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    15例膽囊壁結(jié)石保膽取石術(shù)臨床研究

    2012-12-09 14:50:19田江平辛前有王云芳
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:保膽石術(shù)膽汁

    田江平,辛前有,王云芳

    (潞安集團(tuán)總醫(yī)院,山西 襄垣 046200)

    膽囊結(jié)石為我國(guó)中老年患者的常見(jiàn)病,發(fā)病率約占自然人群的10%,男女比例約為3∶1。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)方法,效果確切。隨著近些年醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,膽囊切除術(shù)亦不是治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膽囊切除可引起消化不良和返流性胃炎,導(dǎo)致膽管損傷、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生率增高等一系列問(wèn)題。因此在治療膽結(jié)石的同時(shí),將功能良好的膽囊成功保留已成為廣大患者的迫切愿望?,F(xiàn)今人們高度重視和關(guān)注腹腔鏡下保膽取石術(shù),筆者于2010-2011年共收集15例膽囊結(jié)石患者,并對(duì)其施行經(jīng)腹腔鏡下保膽取石術(shù),經(jīng)精心觀察有明顯成效,值得臨床推廣,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2010—2011年收集的施用保膽取石手術(shù)治療的膽囊壁結(jié)石患者15例,其中男6例,女9例,年齡32~68歲,平均45歲。15例病患均無(wú)腹部手術(shù)史,術(shù)前行脂肪餐作B超膽囊收縮功能試驗(yàn),收縮功能良好以餐后膽囊體積減少1/3以上為標(biāo)準(zhǔn),功能欠佳以餐后膽囊收縮小于1/3為標(biāo)準(zhǔn),B超提示膽囊功能均良好。很多病患長(zhǎng)期受疾病煎熬,15例病患中有8例存在右上腹疼痛或不適感?;颊卟〕?個(gè)月至20年不等,平均病程為43.8個(gè)月。

    1.2 手術(shù)器械

    行膽囊壁結(jié)石保膽取石術(shù)的必要手術(shù)器械為:STORZ 30°腹腔鏡,基本器械為PENTAXFGN-15H膽道鏡。

    1.3 手術(shù)方法

    15例患者均擇期手術(shù),術(shù)前1天服用番瀉葉,術(shù)前禁食、備皮。術(shù)前行全身麻醉,進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒,鋪巾??v行切開(kāi)臍部皺褶處皮膚,長(zhǎng)度約為1.1cm,用氣腹針穿刺,腹腔注入CO2制造氣腹,氣腹壓力維持在12~15mmHg。采用常規(guī)三孔法施行手術(shù)。首先,經(jīng)臍部皮膚穿刺置入12mmTrocar,穿刺成功后,送入10mm的30°腹腔鏡在腹腔內(nèi)探查,若膽囊光滑,大小正常,彈性良好,可施行保膽取石手術(shù)。然后,于劍突下2~3cm處置5mmTrocar,并于右鎖骨中線肋緣下2~3cm處置5mmTrocar。將膽囊低懸空固定于胸壁上或腹壁上,將用4-0的可吸收縫線送入腹腔,在膽囊底縫合一針。在膽囊底部無(wú)血管的區(qū)域用鉤狀電極造口,膽囊切開(kāi)后應(yīng)先吸盡腔內(nèi)膽汁避免膽汁流入腹腔,將18F的鞘管從右側(cè)肋緣trocar穿刺處置入,經(jīng)膽囊壁切口穿過(guò)并置入膽囊腔內(nèi),然后在膽囊腔內(nèi)置入膽道鏡經(jīng)鞘管,并探查膽囊腔內(nèi)和及膽囊壁的情況;首先取凈膽囊腔內(nèi)結(jié)石。對(duì)直徑較大的結(jié)石,先用液電碎成小塊后,再用網(wǎng)籃取出;對(duì)直徑較小的結(jié)石,先用鞘管套住,再用生理鹽水沖出。觀察膽囊壁粘膜情況,若膽囊壁因受損出血,可稀釋去甲腎上腺素來(lái)沖洗膽囊腔;檢查膽囊腔內(nèi)有無(wú)出血及血塊、囊壁結(jié)石、腔內(nèi)結(jié)石,確認(rèn)無(wú)誤后,當(dāng)膽囊管口膽汁流出,即可將膽道鏡退出。使用4-0可吸收縫線對(duì)膽囊切口進(jìn)行連續(xù)縫合。移除膽囊懸吊線,從膽囊體輕輕擠壓膽囊,若膽囊底創(chuàng)口無(wú)液體漏出,便可撤除各個(gè)Trocar,并關(guān)閉腹壁創(chuàng)口,必要時(shí)可在膽囊底切口周?chē)胖秘?fù)壓引流。術(shù)畢,常規(guī)處理腹壁傷口,觀察傷口及患者體征,必要時(shí)行輸液、抗感染處理。

    2 結(jié)果

    該組15例患者均經(jīng)腹腔鏡下成功進(jìn)行保膽取石手術(shù),手術(shù)時(shí)間為25~50min,15例患者膽囊均取凈結(jié)石。該組病人均術(shù)后良好,術(shù)后4~8h可下床活動(dòng),術(shù)后當(dāng)天就可進(jìn)流質(zhì)食物。經(jīng)積極恰當(dāng)?shù)妮斠骸⒖寡字委?,并無(wú)膽漏、腹腔感染、出血感染等癥狀及并發(fā)癥出現(xiàn),所有膽囊壁結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)良好,均于術(shù)后4~5天出院。該組15例患者膽囊壁結(jié)石直徑范圍約為1~6.5mm,結(jié)石顏色呈暗黑色,結(jié)石形狀呈不規(guī)則橢圓狀,散在分布2~6處不等,統(tǒng)計(jì)共47處,膽囊頸處結(jié)石占總數(shù)49%,膽囊體部結(jié)石占總數(shù)25%。術(shù)后1周B超復(fù)查,15例膽囊功能均良好,臨床效果滿意。

    3 討論

    膽囊是人體內(nèi)重要的器官,具有非常復(fù)雜和重要的功能,也是無(wú)可替代的消化和免疫器官。眾所周知,膽囊具有濃縮膽汁、收縮膽囊及調(diào)節(jié)膽管壓力等功能。近年來(lái),很多學(xué)者認(rèn)為膽囊還具有復(fù)雜的免疫功能。多年來(lái),膽囊結(jié)石患者都采用膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)治療,而今現(xiàn)在越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到膽囊對(duì)人體的必要性,膽囊一旦切除,膽道內(nèi)膽汁的逆流將會(huì)增多,容易導(dǎo)致膽道感染;若胃內(nèi)有膽汁逆流進(jìn)入,對(duì)胃壁黏膜有很大損傷,胃壁粘膜損傷容易引起胃炎、胃潰瘍的發(fā)生,也會(huì)引起膽汁反流性胃炎,嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)劍突下灼燒樣疼痛。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟,手術(shù)熟練程度的不斷提升,以及溫床學(xué)說(shuō)的破滅,人們已廣泛接受和認(rèn)同經(jīng)腹腔鏡下施行保膽取石術(shù)。

    經(jīng)腹腔鏡施行保膽取石術(shù)的注意事項(xiàng):①施行保膽取石術(shù)要具備以下條件,為非急性膽囊炎癥,切膽囊收縮功能良好,膽囊大小形態(tài)正常,切膽囊壁厚不超過(guò)0.3cm;膽囊管內(nèi)沒(méi)有結(jié)石嵌頓阻塞;患者了解保膽取石手術(shù)并自愿行該手術(shù)等條件;②膽囊急性炎癥、膽囊萎縮、膽囊結(jié)石過(guò)多、膽囊分隔、膽囊管嵌頓等情形不得施行該手術(shù)。了解膽囊結(jié)石的大小和形態(tài),術(shù)前B超顯示結(jié)石泥沙樣和多發(fā)性小結(jié)石不列為手術(shù)范圍。要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證,側(cè)重保留有功能的膽囊是手術(shù)的關(guān)鍵。

    經(jīng)腹腔鏡施行保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì):①安全、傷害小。手術(shù)切口小,平均切口約為3cm長(zhǎng),最小者可達(dá)2cm,且基本不需要做縫合,不需拆線,術(shù)后3個(gè)月,腹壁表面瘢痕幾乎不顯,具有極強(qiáng)的美容效果;而傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的切口長(zhǎng)度為約15~20cm,術(shù)后需拆線治療,并留有較大瘢痕,美觀效果差,且該手術(shù)不易損傷內(nèi)臟,腹腔鏡手術(shù)中,由于腹腔注入CO2建立人工氣腹,使腹腔空間增大,臟器距離拉大,并且電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官,細(xì)小的血管也都能清楚顯示,更加方便和有利于醫(yī)生細(xì)致的手術(shù),不會(huì)在手術(shù)同時(shí)傷及內(nèi)臟;②恢復(fù)快。經(jīng)腹腔鏡施行的保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小,傷口易愈合,一般在術(shù)后4~8h后便可下床走動(dòng),最快1.5h即可下床,術(shù)后當(dāng)天就可進(jìn)流質(zhì)食物。若恢復(fù)良好,術(shù)后3~4天即可出院;③取石干凈且徹底。經(jīng)腹腔鏡的保膽取石手術(shù)將手術(shù)視野擴(kuò)大,與傳統(tǒng)取石術(shù)相比,我們更能夠徹底清除結(jié)石,并防止復(fù)發(fā)。

    綜上所述,腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石,患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,且術(shù)后并發(fā)癥少。中國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士曾說(shuō),微創(chuàng)保膽技術(shù)是中國(guó)的大事,是二十一世紀(jì)的大事。微創(chuàng)技術(shù)不僅僅體現(xiàn)于手術(shù)創(chuàng)口小,利于恢復(fù),更重要的是能成功保留功能正常的膽囊,避免膽囊切除后造成的一系列疾病。取石是手段,保膽是目的,經(jīng)腹腔鏡施行保膽取石術(shù)得到病患的熱烈推崇和歡迎。

    [1]喬鐵,張寶善.硬性膽道鏡保膽取石(息肉)80例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(12):1302-1304.

    [2]孔昭如,蟻國(guó)錚.膽囊壁結(jié)石283例臨床病理觀察[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,1997,13(1):41-43.

    [3]張陽(yáng)德,喬鐵,馮禹陽(yáng),等.內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑——論內(nèi)鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):449-453.

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