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    腎陽虛證細(xì)化分型證治研究*

    2012-12-09 16:12:25嚴(yán)石林湯朝暉魯法庭于宏波王浩中沈宏春
    關(guān)鍵詞:方選陽虛證腎陽虛

    嚴(yán)石林,陶 怡,湯朝暉,魯法庭,趙 瓊,陳 為,于宏波,王浩中,沈宏春

    (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都 610075)

    腎陽虛證是臨床常見的基礎(chǔ)證候。全國高等中醫(yī)藥院?!吨嗅t(yī)診斷學(xué)》教材 (5版)提出的腎陽虛證的臨床表現(xiàn)[1],是當(dāng)前國內(nèi)外腎陽虛證具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出,對臨床和中醫(yī)新藥的研究均具有重要的指導(dǎo)意義。但在臨床實(shí)際運(yùn)用過程中,發(fā)現(xiàn)病人的表現(xiàn)并非如此典型,與診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有出入,要作出正確判斷十分困難,不得不引起對此診斷標(biāo)準(zhǔn)的反思。應(yīng)當(dāng)說,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是前賢臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,是毋庸質(zhì)疑的,關(guān)鍵在于這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在過于籠統(tǒng)的狀況,其原因如下:

    “異病同證”的產(chǎn)物:腎陽虛證是若干種不同性質(zhì)的疾病,發(fā)展到一定的階段,出現(xiàn)大致相同的病機(jī)和相似的表現(xiàn),即所謂“病不同而證相同”,于是腎陽虛證應(yīng)運(yùn)而生,成為臨床最常見的基礎(chǔ)證候。這樣的證候,帶有多種疾病的烙印,故診斷范圍較廣,組成癥狀復(fù)雜,特異性差,不便于臨床操作[2],也容易誤解為診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊,證候不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn),不便于中西的交流,不利于中醫(yī)現(xiàn)代化和走向世界。

    證相同而治有異:按照“異病同治”的觀點(diǎn),即使病名不同,一旦診斷為腎陽虛證,理應(yīng)用腎氣丸治療而獲效。而實(shí)際臨床中,不同疾病中的腎陽虛證,治療可選用的方劑多種多樣,非腎氣丸一方所能統(tǒng)治,從而提出異病“同證異治”的思想。由于證相同而治療有異[3],從臨床運(yùn)用角度反映腎陽虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)有失籠統(tǒng),針對性不足。

    病機(jī)不斷發(fā)展變化:腎陽虛證都有著腎陽虛衰,臟腑功能減退這一最基本的病機(jī)特征。但任何證候都會發(fā)生動(dòng)態(tài)變化,腎陽虛證在基本病機(jī)不變的情況下,受不同疾病主要矛盾的影響,其病機(jī)發(fā)展趨勢或側(cè)重面會發(fā)生改變,具體的病變部位、主癥均會發(fā)生變異,形成在籠統(tǒng)腎陽虛證下的細(xì)小亞證[4]。因此,教材中提出的腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)是綜合、概括而形成的基礎(chǔ)證,臨床上病人所表現(xiàn)的具體證是腎陽虛病機(jī)發(fā)展變化而出現(xiàn)細(xì)小證或亞證。

    由于腎陽虛是一基礎(chǔ)、復(fù)合而籠統(tǒng)的證候,為適應(yīng)臨床辨證的需要,有目的、有依據(jù)、有步驟地對腎陽虛的證候進(jìn)行細(xì)化分型[5],使腎陽虛的證候更富有針對性和可操作性。腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)直接服務(wù)于臨床,不僅是臟腑細(xì)化分型研究的意義所在,也是用新的思路和方法,探索實(shí)現(xiàn)腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、客觀化的初步嘗試。

    根據(jù)“同證異治”的思想,隨著腎陽虛病機(jī)發(fā)展趨勢、病位、主癥的不同,細(xì)化后的腎陽虛證,可分為下列16種類型:

    1 陽虛畏寒證

    2 陽虛腰痛證

    可見腰背冷痛,不得屈伸,綿綿不已,遇寒加重,得溫可減,腰痛引少腹拘急,時(shí)常怕冷,手足不溫,面色白,少氣乏力,小便清長或尿閉,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉緩無力。治宜溫腎助陽,強(qiáng)腰止痛。方選《太平惠民和劑局方》青娥丸。藥用杜仲、補(bǔ)骨脂、黑桃肉、大蒜加肉桂、附子、鹿角膠。或方選《幼幼集成》河車八味丸。藥用紫河車、鹿茸、肉桂、附子、丹皮、茯苓、山藥、澤瀉、麥冬、五味子、大棗加杜仲、懷牛膝。

    3 陽虛眩暈證

    可見頭昏眼花,陣陣眼黑,或晨起頭眩,片時(shí)自定,或眩暈昏倒,精神萎靡,面色蒼白,自汗氣短,腰膝酸軟,畏寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。治法:溫補(bǔ)腎陽,益氣止眩。方選《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》三五七散。藥用天雄、細(xì)辛、山茱萸、干姜、淮山、防風(fēng),加白芍、當(dāng)歸、肉桂。

    4 陽虛耳鳴證

    可見耳鳴如蟬,聽力減退,神情恍惚,健忘遺事,腰酸脛軟,疼痛不可屈伸,畏寒怕冷,小便遺溺,舌淡苔白,尺脈微細(xì)無力等癥。治宜溫陽補(bǔ)腎,填精益髓。方選《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》鹿茸丸。鹿茸、川牛膝、五味子、石斛、菟絲子、杜仲、川巴戟、山藥、陽起石、附子、川楝子、磁石、官桂、澤瀉,加黃精、胡桃肉。

    5 陽虛喉痹證

    可見咽喉漫腫淡白,疼痛隱隱,反復(fù)發(fā)作,咽后壁淋巴濾泡增多,晶瑩透亮,咽部有痰,夜尿頻多,大便偏稀,畏寒肢冷,腰膝酸冷,容易感冒,舌質(zhì)淡或淡紫,苔白潤或白膩,或微黃多津,或黑潤,脈沉弱,或脈浮而散,或弱而澀。治宜溫腎補(bǔ)陽,祛寒利咽。方選《傷寒論》四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯。

    6 陽虛鼻鼽證

    可見長期鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻甲粘膜蒼白水腫等鼻竅癥狀,兼反復(fù)感冒,面色蒼白,形寒怕冷,四肢不溫,腰膝酸軟,遺精早泄,夜尿頻多,苔白潤,質(zhì)淡嫩,脈沉細(xì)等癥。治宜溫腎壯陽,益氣固表。方選溫陽固腎湯 (經(jīng)驗(yàn)方)。藥用附子、肉桂、細(xì)辛、淫羊藿、白芷、蒼耳子、白蒺藜、訶子、烏梅、枸杞、山茱萸。

    7 腎虛陽痿證

    可見陽痿不起,或舉而不堅(jiān),或精少、精冷,不育,性功能減弱,淡漠,不能持久,早泄,精滑白濁,女子宮寒而不孕,舌淡苔白,脈沉弱等癥。治宜溫腎陽,補(bǔ)精血。方選《景岳全書》贊育丹。藥用熟地、白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞、杜仲、仙茅、巴戟、山茱萸、淫羊藿、肉蓯蓉、韭子、蛇床子、附子、肉桂。

    8 陽虛水腫證

    可見全身浮腫,尤以腰以下腫甚,按之凹陷不起,下肢逆冷,小便不利,四肢沉重疼痛,陰囊冷汗,頭目眩暈,腹大臍腫,腹痛下利,心悸怔忡,胸悶氣短,咳嗽氣喘,吐痰,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉微等癥。治宜溫陽利水。方選《傷寒論》真武湯?;蜻x《濟(jì)生方》濟(jì)生腎氣丸。

    9 陽虛骨痹證

    骨節(jié)酸痛而沉重、刺痛,痛處固定,屈伸不利,晝輕夜重,遇寒痛增,得熱稍減,或關(guān)節(jié)變形,腰彎背痛,畏寒肢冷,面色晦暗,唇甲青紫,舌淡或紫暗,苔白,脈沉細(xì)緩,或脈沉細(xì)澀。治宜溫腎壯陽,活血止痛。方選《外科證治全生集》陽和湯。藥用:肉桂、鹿角膠、熟地、炮姜、麻黃、白芥子、甘草,可加附子、南星、細(xì)辛、五靈脂、乳香、沒藥、全蝎、蜈蚣。

    10 陽虛消渴證

    口干口渴,喜飲熱,尿頻量多,飲一溲二,尿如脂膏,面色蒼白或黧黑,陽萎早泄,畏寒肢冷,少氣懶言,腰膝酸軟,大便溏稀,舌淡嫩有齒痕,苔白滑,脈沉細(xì)無力。治宜溫補(bǔ)腎陽,止渴固澀。選方《金匱要略》腎氣丸加減。藥用附子、桂心、熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮,加五味子、鹿角膠、益智仁、淫羊藿、菟絲子。

    11 陽虛便秘證

    大便初硬后溏,排出艱難,或大便數(shù)日不解,排便干結(jié),小便不利或清長,脘腹冷痛、喜暖喜按,氣短懶言,畏寒肢冷,舌淡胖有齒痕,舌苔薄白。是由于陽氣不足,不能溫化,腸道推動(dòng)無力所致。治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽,益氣通便。方用《景岳全書》濟(jì)川煎加減。藥用肉蓯蓉、懷牛膝、當(dāng)歸、升麻、枳殼、澤瀉加肉桂、附片或硫磺。亦可選用《古今錄驗(yàn)》五噎丸加減。藥用附子、蜀椒、干姜、肉桂、吳茱萸、細(xì)辛、人參、茯苓、白術(shù)、陳皮,加砂仁、白芍、肉蓯蓉、當(dāng)歸、何首烏等。也可用精硫磺0.5~1g,研細(xì)末,沖服。

    12 陽虛腹瀉證

    可見下利不止,完谷不化,五更瀉利,腰膝酸軟,精神萎靡,形體消瘦,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無力等癥。治宜溫腎補(bǔ)火,暖脾健運(yùn)。方選《太平惠民和劑局方》附子理中湯,或選《證治準(zhǔn)繩》四神丸。

    13 陽虛不固證

    可見小便失禁,或小便頻數(shù),色白量多,夜尿頻多,小兒尿床,腰膝酸冷,畏寒肢冷,舌淡白,苔白滑,脈沉微等癥。治宜溫補(bǔ)腎命,固澀水泉。方選《景岳全書》鞏堤丸。藥用熟地黃、菟絲子、白術(shù)、北五味子、益智仁、破故紙、附子、茯苓、家韭子?;蜻x《全生指迷方》固脬丸。藥用制菟絲子、茴香、附子、桑螵蛸、戎鹽。

    14 陽虛失納證

    可見喘促日久,反復(fù)發(fā)作,呼多吸少,動(dòng)則尤甚,氣不得續(xù),畏寒肢冷,面青唇紫,咳痰清稀量多色白,或夜尿多,或面浮肢腫,神疲乏力,時(shí)自汗出,形瘦無華,腰膝酸軟,舌苔淡白或黑潤,脈微細(xì)或沉弱等癥。治宜溫腎壯陽,納氣定喘。方選《金匱要略》腎氣丸合《和劑局方》黑錫丹。黑錫、硫磺、肉桂、附子、補(bǔ)骨脂、胡蘆巴、陽起石、沉香、木香、茴香、肉豆蔻,加核桃肉、紫河車。

    15 陽虛發(fā)熱證

    (1)陽浮于上證 (戴陽)可見面紅如妝,心煩干嘔,惡寒,四肢厥冷,下利清谷,久利不止,小便色白,脈沉微,或厥逆無脈等癥。治宜溫腎散寒,破陰通陽。方選《傷寒論》白通湯?;颉秱摗钒淄迂i膽汁湯。

    (2)格陽于外證 (格陽)可見全身發(fā)熱,不怕冷而反怕熱,卻欲蓋衣被,面目紅赤,口淡不渴,或口干、口渴喜熱飲,汗出如油,手足逆冷,脈微欲絕等癥。治宜補(bǔ)腎壯陽,回陽救逆。方選《傷寒論》通脈四逆湯。

    16 沖任虛寒證

    (1)沖任失調(diào)證可見月經(jīng)紊亂,時(shí)時(shí)烘熱汗出,表現(xiàn)出婦女更年期的癥狀,形冷畏寒,面色淡白,頭目昏眩,胸悶心煩,少寐多夢,精神萎靡,焦慮抑郁,腰酸膝軟,舌淡胖,苔白滑,尺脈虛弱無力等癥。治宜補(bǔ)腎瀉火,調(diào)理沖任。方選《景岳全書》右歸丸。

    (2)胞宮虛寒證可見性欲淡漠,婚久不孕,月經(jīng)推遲,經(jīng)行腹痛,遇寒加劇,帶下清稀,或如白淫,面色萎黃或晦暗,腰酸腿軟,四肢冰冷疼痛,倦怠無力,舌淡白,苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲等癥。治宜溫經(jīng)暖宮,益氣補(bǔ)血。方選《傅青主女科》溫胞飲。藥用巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術(shù)、芡實(shí)、人參?;蜻x《仁齋直指方論》艾附暖宮丸。藥用香附、艾葉、當(dāng)歸、黃芪、吳茱萸、川芎、白芍藥、地黃、肉桂、續(xù)斷。

    (3)寒凝血瘀證可見月經(jīng)后期,小腹冷痛拒按,得熱痛減,經(jīng)血量少,色淡暗有塊,畏寒喜暖,四肢不溫,關(guān)節(jié)冷痛,舌質(zhì)暗淡,脈沉遲。或舌質(zhì)晦暗,有瘀斑、瘀點(diǎn),脈細(xì)澀等癥。治宜溫經(jīng)散寒,祛瘀調(diào)經(jīng)。方選《醫(yī)壘元戎》姜附四物湯。藥用干姜、附子、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍?;蜻x《韓氏醫(yī)通》女金丹。藥用藁本、當(dāng)歸、白芍藥、人參、白薇、川芎、牡丹皮、桂心、白芷、白術(shù)、茯苓、延胡索、石脂、沒藥、香附、甘草。

    綜上所述,腎陽虛證除具備腎陽虛衰、臟腑功能減退這一基本病機(jī)外,隨著病機(jī)發(fā)展趨勢和側(cè)重的不同,從而形成16個(gè)細(xì) (亞)證。這些細(xì)化證都具有腎陽虛衰的基本病機(jī),同時(shí)又有自己相對獨(dú)立的病機(jī)傾向,不僅臨床上客觀存在,而且也經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)。細(xì)化分型后的腎陽虛證,病位落實(shí),病機(jī)單一,主癥明確,針對性強(qiáng),操作方便,對臨床辨證有十分重要的指導(dǎo)意義。

    [1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué) [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:193-194.

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    [5]張曉琳,胥筱云,何裕民.腎陽虛證論析 [J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(4):3-5.

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