衡先培教授論治糖尿病大血管病變學術(shù)經(jīng)驗

林妙嫻，楊柳清，黃蘇萍，藍元隆

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.福建省人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

衡先培教授長期從事糖尿病的臨床與科研工作，經(jīng)驗與理論俱豐。在糖尿病多類慢性并發(fā)癥的防治方面，均具有獨到之處。糖尿病大血管病變是糖尿病患者致死致殘的主要原因，其發(fā)病率是非糖尿病患者的2～4倍?？刂铺悄虿⌒哪X血管風險行動科研組（ACCORD，the action to control cardiovascular risk in diabetes study group）經(jīng)研究證實，現(xiàn)代醫(yī)學強化降糖、強化降壓、聯(lián)合降脂策略，已經(jīng)不能進一步提高糖尿病大血管病變的療效[1－3]。吾師提出糖尿病大血管病變可歸屬于中醫(yī)“脈搏堅”病，認為大血管病變是糖尿病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，吾從師臨床診療，初悟其理論點滴，感慨其中西結(jié)合、融西于中而歸于中的學術(shù)創(chuàng)見，今將所知所悟點滴示于同行，期以益于世。

1 脈搏堅與糖尿病大血管病變

1.1 脈搏堅與動脈粥樣硬化

自古中醫(yī)就有“弦脈”，今人描述為“端直以長，如按琴弦”[4]，《醫(yī)源·切脈源流論》：“弦多胃少者滑硬彈指，如循長竿者然”…“但弦無胃者中外急勁，如按弓弦，如循刀刃”，更形象地描述了弦脈的特征是既滑又硬而且彈指，好像按在一根滑動的長竹竿上，從其“彈指”這一點看，應該屬于動脈硬化的較早階段。如果感覺像按在強弓拉緊的弦上一樣，或像小心翼翼地觸摸刀鋒一樣，這就是更為嚴重的“真臟”脈，提示病人已進入生命的倒計時階段。《素問·脈要精微論》中詳細論述了五臟搏堅脈的證候特征，所謂“搏堅”中的“搏”，意即“搏擊”或“搏動”之意，“堅”即“堅硬”、“挺直”之意，與上述弦脈很相似。故吾師提出，可以將動脈粥樣硬化與脈搏堅相聯(lián)系[5]。

1.2 動脈粥樣硬化與糖尿病大血管病變

糖尿病的主要危害在于長期慢性的高血糖導致多種組織器官的損傷和功能異常，在慢性并發(fā)癥中尤其是大血管病變已成為糖尿病致死的主要原因。動脈粥樣硬化是進展性疾病，主要是血管壁對慢性多因素損傷的反應，最終導致動脈粥樣或纖維斑塊的行程，大血管病變主要使心血管疾病和卒中所致的死亡率增加。糖尿病大血管并發(fā)癥的實質(zhì)即是動脈粥樣硬化。因此，吾師認為，糖尿病大血管病變在中醫(yī)描述中可用“脈搏堅”代替。

2 病因病機

從總體上看，消渴與脈搏堅病在整個病程進展上，都不同程度和不同時間地與氣血津液有關(guān)，氣血津液為病是此兩病關(guān)鍵的病理特征之一。在氣血津液為病的基礎(chǔ)上生痰生瘀是疾病進展為脈搏堅病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從總體上看，五臟受邪、飲食失宜、陽熱失常、情志失節(jié)、缺乏運動、放縱愉欲、稟賦缺陷等都可導致氣血津液暢布失調(diào)，從而生痰結(jié)瘀，進而導致脈搏堅病。吾師認為，消渴之生脈搏堅，并非均源于津虧之虛證，熱盛傷津及津液運行失常也是消渴的致病原因。津液運行失常而生痰生瘀，使津液不歸正化是臨床不少肥胖的消渴患者的基本病機。無論消渴之虛實，其脈搏堅的基本病理因素都是痰與瘀結(jié)。

3 治法要點

3.1 行血活血，走消痰瘀

吾師認為，在消渴脈搏堅早期出現(xiàn)的瘀滯，活血化瘀應當以行血為主，重在走，吾師常用川牛膝、葛根、虎杖等。川牛膝是針對本類治療的第一用藥，既可補腎強精，但不溫燥，又可流疏津液而不耗氣，行血活血，引血下行，使瘀滯消于無形。同時，其流疏津液的功能，可使三焦水道通暢，在行血活血的同時達到疏津以防痰濁形成的作用。葛根色白屬陽，而來源于根屬陰，因此其同時具有陰陽二性，其陽性可升陽，陽升則動，氣血得行；陰性清熱，無熱則血脈可寧，瘀血不易生。因此，葛根作為清熱生津之品，在廣泛用于治療消渴之三消癥時，也起到行血活血之用。此外，虎杖活血行血，其性清疏流動，又能通過其降濁功能以消除壅郁之邪，清除內(nèi)生邪熱的因素，同時也能消除痰濁，具有痰瘀同治之功能，其效似川牛膝。

3.2 活血消痰，助腸通便

消渴脈搏堅患者，痰瘀互結(jié)貫穿始終。吾師十分注重患者大便的排泄，提出保持二便的通暢始終應放在其它治療的前面，是治療消渴脈搏堅病首先應當治療的問題。吾師多選用桃仁、三棱、莪術(shù)、瓜蔞等藥。桃仁既能活血化瘀、消痰，又能潤腸通便，是為首選。三棱、莪術(shù)破血祛瘀，善走腸道，能助津入腸以消積滯。瓜蔞化痰并能行氣，氣暢痰消則助血行，同時其通導大便而不傷津液。對于痰瘀阻滯而發(fā)便秘者，雖然痰瘀阻于腸道及其血脈是因，但腸道糟粕久積不排也會加重血瘀和痰濁，致使痰瘀與糟粕互相促進，治療時適當加入火麻仁、郁李仁潤腸通便，使糟粕迅速得下，瘀血也易于消散。對于瘀阻便秘日久心生煩躁者，加入柏子仁則可達到一石三鳥之效。

3.3 行血行水，散瘀消痰

消渴脈搏堅病人常常有下肢浮腫甚至全身浮腫的表現(xiàn)，多因血瘀加之濁水內(nèi)停，故常合并有面色不華，皮色晦暗或紫灰，此即瘀阻血滯，血滲化津太過，是津滯為痰，阻于皮下肌腠。對于這類患者，吾師常選用益母草、澤蘭、川牛膝、虎杖等活血化瘀、行血行水，使瘀散血行則其腫得消。吾師強調(diào)，此時切不可單用利水消腫之法，因為此時血化津有余，但同時津不能化血反化為痰，導致血相對不足，如過利水，血必更損，導致無水不能行船，加重血瘀。

[1]ACCORD STUDY GROUP.Effects of intensive blood-pressure control in type 2diabetes mellitus[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1575-1585.

[2]ACCORD STUDY GROUP，GINSBERG HN，ELAM MB，et al.Effects of combination lipid therapy in type 2diabetes mellitus[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1563-1574.

[3]ACCORD STUDY GROUP，GERSTEIN HC，MILLER ME，et al.Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes[J].Engl J Med，2011，364（9）：818-828.

[4]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：256.

[5]衡先培，黃國良，修玲玲.糖尿病大血管病變[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：76.