失眠癥古代研究概述*

馬鳳麗，秦 竹，熊紅艷，張 勝，吳施國

(云南中醫(yī)學院，云南昆明 650500)

失眠癥，目前臨床上通常指較長時間內盡管有充分的睡眠條件和環(huán)境卻存在對睡眠時間和質量不滿足，并影響到白天社會功能的一種主觀體驗。包括入睡困難、連續(xù)睡眠維持障礙、早醒、醒后難以入睡等。而在古代中醫(yī)文獻中，并無“失眠”病名出現(xiàn)，古人常常把與睡眠障礙相關的病證稱為不寐、目不瞑、不得眠、不得臥、不得睡等。失眠一詞最早見于南朝·劉義慶《世說新語·賞譽第八》［1］:“王丞相招祖約夜語，至曉不眠。明旦有客，公頭鬢未理，亦小倦?？驮?公昨如似失眠?！苯F(xiàn)代醫(yī)書中有尊崇傳統(tǒng)醫(yī)學之習者多用“不寐”;也有沿用現(xiàn)代醫(yī)學之稱謂者多用“失眠”。

1 先秦兩漢醫(yī)家對失眠癥病機和發(fā)病的認識

早在殷商時期，人類就有了關于睡眠及睡眠障礙性疾病的認識，如《馬王堆醫(yī)書·十問》［2］中記載: “夫臥非徒生民之事也……故一昔 (夕)不臥，百日不復。”可見睡眠的充足與否對于人的生活和健康影響是多么大。到了先秦時代，《黃帝內經》［3］把 “失眠”稱為 “目不瞑”、 “不得眠”、“不得臥”，并提出了“陽不交于陰”是失眠的總病機;“氣血虛弱”是失眠發(fā)病的內在因素，“邪氣侵襲”是導致失眠的外在因素;“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”是失眠的治療原則。如《靈樞·大惑論第八十》曰:“衛(wèi)氣不得于入陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！秲冉洝芬嘤小靶l(wèi)氣行于陽則寤，行于陰則寐”的論述?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》專門論述了老年人“不夜瞑”的病因病機，“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，晝不精，夜不寐”。《靈樞·邪客第七十一》首次記錄了治療失眠癥的專方“半夏湯”:其湯方以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度，故其病新發(fā)者，復杯則臥，汗出則已矣。久者，三飲而已也。本方不僅告訴人們服用后的效果“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”，而且詳論了用法與用量，因此一直被后世醫(yī)家所沿用至今。

《難經·第四十六難》［4］最早提出了“不寐”一詞。曰:老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也?然:經言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失于常，故晝日精，夜不寤也。老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。至東漢末年，張仲景在《傷寒雜病論》［5］中將“失眠”稱為“不得眠”、“不得臥”，詳細闡述了外感疾病及內傷雜病“不得眠”的病因病機，并創(chuàng)立了治療失眠癥的酸棗仁湯、黃連阿膠湯等多首名方。

2 唐宋金元醫(yī)家對失眠癥病機和治療的發(fā)揮

隋唐時期，巢元方在《諸病源候論》［6］中對“虛勞”、“傷寒”、“霍亂”等多種疾病引起失眠的機理進行了探討，提出了“大病之后……陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”、“若心煩不得眠者，心熱也”、“若但虛煩而不得眠者，膽冷也”等病機理論，從而豐富了失眠癥的病機學說。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》［7］中論述了心、肝、脾、腎等臟腑功能失常與失眠癥的關系，創(chuàng)立了溫膽湯、千里流水湯等系列方劑，并科學的提出了睡眠環(huán)境、睡眠姿勢和睡眠方法等因素對失眠的影響。

宋金元時期，醫(yī)家輩出，醫(yī)著豐富。傳統(tǒng)醫(yī)學對失眠的病因病機、治療手段及睡眠養(yǎng)生等方面認識都有了很大提高。如《太平圣惠方》［8］提出了“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣干淫于心”的觀點，強調了心理疾病在失眠發(fā)病中的重要地位［9］。宋代醫(yī)家嚴用和在《嚴氏濟生方》心病論治中提出“思慮過制，耗傷心血”、“驚憂思慮，氣結成痰，留蓄心包”及“心驚膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，復生諸證”等理論，并立養(yǎng)心安神、化痰鎮(zhèn)靜之法，藥用溫膽湯、益榮湯、心丹、壽星丸等治療。金元醫(yī)家張從正在《儒門事親》［10］中首次把不寐 (失眠)作為一種內科疾病進行論述，他提出“思氣所至，為不眠”，并根據(jù)不同情志的五行屬性，創(chuàng)立了以情勝志的心理療法，為后世醫(yī)家治療失眠癥開辟了一條新的方法和思路。如在《儒門事親·卷七·內傷形》中記載“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐，無藥可療。其夫求戴人治之。戴人曰:兩手脈俱緩，此脾受之也，脾主思故也。乃與其夫以怒而激之，多取其財，飲酒數(shù)日，不處一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八、九日不寤，自是而食進，脈得其平”。

3 明清醫(yī)家對失眠癥病因病機、辨證論治的系統(tǒng)總結

至明清時代，中醫(yī)學發(fā)展達到了鼎盛時期，學術爭鳴呈百花齊放之勢，醫(yī)著、醫(yī)案也是琳瑯滿目，這一時期的醫(yī)家在前人研究的基礎上逐步對與失眠相關疾病形成了系統(tǒng)認識。其中，明代醫(yī)家戴原禮在醫(yī)論《證治要訣》［11］中獨辟“不寐”篇，并從病因、病機及治則等方面闡述了失眠證治的理論，他認為“不寐有二種。有病后虛弱及年高人陽衰不寐;有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。虛者六君子湯加炒酸棗仁，炙黃芪各半錢。痰者，宜溫膽湯，減竹茹一半，加南星、炒酸棗仁各半錢，下青靈丹?！边M而確立了失眠癥在內科諸證中的地位。

張景岳在《景岳全書》［12］中也設有“不寐”專篇，并將失眠病機概括為有邪、無邪兩種類型，提出“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！敝委熒蟿t提出“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”從而系統(tǒng)的論述了失眠癥邪正虛實之間的辨治關系。李中梓在《醫(yī)宗必讀》［13］中則更詳細地論述:“不寐之故，大曰有五:一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪。一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之。一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末。一曰水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術，重者控涎丹。一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳!”秦景明在《癥因脈治》［14］卷三中提出:“不得臥之證，諸經皆有，主熱者多。在外感門，有表熱、里熱、半表半里熱、有氣分熱、血分熱，有余熱未盡，汗下太過諸條。在雜癥門，則里熱多而無表熱者也。”從而將失眠癥分為外感不得臥 (包括表熱不得臥、里熱不得臥、半表半里不得臥、氣熱不得臥、血熱不得臥、余熱不得臥、虛煩不得臥)和內傷不得臥 (包括肝火不得臥、膽火不得臥、肺壅不得臥、胃不和不得臥、心血虛不得臥、心氣虛不得臥)共13種類型，并且詳細論述每種證型的癥狀、病因、脈象和治療方藥。

清代醫(yī)家對失眠癥的診治也有了新的突破，如王清任在《醫(yī)林改錯·上卷》［15］血府逐瘀湯所治癥目下“不眠”癥的治療中記載“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！碧岢隽搜隹梢詫е率?，并以活血化瘀法治療失眠癥的新觀點;尤在涇在繼承前人經驗的基礎上，提出了許多睡眠養(yǎng)生方法。此外， 《名醫(yī)類案》、 《續(xù)名醫(yī)類案》、《臨證指南醫(yī)案》、《醫(yī)學衷中參西錄》等專著中也專立了“不寐”篇，記載了明以前醫(yī)家治療失眠癥的寶貴經驗，這進一步確立了失眠癥在內科諸病證中的獨立地位。

4 小結

綜觀歷代醫(yī)家對失眠癥的病因病機的認識，不外乎臟腑、陰陽、氣血失調，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調，出現(xiàn)心神不安而成本病。由外感病引起者，主要見于各種熱病過程;由內傷引起者，則多由于心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，胃氣不和，情志不舒，痰熱內擾，瘀血阻滯所引起。因外感所致的不寐，實證較多;因內傷所致的不寐，以虛證為主。其治療主要以健脾養(yǎng)血，滋陰降火，交通心腎，疏肝和胃，清熱化痰，活血祛瘀之法，常用方藥有歸脾湯、黃連阿膠湯、交泰丸、天王補心丹、朱砂安神丸、酸棗仁湯、半夏秫米湯、溫膽湯、血府逐瘀湯等。據(jù)統(tǒng)計，自先秦至清末，載有失眠癥相關文獻資料約有150多種，治療失眠癥的方劑多達300余首，僅《中醫(yī)方劑大辭典》中所記載的286首治療失眠的方劑中，用藥就達230余味［16］。這些彌足珍貴的學術理論和治療經驗為目前失眠癥的研究提供了重要的文獻資料和學術指導，同時也給我們在失眠癥診斷與現(xiàn)代臨床辨證論治方面帶來了諸多啟示。

［1］南朝·劉義慶.世說新語 ［M］.北京:中華書局，2011:05.

［2］宋詠梅.失眠癥方藥證治規(guī)律研究 ［D］.山東中醫(yī)藥大學，2004，4:1.

［3］姚春鵬.黃帝內經 ［M］.北京:中華書局，2010:06.

［4］南京中醫(yī)學院.難經校釋 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:01.

［5］張仲景.傷寒雜病論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:08.

［6］巢元方.諸病源候論 ［M］.北京:華夏出版社，2008:08.

［7］孫思邈.藥王千金方 ［M］.北京:華夏出版社，2004:01.

［8］王懷隱，陳昭遇.太平圣惠方 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1958.

［9］嚴用和.嚴氏濟生方 ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:09.

［10］張子和.儒門事親 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:08.

［11］戴原禮.秘傳證治要訣及類方 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:06.

［12］張景岳.景岳全書［M］.太原:山西科學技術出版社，2006:12.

［13］李中梓.醫(yī)宗必讀 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:08.

［14］秦景明.癥因脈治 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:08.

［15］王清任.醫(yī)林改錯 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:08.

［16］趙建軍，秦竹.失眠癥治療方劑用藥特點淺析 ［J］.云南中醫(yī)學院學報，2010，33(1):14.