(huì)出現(xiàn)清陽(yáng)不升，水谷精微不能上輸于肺，敷布全身?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生瞋 ()脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也?！逼浔驹谄ⅲ萎?dāng)健脾化濕，益氣升陽(yáng)，清濁各行其道，人體自安。

胃主通降，胃氣宜保持通暢下降的運(yùn)作態(tài)勢(shì)。飲食入胃，胃主容納，水谷經(jīng)胃氣腐熟，下傳小腸。清濁分道而行，關(guān)鍵就在小腸?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云: “小腸者，受盛之官，化物出焉?！薄额惤?jīng)·臟象類》亦云:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降?！比梭w清濁分流、清升濁降，各行其道，就是通過(guò)脾胃小腸共同完成的。脾氣不升，小腸不降，清濁混沌。清陽(yáng)不升，難達(dá)巔頂，每見(jiàn)頭昏、頭暈、目花耳聵等，可投以升陽(yáng)益氣健脾和胃之品，清陽(yáng)得升，頭目自明;濁陰不降，胃腸積滯，瞋脹由是而起，當(dāng)施以行氣導(dǎo)滯，和中化積之法，濁陰得降，瞋脹自消。

辨證四則， “正邪、潤(rùn)燥、通滯、清濁”，也可劃分為“正潤(rùn)通清”與“邪燥滯濁”兩個(gè)方面，二者有所區(qū)別，又有聯(lián)系，在辨證施治時(shí)是相反相成的兩個(gè)方面。

辨證四則，總與人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)密切相關(guān)。歸納起來(lái)，“正潤(rùn)通清”則氣機(jī)暢達(dá)，“邪燥滯濁”則氣機(jī)阻遏。辨證直從氣機(jī)入手，也是中醫(yī)辨證識(shí)病的特色和優(yōu)勢(shì)。

辨證四則，初成雛形。有待多加辯駁，反復(fù)推敲，層層深入，歸納總結(jié)，使之日臻完善。

［1］中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì).醫(yī)經(jīng)卷·黃帝內(nèi)經(jīng) ［M］.北京:華夏出版社，2007:20－158.

［2］嚴(yán)世蕓，李其忠.新編簡(jiǎn)明中醫(yī)詞典 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:223－1034.

［3］漢·許慎.說(shuō)文解字 ［M］.長(zhǎng)沙:岳麓書社，2009:39－300.