肝郁脾虛證的病理機(jī)制及臨床治療探討

宋云娟

（云南省第二人民醫(yī)院，云南昆明650021）

肝臟象學(xué)說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》。肝臟象學(xué)說(shuō)是中醫(yī)基礎(chǔ)最核心的內(nèi)容之一。肝臟象是“人與自然”整體觀與肝的形態(tài)、生理、病理相統(tǒng)一的綜合概念?！秲?nèi)經(jīng)》中有五臟貴肝論述?！墩浔舅囆g(shù)集成·醫(yī)經(jīng)類》說(shuō)：肝“然于其五臟為獨(dú)使，……又為將軍之官，則于一身上下，其氣無(wú)所不乘，和則為諸臟之贍養(yǎng)，衰與亢則諸臟之殘賊。”肝臟象的現(xiàn)代研究包括：肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)化風(fēng)、肝火上炎、肝膽濕熱、肝血虛、肝陰虛、肝寒證、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛證。本文就肝郁脾虛證的生理病理、發(fā)病機(jī)制以及臨床治療論述如下。

1 文獻(xiàn)研究

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)“肝郁脾虛”的論述，始于周秦（約公元前3～5世紀(jì)），直至明代才基本確立。經(jīng)清代發(fā)展就比較完善了。《素問(wèn)·生氣通天論》“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪”、“歲土不及，風(fēng)乃大行，民病食泄霍亂，體重腹痛”。《素問(wèn)·風(fēng)論篇》“脾者土也，而惡木”。《難經(jīng)》對(duì)“肝郁脾虛”有關(guān)的論述基本同《內(nèi)經(jīng)》，如《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病則知肝當(dāng)傳之脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪”。漢·張仲景《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。明·張景岳《景岳全書》有關(guān)“肝郁脾虛”的論述亦多且較詳盡。如：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食……”。“肝郁脾虛”之理論自景岳確立以來(lái)，經(jīng)清代醫(yī)家沿用并發(fā)展就更為完善了。

2 病因病機(jī)

七情是常人的情志活動(dòng)，七情通五臟，七情太過(guò)則屬內(nèi)傷治病的主要病因。七情情志活動(dòng)分屬五臟，為心所統(tǒng)，但與肝的關(guān)系尤為密切，因肝主疏泄，七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯。肝的情志障礙病理基礎(chǔ)是疏泄失調(diào)，可分為疏泄不及和疏泄太過(guò)兩方面。疏泄不及的實(shí)證以情感抑郁為特征，其虛證為恐懼；疏泄太過(guò)為實(shí)證，以暴怒為特征。

肝郁脾虛證是涉及肝脾二臟最常見的臨床證候，其相互之間生理功能、病理變化聯(lián)系緊密。《靈柩·病傳》說(shuō)：“病先發(fā)于心，一日而之肺，二日而之肝，五日而之脾”。指出二臟的病理生理的因果關(guān)系。肝郁脾虛包括了肝氣郁結(jié)及脾氣虛兩類證候，前者屬邪實(shí)，后者屬正虛?！端貑?wèn)·靈蘭秘典輪》說(shuō)：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“肝者……魂之居也”。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)暢通，則心情開朗舒暢?！堆C論》說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝的疏泄功能，協(xié)助脾胃之氣得升降，促進(jìn)消化。肝氣郁結(jié)，橫克脾土，形成肝郁脾虛之虛實(shí)夾雜證?！毒霸廊珪わ嬍抽T》“怒氣上肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食，此雖以肝氣之逆，而肝氣無(wú)不漸散，而脾氣之傷受其困矣。此不必重肝而當(dāng)重在脾也”。肝郁脾虛證是因怒氣傷肝致肝失疏泄，肝木之氣抑郁橫逆而犯脾土，導(dǎo)致脾虛；肝郁脾虛臨床見證有以“肝郁”為主的，有以“脾虛”為主的，還有“肝郁”、“脾虛”并重的幾種類型。

3 病理機(jī)制

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，肝郁脾虛證患者的主要生理病理有：（1）植物神經(jīng)功能異常，血漿去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）含量減低；（2）血漿環(huán)核苷酸cAMP／cGMP比值下降；（3）血黏度升高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)；（4）小腸吸收功能降低。4項(xiàng)重要變化中3項(xiàng)以上同步出現(xiàn)率達(dá)65%。說(shuō)明肝郁脾虛證主要是神經(jīng)體液失調(diào)與氣血運(yùn)行以及消化機(jī)能障礙的綜合表現(xiàn)。

植物神經(jīng)系統(tǒng)（或稱自主神經(jīng)），分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，其功能是調(diào)節(jié)心肌、平滑肌和腺體（消化腺、汗腺、部分內(nèi)分泌腺）的活動(dòng)，在雙重支配的器官中，交感和副交感神經(jīng)的作用往往具有拮抗的性質(zhì)。據(jù)研究觀察，肝病實(shí)證各證以交感神經(jīng)偏亢為主，肝病實(shí)證臨床表現(xiàn)：情志抑郁、煩躁易怒、頭脹暈痛、面紅、目赤、口干、脈弦或弦數(shù)等，與交感偏亢密切相關(guān)；肝病虛證各證以副交感偏亢為主，肝病虛證臨床表現(xiàn)：周身乏力、頭暈、肢倦、膽怯、脈虛無(wú)力等，與副交感偏亢有關(guān)；兩臟相關(guān)證候肝郁脾虛證、植物神經(jīng)功能失調(diào)以雙相紊亂為主，其臨床表現(xiàn)與單一的實(shí)證、虛證完全不同，肝郁脾虛為虛實(shí)夾雜證，其癥狀與交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)均偏亢有關(guān)。

4 臨床辨治

肝郁脾虛是中醫(yī)臟腑病癥中最常見的證型之一。主要涉及肝脾兩臟。肝郁主證：（1）精神抑郁；（2）胸脅脹痛或乳房、少腹脹痛；（3）咽部有梗阻感；（4）脈弦或小弦。脾虛主證：（1）四肢倦怠乏力；（2）納差；（3）腹脹；（4）便溏。具有肝郁主證2項(xiàng)以上，脾虛主證1項(xiàng)以上均符合肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾益氣。主方四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、痛瀉要方，常用藥物：柴胡、陳皮、芍藥、枳實(shí)、白術(shù)、甘草、香附、木香、茯苓、當(dāng)歸等。《景岳全書·飲食門》“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝之可也，肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”。又“……但當(dāng)察其逆滯之有無(wú)，如無(wú)胸痛脹滿等證，則不必疏氣，單宜以養(yǎng)脾益氣為主，如五味異功散，歸脾湯之屬是也”。對(duì)肝郁脾虛證的治療方法歸納：（1）當(dāng)臨床“無(wú)胸痛脹滿”之“肝郁”癥狀時(shí)，單宜以“養(yǎng)脾益氣”，治療用“五味異功散”；（2）當(dāng)具有“肝脾俱實(shí)”之癥時(shí)，治療則“單平肝即可”；（3）當(dāng)癥見“肝強(qiáng)脾弱”時(shí)，治療則“救脾”為主。

5 小結(jié)

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，節(jié)奏快，各方面壓力較大，身心疾病發(fā)病率越來(lái)越高。臨床實(shí)踐中，許多疾病如慢性胃炎、慢性腸炎、潰瘍病、神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、抑郁癥、月經(jīng)失調(diào)、功能性胃腸病等雖分屬于不同疾病范疇，但均與情志、壓力和精神因素等密切相關(guān)，即皆存在肝郁脾虛證，辨證關(guān)鍵在于異病同證。治療時(shí)除了給予疏肝解郁、健脾益氣外，還應(yīng)該配伍溫中和胃、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)理沖任等治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯。肝氣調(diào)則心境開朗舒暢，肝疏泄失調(diào)，則導(dǎo)致情志病的發(fā)生和加重。對(duì)于肝郁脾虛證，除給予相應(yīng)藥物治療外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者怡志閑情，忌郁忌怒的心理治療，提高患者的認(rèn)識(shí)能力，正確對(duì)待疾病的發(fā)生，疏導(dǎo)過(guò)激情緒，理性地接受和配合治療，促進(jìn)疾病的治愈。