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    腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)形成機(jī)制及CT診斷

    2012-12-09 14:50:19
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:骨塊后緣椎管

    王 濱

    (廣西合浦縣中醫(yī)院,廣西 合浦 536100)

    腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié),既往認(rèn)識(shí)不足[1],常被誤認(rèn)為椎間盤突出并鈣化、椎體后緣骨質(zhì)增生、椎體后緣骨折和后縱韌帶骨化等,同時(shí)有關(guān)腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷報(bào)告也相對(duì)較少[2]。因此,為有效探討腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)形成的具體機(jī)制及其CT表現(xiàn),進(jìn)一步提高其臨床診治水平,筆者特對(duì)收集到的23例腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)病例,充分結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了深入細(xì)致的分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集我院2011年1月-2011年12月期間的23例腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)病例,其中男13例,女10例,年齡20~70歲,所有患者均以腰腿痛為主訴,單純腰痛6例,腰痛并下肢麻木、放射痛5例,單純下肢麻木10例,無腰腿痛癥狀2例。

    1.2 設(shè)備與方法

    采用飛利浦單排螺旋CT機(jī)。18例常規(guī)層厚、層距5mm軸位掃描,5例層厚、層距3mm薄層軸位掃描。觀察骨窗1200,250Hu;軟組織窗250、40Hu。照片:所有病例均由2名高年資醫(yī)師共同閱片并作出診斷。

    2 結(jié)果

    2.1 CT表現(xiàn)

    腰椎椎體后1/3~1/2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損區(qū),居中或偏于一側(cè),呈類圓形、梭形、不規(guī)則形、多環(huán)形骨質(zhì)缺損,周邊有硬化,與缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)可見結(jié)節(jié)樣的骨塊,后壁呈弧形凸入椎管,前緣多毛糙,后緣為光滑的骨皮質(zhì)。骨塊與椎體全部或部分分離。與椎體缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)側(cè)骨塊與椎體之間夾有一條厚薄一致的透亮帶影。軟骨結(jié)節(jié)骨塊明顯后突則致椎管或側(cè)隱窩狹窄。

    2.2 CT分型

    (1)上緣正中型:5例,占21.7%;(2)上緣偏側(cè)型:2例,占8.7%;(3)下緣正中型:11例,占47.8%;(4)下緣偏側(cè)型:5例,約占21.7%。

    2.3 軟骨結(jié)節(jié)的分布

    軟骨結(jié)節(jié)大小不一,本組中最小截面為3mm×5mm,最大截面為18mm×21mm。結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)的椎體后1/3~1/2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損區(qū)域,其密度與推間盤相似。CT值為60~85Hu,周圍有硬化19例(82.6%),無硬化4例(17.4%)。受累椎體21例為單發(fā)(91.3%),2例為多發(fā)(8.7%),共形成軟骨結(jié)節(jié)25個(gè)。其中L4椎體12個(gè)(48.0%),L5椎體5個(gè)(20.0%),L3椎體1個(gè)(4.0%),L2椎體4個(gè)(16.0%),S1椎體3個(gè)(12.0%)。

    2.4 軟骨結(jié)節(jié)與椎間盤關(guān)系

    軟骨結(jié)節(jié)層面對(duì)應(yīng)骨質(zhì)缺損區(qū)與椎間盤突出關(guān)系密切。其中椎間盤脫出5例(21.7%),椎間盤突出17例(73.9%),兩者合計(jì)22例(95.7%)。椎體骨質(zhì)缺損區(qū)沒有突破椎體后緣1例(4.3%)。

    2.5 軟骨結(jié)節(jié)繼發(fā)改變

    軟骨結(jié)節(jié)平面椎管和側(cè)隱窩矢狀徑均有不同程度變窄。椎管最小矢狀徑7.2mm,最重者側(cè)隱窩完全閉塞。相應(yīng)椎體變形并向后突出18例(78.3%)。硬膜囊、神經(jīng)根同時(shí)受壓變形、移位11例(47.8),單純硬膜囊受壓14例(60.9%),單純神經(jīng)根受壓移位7例(30.4%)。無硬膜囊和/或神經(jīng)根受壓2例(8.7%)。

    3 討論

    3.1 軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制及病理基礎(chǔ)

    軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,1986年laredo融合并研究了各種認(rèn)識(shí),提出了更讓人認(rèn)同的“腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)”(LPMCN)的診斷,認(rèn)為L(zhǎng)PMCN發(fā)病機(jī)制類似椎緣骨。其發(fā)病機(jī)制可能是在先天解剖缺陷的基礎(chǔ)上,青少年時(shí)期脆弱性較高的軟骨終板在脊柱各種應(yīng)力的作用下發(fā)生破裂,椎間盤組織經(jīng)破裂的軟骨終板疝入椎體與骨凸環(huán)之間的薄弱區(qū),形成Sehmorl結(jié)節(jié),骨凸環(huán)后段則被擠向后方,并繼續(xù)骨化直至骨骼發(fā)育成熟,構(gòu)成軟骨結(jié)節(jié)的后壁,并突入椎管,遂發(fā)展成本?。?]??傊?,先天性解剖缺陷是原因,慢性創(chuàng)傷系動(dòng)力,起催化作用,而LPMCN是結(jié)果。

    病理上軟骨結(jié)節(jié)有三種組織類型:即髓核、軟骨結(jié)節(jié)、結(jié)締組織。這三種組織均通過軟骨終板的裂口,而后突入椎體內(nèi)。其成因與椎間盤內(nèi)壓力增大有密切關(guān)系[4]。椎間盤結(jié)構(gòu)(主要是髓核)疝入到椎體與軟骨板之間后壓迫椎體松質(zhì)骨,使其逐漸吸收慢慢形成骨缺損,因相鄰骨質(zhì)受刺激而逐漸形成硬化帶這是椎體后骨缺損區(qū)積軟骨結(jié)節(jié)形成的病理基礎(chǔ)[5],本組病例骨缺損區(qū)周圍有硬化19例(82.6%)提示了這點(diǎn)。椎體后1/3~1/2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損,居中或偏于一側(cè),其后有軟骨結(jié)節(jié)骨塊突入椎管,以L4最為好發(fā),其次為L(zhǎng)5和L2,多位于椎體后下緣,少數(shù)在后上緣,一般為單個(gè)椎體發(fā)病,也可多發(fā),本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與上述提法基本一致。作者認(rèn)為其好發(fā)部位可能與腰椎的承重、應(yīng)力區(qū)及椎板的薄弱區(qū)(脊索退化部及血管閉塞部)等有關(guān),其機(jī)理有待進(jìn)一步探索。幾乎所有病側(cè)均有同層面的椎間盤突出[6],本組病例椎間盤脫出5例(21.7%),椎間盤突出17例(73.9%),兩者合計(jì)22例(95.7%)也證實(shí)了這一點(diǎn)。

    腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)其主要危害是后突的骨突環(huán)及伴隨的間盤后突壓迫椎管內(nèi)的硬膜囊和神經(jīng)根。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)生部位不同對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根造成的影響也不相同。上緣正中型:最多見,易壓迫硬膜囊,較大時(shí)可壓迫硬膜囊和神經(jīng)根;上緣偏側(cè)型:較常見,易壓迫硬膜囊和同側(cè)神經(jīng)根;下緣正中型:較常見,壓迫硬膜囊;下緣偏側(cè)型:較少見,壓迫硬膜囊及同側(cè)神經(jīng)根。

    3.2 CT檢查及診斷

    (1)比較影像學(xué)平片、CT、MRI均可顯示椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)。但平片因有骨結(jié)構(gòu)的重疊,有些較小的軟骨結(jié)節(jié),尤其是L5、S1上緣的軟骨結(jié)節(jié)可顯示不出來。另外,平片不能顯示軟骨結(jié)節(jié)對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的影響。MRI由于可多方位、多層面成像,且檢查范圍大,對(duì)椎間盤位置變化檢出率明顯高于CT和平片,顯示軟骨結(jié)節(jié)對(duì)脊髓、神經(jīng)根的影響效果好。但觀察軟骨結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)目及邊緣硬化等改變不如CT。CT密度分辨力高,CT對(duì)骨化顯示最敏感,作者經(jīng)驗(yàn),常規(guī)腰椎軸位掃描加薄層掃描可以清楚顯示軟骨結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀對(duì)硬膜囊神經(jīng)根及骨性椎管的影響,在觀察椎間盤疝、椎體骨質(zhì)缺損區(qū)及硬化邊宜用骨窗,觀察軟骨結(jié)節(jié)、椎間盤位置及兩者關(guān)系用軟組織窗。當(dāng)然,應(yīng)用多排螺旋CT三維重建能清晰顯示軟骨結(jié)節(jié)的范圍、厚度及形態(tài),多角度直觀地觀察軟骨結(jié)節(jié)對(duì)脊髓的壓迫,克服常規(guī)X線片和普通CT只能單角度觀察病變的局限,提高診斷準(zhǔn)確性,并有助于手術(shù)入路設(shè)計(jì),是最好的檢查方法[7]。但圖像重建處理繁瑣,費(fèi)用相對(duì)昂貴。

    (2)CT診斷:①腰椎椎體后1/3~1/2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損,居中或偏于一側(cè),類圓形、梭形、不規(guī)則形骨缺損區(qū),邊緣有硬化,缺損區(qū)CT值與椎間盤組織相似,60~85Hu;②與骨損區(qū)相對(duì)應(yīng),有類圓形、錐形或不規(guī)則骨塊,前緣多毛糙,后下緣為光滑的皮質(zhì),全部或部分與椎體分離,其間有透亮間隙,寬約2~4mm不等,部分骨塊與椎體相連續(xù),呈唇樣伸向椎管。骨塊后緣與突出的椎間盤后緣顯示一致;③多平面重建示:突出骨環(huán)與椎體一致;④軟骨結(jié)節(jié)骨塊明顯后突則致椎管或側(cè)隱窩狹窄。

    (3)鑒別診斷:①椎間盤突出并鈣化。椎間盤突出鈣化,病灶特別濃密,無骨小梁顯示。一般無椎體內(nèi)低密度骨缺損區(qū)及周邊硬化帶。椎體后緣無后突無斷裂[8];②椎體后緣骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生通常位于椎體后緣中線兩旁,骨贅與椎體骨皮質(zhì)相延續(xù),對(duì)應(yīng)區(qū)域無椎體內(nèi)低密度骨缺損區(qū)及周邊硬化帶;③椎體后緣骨折。有近期明顯外傷史,骨折塊前后緣均銳利;④后縱韌帶骨化。多見于頸椎,腰椎少見。后縱韌帶骨化長(zhǎng)度及厚度不一,可累及多個(gè)椎體,一般情況下骨化長(zhǎng)度和厚度呈正比關(guān)系,上下層面掃描可見骨化連續(xù)不斷。螺旋CT三維重建能清晰顯示頸椎后縱韌帶骨化的范圍、厚度及形態(tài),更有助于與椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)鑒別。

    [1]黃志凌.腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(4):71-72.

    [2]陳煒.腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷與臨床意義分析[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007,22(5):509-510.

    [3]王云釗.中華影像學(xué)骨肌系統(tǒng)卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社 ,2002:159.

    [4]梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006(4):619-620.

    [5]殷好治,粱福民,壬希林,等.腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)CT探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,2(19):145.

    [6]耿道穎.脊柱與脊髓影像診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008(11):74-75.

    [7]李景學(xué),孫鼎元.骨關(guān)節(jié)X診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社 ,1999:189.

    [8]尚鐵松,王云釗.腰錐間盤退變的X MR表現(xiàn)與病理對(duì)照[J].中華放射學(xué)雜志,2002,9(36):832.

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